郁丁娜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310009

腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展

郁丁娜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310009

綜述了近年來重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及健康教育，以利于更好的做好重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊咧委煱踩行В岣呋颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。

腸內(nèi)營養(yǎng)，重癥急性胰腺炎，護(hù)理，進(jìn)展

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是胰腺消化酶被激活后，導(dǎo)致胰腺自身消化引起的急性化學(xué)性炎癥。SAP發(fā)病急，病情兇險，病死率可達(dá)20%～40%[1]，其中，80%由腸道菌群易位所致感染引起[2]。實施腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可保護(hù)SAP病人腸道黏膜屏障功能，減少腸道菌群易位[3-5]，對SAP轉(zhuǎn)歸有著重要意義。隨著EN在SAP中的廣泛使用，SAP病人應(yīng)用EN治療時如何進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理配合已成為治療有效的保障，現(xiàn)就SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 心理護(hù)理

1.1 做好疾病及治療解釋，增加患者治療依從性 腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)口服或鼻飼來提供營養(yǎng)基底物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的一種方法。SAP患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)儲備消耗迅速，需要外界提供營養(yǎng)支持，而較于全腸外營養(yǎng)(Total parenteral nutrition ，TPN)，經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)是更符合生理的營養(yǎng)支持方式[6]，通過EN為患者提供營養(yǎng)底物，有利于維持機(jī)體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，對于疾病惡化病理過程具有積極的阻斷作用，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。護(hù)士可對患者進(jìn)行相關(guān)知識講解和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者放松情緒，可請患者家屬協(xié)助，給予情感支持，以改善其負(fù)性情緒，配合下一步的EN治療。

1.2 說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的好處及重要性，增強患者治療的積極性 腸內(nèi)營養(yǎng)可增加腸道血液灌注和供氧，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整，促進(jìn)腸道吸收，改善腸道運動，保持腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)完整，減少腸道細(xì)菌和毒素異位、代謝調(diào)理等，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用簡單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)，相關(guān)研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)能顯著降低SAP患者的住院時間[7]。護(hù)士經(jīng)常和病人交流，講述EN治療對疾病康復(fù)的積極意義，鼓勵患者以積極的心態(tài)配合治療。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)口服或鼻飼來提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的一種方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理要求護(hù)理人員首先學(xué)習(xí)臨床營養(yǎng)學(xué)的基本理論和學(xué)習(xí)指南，充分掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的特性和護(hù)理要點，使腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮最大的營養(yǎng)支持作用。

2.1 EN應(yīng)用要點

2.1.1 EN的部位選擇 目前普遍認(rèn)為EN輸入體內(nèi)的部位越遠(yuǎn)離胰腺，對胰腺外分泌的刺激就越小，實驗證實從十二指腸遠(yuǎn)端注入營養(yǎng)液對胰腺外分泌無明顯影響[8]，距Treitz韌帶20-30 cm遠(yuǎn)的空腸處注入營養(yǎng)液對胰腺外分泌幾乎無影響[9]，相對更安全，空腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為是SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的最佳選擇。

2.1.2 體位選擇 抬高床頭30～45o，病情允許時可采用半臥位。輸注完畢后維持體位1h，密切觀察胃殘留量，預(yù)防胃潴留，應(yīng)暫停灌注2～8h[10]。

2.1.3 方法 SAP患者EN治療主要采用24h連續(xù)性輸注。常使用的方法為輸液泵勻速輸注，為避免高滲營養(yǎng)液所致不良反應(yīng)，開始時以20～30ml/h的速度進(jìn)行，患者耐受后，逐漸加量至100～120ml/h，輸注4～5h后暫停1～2h，腸道可以適當(dāng)休息[11]。臨床觀察顯示，應(yīng)用輸液泵經(jīng)空腸管24h連續(xù)輸注能增加患者的耐受性，最大限度減少對胰腺刺激，避免出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐，還能促進(jìn)腸蠕動[12]。

2.1.4 制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)液宜選用低脂無需消化可吸收的要素營養(yǎng)，要素營養(yǎng)對胰腺外分泌的刺激很小，可保證胰腺處于休息狀態(tài)，如能全力。長期(>3周)使用成分制劑者，應(yīng)考慮補充膳食纖維[13]。

2.2 EN護(hù)理要點

2.2.1 管道護(hù)理 妥善固定鼻空腸營養(yǎng)管，明確標(biāo)記置管長度，各班嚴(yán)格檢查交接，注意觀察導(dǎo)管的標(biāo)記變化，防止導(dǎo)管在翻身或外力的作用下牽拉滑脫移動、盤繞扭曲，以保持營養(yǎng)管的通暢。輸注前必須確定鼻空腸管的位置，方可輸注EN。

2.2.2 EN輸注護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輸注前后均須沖洗管道，可選用5%碳酸氫鈉溶液[14]沖管。持續(xù)輸注24h，輸注期間6～8h以生理鹽水或溫開水30～40ml沖洗管道1 次，以防止管道堵塞[15]。如遇管道堵塞時，可用5ml空針沖洗。

2.2.3 腸內(nèi)用藥護(hù)理 在使用液體或懸浮劑時應(yīng)注意液體或懸浮劑多是高滲和低pH值的黏稠糖漿制劑，可引起滲透性腹瀉和導(dǎo)管堵塞，用3倍于藥物容積的液體稀釋可能有幫助[16]。其次，指南[17]帷薦同時使用多種藥物時，每種藥物最好分開使用，并用15 ml水沖管間隔。感染控制相關(guān)研究[18]也推薦，注射器和藥物的研磨器每次用后清洗、干燥，使用免疫抑制劑的患者應(yīng)每次使用消毒過的注射器。

2.2.4 生活護(hù)理 每日為患者做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止感染發(fā)生。

3 并發(fā)癥的預(yù)防

EN如應(yīng)用得當(dāng)，遠(yuǎn)比TPN安全，但是亦可發(fā)生某些并發(fā)癥，其常見并發(fā)癥可分為3類：(1)機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管放置不當(dāng)、脫出、周圍感染、誤吸和吸入性肺炎等；(2)胃腸道并發(fā)癥：如輸注速度過快，乳糖不耐受引起的惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，其中腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥；(3)代謝性并發(fā)癥：EN代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)比TPN低，如水、電解質(zhì)、微量元素的異常，酸堿平衡紊亂、非酮性高血糖以及EN配方中長期不含脂肪導(dǎo)致的必需脂肪酸缺乏等。

3.1 胃腸道并發(fā)癥 包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等。其中腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)59.3%[19]，常因過大劑量和高濃度EN輸入，超過患者腸道功能承受壓力和EN不耐受引起。EN不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)，高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過小腸吸收能力時就會引起腹瀉。臨床上常把注射用氯化鉀加入腸內(nèi)營養(yǎng)液中或經(jīng)喂養(yǎng)管推注枸櫞酸鉀從而導(dǎo)致腹瀉[20]。護(hù)士在EN過程中應(yīng)注意輸注的量、速度及濃度，防止過大、過快輸注，使用高滲藥物時應(yīng)稀釋后注入。

3.2 代謝并發(fā)癥 包括水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂，常見脫水及高血糖。高血糖治療不當(dāng)會加重病人的代謝障礙，影響預(yù)后[21]，停止要素使用時易發(fā)生低血糖，因此在缺乏可靠的監(jiān)測條件，將患者的血糖控制在8～10mmol/L[22]左右更為安全。另膳食纖維可有效控制血糖上升幅度及改善葡萄糖耐量[23]。

4 健康宣教

SAP患者因治療需要長期禁食，機(jī)體所需營養(yǎng)依賴于EN，為保證治療的順利有效實施，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)不良對機(jī)體及疾病預(yù)后的危害，解釋腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入，取得患者配合。向患者解釋并發(fā)癥發(fā)生原因，做到有效預(yù)防，應(yīng)詳細(xì)向家屬介紹護(hù)理要點。

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It reviewed the nursing progress on the application of eternal nutrition(EN) of patients with severe acute pancreatitis(SAP) in recent years is reviewed, which includes psychological care, enteral nutrition(EN) care, prevention of complications and health education. It will be conducive to a better enteral nutrition care on patients with severe acute pancreatitis, prevent complications, and ensure the safety and effectiveness of the treatment. At the same time, the quality of nursing is improved.

enteral nutrition；severe acute pancreatitis；nursing；progress

R473.5

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1009-6019(2014)08-0192-02