岳立群,宋愛國(guó)，朱國(guó)強(qiáng)

對(duì)于Fraser Ⅰ型(股骨、脛骨均為骨干骨折)的浮膝損傷，股骨骨折使用髓內(nèi)固定需要牽引床，股骨固定后需重新擺體位、重新消毒、鋪單，再行脛骨手術(shù)，增加流程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。2004年8月～2012年10月我們應(yīng)用經(jīng)膝單一切口，股骨逆行髁上釘、脛骨順行髓內(nèi)釘治療13例Fraser Ⅰ型浮膝損傷,其中失訪2例，現(xiàn)將11例治療效果報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組11例，男性9例，女性2例； 年齡24～59歲，平均34歲。致傷原因： 道路交通傷10例，高處墜落傷1例。均為Fraser Ⅰ型浮膝損傷； 開放骨折5例(股骨2例，脛骨3例)。合并腦損傷2例，胸部損傷6例，腹部損傷2例，合并髖臼骨折2例，骨盆骨折2例，合并其他部位骨折6例。

2治療根據(jù)損害控制原則急診處理合并損傷(顱腦、眶顴、胸腹、泌尿系)、骨折初期治療(開放骨折行清創(chuàng)外固定架或牽引治療、閉合骨折牽引或石膏固定)，進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步穩(wěn)定，平穩(wěn)后骨折終極治療： 短期內(nèi)拆除牽引或外固定架直接更換髓內(nèi)釘。股骨骨折行逆行髓內(nèi)釘、脛骨順行髓內(nèi)釘固定。全麻或硬膜外麻醉，患肢上止血帶，于髕下正中行縱向4.0cm切口，縱向分離髕韌帶，屈膝40°沿髕骨后方以血管鉗潛行分離，保護(hù)膝關(guān)節(jié)滑膜，于股骨髁間分離滑膜，于股骨髁間中點(diǎn)后交叉韌帶前5mm置入導(dǎo)針，依透視調(diào)整導(dǎo)針位置至最佳，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓內(nèi)釘入點(diǎn)，以小拉勾保護(hù)髕骨軟骨，常規(guī)操作置入股骨髓內(nèi)釘。屈膝90°，于髕韌帶下方滑膜外、脛骨髓內(nèi)釘入點(diǎn)處少量剝離滑膜與脛骨平臺(tái)附著，常規(guī)操作置入脛骨髓內(nèi)釘。固定后認(rèn)真清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨削，徹底沖洗，不置放引流。術(shù)后3～5d行CPM功能訓(xùn)練。初期治療至終極治療時(shí)間間隔4～22d。

3結(jié)果1例Ⅱ期行股骨延遲愈合髂骨植骨術(shù)促進(jìn)骨折愈合，隨訪6～49個(gè)月，平均15個(gè)月，骨折均愈合。依據(jù)Kalstr?m和Olerud評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)3例，良3例，一般4例(均為開放骨折，3例合并韌帶損傷)，差1例(開放骨折合并坐骨神經(jīng)損傷并發(fā)異位骨化)。

討 論

髓內(nèi)釘是符合生物力學(xué)要求、軸心固定的微創(chuàng)技術(shù)，成為Fraser Ⅰ型的浮膝損傷治療首選。對(duì)于此型的浮膝損傷，應(yīng)用經(jīng)膝單一切口髓內(nèi)固定有明顯的優(yōu)越性： 一個(gè)體位、一次鋪單同時(shí)解決股骨、脛骨穩(wěn)定性重建，減少流程，縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，切口小，術(shù)中出血量少，幾乎不用輸血，術(shù)后下地時(shí)間早，早期功能訓(xùn)練，切口愈合好等。粉碎骨折選擇交鎖髓內(nèi)釘； 對(duì)于不嚴(yán)重粉碎骨折、固定后斷端有接觸、不至于發(fā)生短縮者選擇膨脹髓內(nèi)釘。膨脹式髓內(nèi)釘為以色列迪索泰公司產(chǎn)品，為特種鋼質(zhì)材料制成。釘體外有4根輻條，膨脹后按髓腔形態(tài)分布，非點(diǎn)狀固定，增加把持性，減少局部應(yīng)力，杜絕遠(yuǎn)端鎖釘部及其遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥，膨脹后4根輻條的方形形狀具抗旋轉(zhuǎn)作用。對(duì)于簡(jiǎn)單的橫折或小短斜型骨折，IM型膨脹釘不帶近端鎖釘，操作更加簡(jiǎn)便、損傷更小、恢復(fù)更快。

經(jīng)膝單一切口治療浮膝損傷重點(diǎn)為雖經(jīng)膝切口，但未進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜腔，即經(jīng)滑膜外手術(shù)。保護(hù)好滑膜，擴(kuò)髓產(chǎn)生骨削不至于散落關(guān)節(jié)腔、易于清理，減少異位骨化概率，保護(hù)好滑膜，有利于保護(hù)軟骨，減少關(guān)節(jié)黏連及骨關(guān)節(jié)炎概率。

浮膝損傷常常合并韌帶損傷，早期診斷很困難，易致關(guān)節(jié)僵直，活動(dòng)受限。支具保護(hù)下早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，如發(fā)現(xiàn)患者不配合無(wú)法很好完成康復(fù)目標(biāo)，早期行全麻下推拿松解，術(shù)后繼續(xù)CPM治療。

本組病例效果較國(guó)外文獻(xiàn)有差距[1-2]，究其原因首先本組病例合并傷多，合并髖臼、骨盆、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等。如1例合并坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重異位骨化，過分強(qiáng)調(diào)口服藥物，早期未行放射治療，如行放療可能改善療效； 其次因條件所限，本組病例骨折固定后沒有同時(shí)行韌帶重建手術(shù)，隨訪時(shí)患者多已耐受，未行Ⅱ期韌帶重建，亦影響治療效果。早期病例隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬未能早期行全麻下手法松解亦影響最終治療效果。

Fraser Ⅰ型浮膝損傷經(jīng)單一切口應(yīng)用髓內(nèi)釘固定結(jié)合CPM早期功能訓(xùn)練，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效滿意。手術(shù)術(shù)中注意滑膜外操作，術(shù)后認(rèn)真清理關(guān)節(jié)，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，效果不佳早期全麻下手法推拿，口服氨糖美辛預(yù)防異位骨化，發(fā)現(xiàn)異位骨化必要時(shí)早期放療，從而改善療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ostrum RF.Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous approach[J].Clin Orthop,2000,(375):43-50.

[2] Hegazy AM.Surgical management of ipsilateral fracture of the femur and tibia in adults (the floating knee): postoperative clinical,radiological,and functional outcomes[J].Clin Orthop Surg,2011,3(2):133-139.