周 濤，陳翠蘭※，朱曉青，張 敏，王 進，張國群

(武漢市第三醫(yī)院 1超聲影像科， 2婦產(chǎn)科，武漢 430060)

下肢深靜脈血栓(lowe extremity deep vein thrombosis，LEDVT)是婦科盆腔手術(shù)容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。其發(fā)病原因主要為術(shù)中組織血管損傷，術(shù)后血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及內(nèi)膜損傷[1]。以往常通過指導(dǎo)患者術(shù)后自行活動四肢，病情允許情況下盡早下床活動等來預(yù)防，但效果并不理想。本研究通過術(shù)后使用經(jīng)絡(luò)彈力襪來預(yù)防，采用高頻彩色多普勒超聲手術(shù)前后評價和分析其效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010年4月至2012年11月因婦科疾病在武漢市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科行盆腔手術(shù)的患者210例，年齡30～65(46.8±10.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①因婦科疾病擬行盆腔手術(shù)的患者；②患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、腦、心肺和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；②術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)已存在LEDVT或既往有靜脈血栓病史；③術(shù)前查血黏度異常；④下肢合并有動脈栓塞、急性淋巴管炎、損傷性水腫、肌纖維組織炎等非血栓形成性疾??；⑤精神病患者。根據(jù)不同的處理措施將患者分為三組，每組70例：常規(guī)對照組，年齡30～62(45.9±10.7)歲；普通彈力襪組，年齡34～65(45.2±10.0)歲；經(jīng)絡(luò)彈力襪組，年齡35～64(46.0±11.2)歲。三組患者的年齡分布無統(tǒng)計學(xué)意義，具有均衡性。

1.2方法

1.2.1治療方法 常規(guī)對照組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。普通彈力襪組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。術(shù)后回病房立即穿著普通彈力襪24 h。經(jīng)絡(luò)彈力襪組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。術(shù)后回病房立即穿著經(jīng)絡(luò)彈力襪24 h。

1.2.1.1普通彈力襪 普通彈力襪采用北京康達人和科技有限公司舒爾美牌醫(yī)用彈力襪。根據(jù)患者的腿部粗細選擇合適的大小。

1.2.1.2經(jīng)絡(luò)彈力襪的制作 自制經(jīng)絡(luò)彈力襪彈力構(gòu)造使用符合人體動力學(xué)的壓力模式，即踝部18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、小腿14 mm Hg、膝蓋8 mm Hg、大腿10 mm Hg、大腿根部8 mm Hg的壓力梯度[2]。經(jīng)絡(luò)彈力襪長度起自踝關(guān)節(jié)處止于膝關(guān)節(jié)上6 cm，周徑根據(jù)患者腿部測量數(shù)據(jù)制作，選用進口的日本棉紗和硅膠彈力絲混合紡織的而成的醫(yī)用彈力面料縫制。經(jīng)絡(luò)彈力襪縱向按人體足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的體表位置布有三條寬1 cm經(jīng)絡(luò)線，在每條經(jīng)絡(luò)線上的血海(脾經(jīng))、三陰交(脾經(jīng))、足三里(胃經(jīng))、上巨虛(胃經(jīng))、下巨虛(胃經(jīng))、陽陵泉(膽經(jīng))等各穴位點上縫制開口向上，大小約1cm2的方形襪袋，袋內(nèi)放置中藥麝香、當(dāng)歸、延胡索等膏狀藥片。

1.2.1.3彈力襪的使用 使用彈力襪前，仔細詢問并檢查患者腿部有無感染及皮下組織急性炎癥。術(shù)后穿彈力襪持續(xù)24 h，24 h后改為每日夜間睡眠前脫下直至出院。經(jīng)絡(luò)彈力襪穿著前先在腿部標(biāo)記出各穴位的位置，穿上后讓含藥襪袋對應(yīng)相應(yīng)穴位。

1.2.2儀器及檢查方法 采用TOSHIBA SSA-790型超聲診斷儀(東芝醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司生產(chǎn))檢測。線陣探頭，探頭頻率為5～12 MHz。采取雙盲法，分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h由同一個超聲醫(yī)師檢查雙下肢深靜脈。下肢深靜脈內(nèi)徑及血流速度測量點的選取：股靜脈選取距大隱靜脈匯入股靜脈口的近心段1 cm處；腘靜脈選取小隱靜脈匯入腘靜脈口的近心段1 cm處；足背靜脈取內(nèi)外踝連線中點處；股淺靜脈選取股總靜脈測量點與腘靜脈測量點連線中點，股深靜脈選取點為股深匯入股總靜脈前約1 cm處；脛前靜脈及脛后靜脈選取小腿中點。被檢查者取平靜狀態(tài)仰臥位，下肢略外旋，大腿輕度外展并膝關(guān)節(jié)略彎曲，使下肢呈放松狀態(tài)。將探頭輕放于檢查部位，按順序檢查股總、股淺、股深靜脈、脛前靜脈及足背靜脈，再取俯臥位，檢查腘靜脈及脛后靜脈。所有血管均采用二維、彩色多普勒、能量多普勒及頻譜多普勒方法綜合掃查。

1.2.3彩色多普勒超聲監(jiān)測指標(biāo) 測量各靜脈內(nèi)徑，觀察靜脈管壁、內(nèi)膜、管腔內(nèi)部及血管周圍結(jié)構(gòu)以及彩色血流信號充盈情況及充盈缺損程度[3]。如發(fā)現(xiàn)血栓則詳細記錄其部位大小、形態(tài)特征及栓塞程度。將多普勒取樣容積置于血管腔中央，聲束與血流方向夾角≤60°。在患者平靜呼吸時取血流頻譜，連續(xù)觀察3個呼吸周期，測量該處最大血流速度。并取3次測量結(jié)果的平均值。

2 結(jié) 果

常規(guī)對照組7例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)1～2 d的下肢疼痛腫脹，其中1例出現(xiàn)持續(xù)3 d的下肢感覺遲鈍；普通彈力襪組術(shù)后5例出現(xiàn)持續(xù)1～2 d的下肢疼痛腫脹，其中1例出現(xiàn)持續(xù)2 d的下肢感覺遲鈍；經(jīng)絡(luò)彈力襪組術(shù)后1例出現(xiàn)持續(xù)2 d的下肢脹痛。各組均未發(fā)生肺栓塞。

2.1三組患者LEDVT發(fā)生率比較 常規(guī)對照組發(fā)生LEDVT 11例，發(fā)生率為15.71%；普通彈力襪組發(fā)生LEDVT 8例，發(fā)生率為11.43%；經(jīng)絡(luò)彈力襪組發(fā)生LEDVT 2例，發(fā)生率為2.86%。經(jīng)絡(luò)彈力襪組LEDVT發(fā)生率低于常規(guī)對照組和普通彈力襪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.667，2.692，P<0.05)。

2.2各組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈血流速度比較 常規(guī)對照組及普通彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈不同部位血流速度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1，表2)。

經(jīng)絡(luò)彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈不同部位血流速度比較，股總靜脈血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而股淺靜脈及腘靜脈血流速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.3三組患者手術(shù)后雙下肢靜脈血流速度比較 三組患者股總靜脈血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，三組患者常規(guī)對照組股淺靜脈左側(cè)、右側(cè)的血流速度均小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=6.802,5.403，P<0.01)，腘靜脈左側(cè)、右側(cè)的血流速均小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=5.485,5.921，P<0.01)；普通彈力襪組股靜脈左側(cè)血流速度小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=4.709，P<0.01)。

表3 經(jīng)絡(luò)彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈血流速度比較 (n=70，cm/s)

表4 三組患者術(shù)后雙下肢靜脈血流速度比較 (n=70，cm/s)

3 討 論

婦科盆腔手術(shù)中麻醉易導(dǎo)致周圍靜脈擴張，血流速度減慢。由于麻醉使下肢肌肉麻痹，失去收縮功能處于松弛狀態(tài)，術(shù)后又因臥床休息等原因，致使靜脈血流滯緩。手術(shù)創(chuàng)傷或靜脈內(nèi)注射各種藥物易使靜脈壁出現(xiàn)機械性或化學(xué)性損傷，激活外源性凝血因子，致使靜脈血栓形成。婦科盆腔手術(shù)使血小板黏聚能力增高，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化素以及纖維蛋白溶酶抑制素水平均增高，具有強烈抗凝作用的蛋白細胞減少從而使血流呈高凝狀態(tài)[4]。被公認為深靜脈血栓形成的三大因素,即靜脈血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認[5]。

下肢深靜脈血栓形成后，在血栓遠心段靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化。臨床癥狀多表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，行走時加劇。血栓形成后常并發(fā)血栓形成后綜合征，給患者身體和生活帶來不便。血栓形成后的溶栓治療又易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞，而肺栓塞具有高病死率、高致殘率、高漏診、率低治療率的特點，因此預(yù)防深靜脈血栓十分重要。

LEDVT發(fā)病隱匿，容易被忽視，血栓一旦形成，治療過程復(fù)雜且治療時間長。如果能采取有效的方法預(yù)防LEDVT形成，將可避免血栓形成后所產(chǎn)生的風(fēng)險與復(fù)雜的治療過程。近年來隨著學(xué)者對LEDVT研究的深入，臨床多采用的預(yù)防方法主要是低分子肝素藥物預(yù)防和間斷氣囊壓迫及階梯壓力式彈力襪預(yù)防，取得了一定效果[6-7]。

經(jīng)絡(luò)彈力襪預(yù)防LEDVT形成的原理：經(jīng)絡(luò)彈力襪是在普通階梯壓力式彈力襪的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說制作而成。通過階梯壓力使術(shù)后下肢深靜脈血流速度加快[8]。在雙下肢經(jīng)絡(luò)相應(yīng)穴位區(qū)域敷貼藥物，可疏通下肢經(jīng)絡(luò)，通血達氣，調(diào)整陰陽，藥片中的麝香、當(dāng)歸、延胡索等中藥成分，能起到調(diào)氣補血、行氣活血化瘀、益氣通陽、溫經(jīng)散寒的作用[9-10]。本研究結(jié)合婦科盆腔手術(shù)特點，依據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，在普通階梯壓力式彈力襪基礎(chǔ)上，提出運用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說來解決婦科盆腔術(shù)后下肢血液循環(huán)問題，從而達到比普通彈力襪更好的預(yù)防LEDVT形成的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展為LEDVT的診斷提供了多種途徑。如彩色多普勒超聲、阻抗體積描記、靜脈造影、放射性核素檢查及D-D二聚體濃度水平等[11]。彩色多普勒超聲因為其簡便、快捷、實時、可多次重復(fù)等特性，逐漸成為檢測下深靜脈的首選方法[12]。本研究中股總靜脈的內(nèi)徑及血流速度無論在三組間，還是在術(shù)前、術(shù)后對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是患者下床活動等因素致使普通彈力襪及經(jīng)絡(luò)彈力襪的上端對大腿根部的包裹性相對較差所致。本研究采用彩色多普勒超聲為評價經(jīng)絡(luò)彈力襪預(yù)防LEDVT效果提供了大量可靠、有效的信息。

通過應(yīng)用彩色多普勒超聲對經(jīng)絡(luò)彈力襪預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后LEDVT形成的效果分析，經(jīng)絡(luò)彈力襪無痛苦、安全有效，操作簡便、實用經(jīng)濟，是一種值得臨床推廣的有效預(yù)防LEDVT的新方法。經(jīng)絡(luò)彈力襪應(yīng)用對于其他方面手術(shù)后患者LEDVT預(yù)防應(yīng)用還有待于進一步研究。

[1] 穆春華,宋麗.婦產(chǎn)科手術(shù)后下肢深靜脈栓塞24例病因分析及臨床診治[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(19):131,133.

[2] 朱志俊,方素華,王敏珍,等.圍手術(shù)期干預(yù)對婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(9):669-672.

[3] 王娟,王蔚蔚,熊娟.彩色多普勒超聲診斷急性下肢深靜脈血栓形成的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(4):258-260.

[4] 袁紅梅,胡怡,張立.超聲對人工股骨頭置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(3):197-199.

[5] 尤奎成,侯平,何菊.下肢深靜脈血栓形成相關(guān)問題認識[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(3):393-395.

[6] 董春鋒,王蘇杭.低分子肝素在預(yù)防大隱靜脈曲張術(shù)后患肢深靜脈血栓形成中的作用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(16):2673-2674.

[7] 劉長城.應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].山東醫(yī)藥,2011,51(28):76-77.

[8] 趙萍,艾鴻飛,鐵愉.早期應(yīng)用彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[J].山西醫(yī)藥雜志：下半月,2011,40(5):526-527.

[9] 單瑋.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療概況[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,25(4):99-102.

[10] 馮立科.中醫(yī)藥防治下肢深靜脈栓塞的進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(18):2843-2844.

[11] 田立英,潘國棟,楊力.彩色多普勒超聲與血漿D-二聚體對比診斷下肢深靜脈血栓[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(4):287-288.

[12] 王艷華,王涌臻.探討彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(14):104-105.