劉福東

遷安市建昌營中心衛(wèi)生院 普外科 河北 遷安 064400

乳腺癌保乳手術切除范圍的臨床研究

劉福東

遷安市建昌營中心衛(wèi)生院 普外科 河北 遷安 064400

目的：探討乳腺癌保乳手術的切除范圍。方法2008年1月～2010年6月我院132例I、II期乳腺癌患者進行保乳手術，全部采用腫瘤擴大切除術，安全切緣≥1 cm，術后放療和全身輔助治療。術后定期隨訪患者恢復情況。結果132例患者均獲36個月以上隨訪?；颊?1年生存率為100%，3年生存率為 99.2%。乳房美容優(yōu)良率達93.2%。2例局部復發(fā)。1例遠轉移死亡。結論乳腺癌保乳手術安全切緣≥1 cm，并且冰凍切片確認陰性，術后進行必要治療，能夠保證良好的療效和滿意的乳房美容效果。

乳腺癌；保乳手術；切除范圍

乳腺癌是危及世界婦女健康的第一位惡性腫瘤。世界每年有12 0萬婦女患病，5 0萬患者死于該病[1]。并且近年來其發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。乳腺癌的主要治療方法是進行外科手術。保乳手術是其中一種重要的術式。保乳手術主要內(nèi)容包括腫瘤切除和腋淋巴結清掃。手術中腫瘤組織能否切除干凈，是影響預后的重要因素。擴大手術的切除范圍能夠減少術后復發(fā)率，但往往影響乳房的美容效果，從而影響患者的心理，降低生活質(zhì)量，不能完全達到保乳手術的目的。明確手術切緣跟腫瘤邊緣的最小安全距離，是發(fā)揮保乳手術優(yōu)勢的關鍵。本研究通過分析132例I、II期乳腺癌患者保乳手術的情況，探討保乳手術的合適切除范圍。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象是132例乳腺癌患者。年齡23～58歲，平均(38.8±5.2) 歲。術前檢查確認腫塊為單發(fā)，62例位于右側，70例位于左側。腫瘤直徑 0. 8～2.9 cm，平均 2. 1cm；腫瘤邊緣與乳暈距離超過2 cm。乳頭無溢液。淋巴結無明顯腫大。乳房無廣泛鈣化病灶。臨床分期I期94例，II期38例。

1.2 手術方法

全部患者采用局部腫瘤組織切除加上腋窩淋巴結清掃手術。先在皮膚上標記出腫瘤的邊界，然后采用弧形切口切開皮膚，切入深度達到0.5 cm時開始向兩側分離皮下組織，分離范圍達到腫瘤邊界1cm處。向下垂直切開皮下組織和腺體，切入范圍到達胸大肌膜。接著將腫瘤和腫瘤邊界以外1cm范圍內(nèi)的乳腺組織和基底的胸大肌膜全部切除。檢查切除的組織標本，仔細標記各個邊緣。在標本的基底、淺表、內(nèi)、外、上、下六點位置取樣制作冰凍切片送檢。如發(fā)現(xiàn)切緣陽性，則擴大切除范圍 ，再次顯示陽性，更改術式為改良根治手術。進行腋窩淋巴結的清掃時先進入胸大肌外緣，明確解剖標志，接著明確腋靜脈位置，開始進行腋窩淋巴結的清掃。清掃范圍包括從背闊肌前緣到胸小肌內(nèi)緣的所有Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結。

手術全過程仔細避免擠壓腫瘤及機體組織，防止切開腫瘤及癌細胞脫落，同時盡量減少出血量。切除腫瘤以后，用5-FU沖洗切除邊緣乳腺組織10min。再用蒸餾水熱巾濕熱敷術野5min。在瘤床放置6點標記，為放療進行準確定位。為保證乳房美容效果，不置入引流管，乳腺內(nèi)腔也不進行緊密縫合。改用可吸收線進行深部縫合，然后用更細的可吸收線進行精確的皮下縫合。

術后根據(jù)患者的個體差異進行不同的綜合治療方案。復發(fā)危險較高的患者采取輔助化療，再給予放療。復發(fā)危險較低的患者先進行全乳放療，并對雌激素受體陽性者進行內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標

記錄手術各項指標，包括手術時間、出血量、引流量、并發(fā)病、住院時間等。術后隨訪36個月以上，考察是否復發(fā)和轉移，統(tǒng)計1年生存率、3年生存率，以及美容優(yōu)良率。

乳房美容評定標準[2]：優(yōu)、良：雙乳對稱，外觀正常，無瘢痕所致變形；一般：雙乳對稱，外形基本正常，膚色較淺或發(fā)亮；差：雙乳不對稱，外觀變形，皮膚增厚粗糙。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所得到的數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，使用EXCEL軟件的計算功能進行計算。

2. 結果

全部患者手術過程順利，手術時間(9.3±1.8)min,術中出血量(129±32)ml,清掃淋巴結(14±4)個。術后傷口達I期愈合。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后住院時間6～12d，平均住院時間(9.3±1.8)d。

132例患者全部獲隨訪，隨訪率100%。隨訪37～62個月，平均42.5個月。局部復發(fā)2例(1.5%)，遠處轉移1例(0.8%)，患者1年存活率100%，3年存活131例，存活率達99.2%，乳房美容優(yōu)良率達到93.2%。

3. 討論

乳腺癌保乳手術的目的是根治病灶的同時，兼顧乳房外形的美容效果。因此，明確手術切緣跟腫瘤邊緣的最小安全距離，在保證完全切除腫瘤的情況下，最大限度地保留腫瘤周圍的乳腺組織，是發(fā)揮保乳手術優(yōu)勢的關鍵。當前研究對于手術切緣應距離腫瘤邊緣多大距離，并無統(tǒng)一結論。楊廣等采用切緣距腫瘤邊緣大于1cm，陳玉杰等采用切緣距腫瘤邊緣大于2cm、張琳等采用切緣距腫瘤邊緣大于3cm，結果這三種保乳手術的局部復發(fā)率、轉移率及生存率都與改良根治手術沒有顯著差異[2-4]。另外有研究者考察跟離腫瘤不同距離的乳腺組織中非典型增生和PCNA、c-cerbB-2、p53、ER/ PR等基因的差異，發(fā)現(xiàn)癌旁 1cm、2cm距離的乳腺組織中非典型增生和致癌基因的數(shù)量顯著高于距癌旁3cm處，而距離腫瘤1 cm 與 2 cm兩處則沒有顯著差異。因此建議以跟腫瘤2cm為安全切除范圍[5]。而中國抗癌協(xié)會則推薦切除癌旁1～2 cm的乳腺組織[6]。本研究中，我們采用安全切緣≥1 cm，術后進行放化療的治療方案，結果132例患者中隨訪36個月僅發(fā)生2例復發(fā)和1例遠處轉移，3年生存率達到99.2%，而乳房的優(yōu)良率達到93.2%。我們認為，保乳手術的切除范圍在距離腫瘤邊緣1cm處較為理想。既能有效防止復發(fā)，同時達到較好的美容效果。 結合本組手術情況，我們認為，乳腺癌手術采用較小的切除范圍又保證較低復發(fā)率的關鍵在于把握好以下三個因素：第一，明確適應癥。目前臨床上判斷能否采取保乳手術，主要依據(jù)包括：①)腫塊≤3cm。研究已證實腫瘤大小是影響復發(fā)的因素[7]。因此進行保乳手術應考慮腫塊大小，特別是腫瘤與乳房體積的比值，比值越小越適合采用保乳手術。②腫塊邊緣距離乳頭超過2cm。此類患者術后乳房才能保持較好外形。③排除多中心病灶及出現(xiàn)多處鈣化點的患者。本組病例均是符合上述所列條件，適合于進行保乳手術，因此手術的成功率也較高。第二，確保切緣陰性。原發(fā)灶切除后切緣檢驗呈陰性是保乳手術必須確保達到的基本要求。目的是完全切除可見的腫瘤組織。我們在進行手術中，全部患者切除腫瘤后均取標本6點組織冰凍切片送檢，得出切緣干凈的診斷時才結束手術。其中2例在局部發(fā)現(xiàn)陽性，則局部外展切緣，擴大至2cm處，最后檢驗確定切緣干凈。通過術中病理檢查確保切緣周圍無腫瘤浸潤，有效地避免復發(fā)和第二次手術。第三，重視術后治療。臨床上即使保證切緣陰性，仍有一部分患者術后局部復發(fā)，提示即使切緣沒有鏡下可見的癌細胞，仍可能存在基因水平潛在癌變的細胞。術后輔助療法是預測復發(fā)的重要因素[8]。較大劑量的輔助放療，有利于減少腫瘤復發(fā)率。本研究中所有患者術后均根據(jù)其個體差異采取不同的綜合治療方案，這也是確保治療成功的關鍵。因此，選擇保乳手術的主要依據(jù)是患者術后能否適應放療。對于術后不能使用放療的患者均列為手術禁忌。

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[3]陳玉杰,鄭敏.早期乳腺癌保乳手術臨床分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(6):45-46

[4]莊鑫,趙維瑜.乳腺癌患者心理健康狀況以及社會支持對其康復的影響[J].四川醫(yī)學,2013,34(3):472-474.

[5]賈宗良,林子晶,車向明,等.乳腺癌癌旁組織中PCNA、c-erbB-2、p53、ER、PR基因的表達[J].西安交通大學學報(醫(yī)學版),2010,31(2):212-216

[6]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2011版)[J], 中國癌癥雜志, 2011,21(5):367-417

[7]O'Donnell ME, Salem A, Badger SA, et al. Completion mastectomy after breast conserving surgery[J]. Breast, 2008,17(2):199-204

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1009-6019(2014)08-0106-02