鄧 娟

(簡陽市人民醫(yī)院放射科，四川 簡陽 641400)

肝臟局灶性病變主要包括原發(fā)性肝細胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤等，種類比較多，所以病種的鑒別診斷特別是良、惡性的鑒別對患者臨床治療方案的制訂具有重要意義。此類疾病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，特別是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，其成像技術(shù)多樣，對肝臟局灶性病變的定位和定性都有比較高的準確率[1]。為探討磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)聯(lián)合快速容積采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列動態(tài)增強掃描診斷肝臟局灶性病變的臨床價值，本研究對肝臟局灶性病變患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年2月至2013年9月簡陽市人民醫(yī)院放射科收治的56例肝臟局灶性病變患者的臨床資料，其中包括42例惡性病變和14例良性病變患者。惡性病變?yōu)樵l(fā)性肝細胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性肝細胞癌患者24例，男14例、女10例，年齡31～72 (51.3±5.7)歲，17例有乙型肝炎史，14例甲胎蛋白上升；肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者18例，男11例、女7例，年齡32～74(49.7±6.5)歲。良性病變?yōu)楦闻K海綿狀血管瘤(肝血管瘤)14例，男6例、女8例，年齡32～69(52.4±5.8)歲。所有患者均于檢查前簽署了患者知情同意書。

1.2掃描方法及參數(shù) 常規(guī)行MRI平掃、DWI及LAVA掃描，均采用飛利浦公司Intera Achieva 1.5T MRI儀進行檢測。首先進行MRI平掃，所有患者均采取仰臥位頭先進，掃描冠狀位和橫斷位T2加權(quán)像以及橫斷位T1加權(quán)像。掃描參數(shù)：重復(fù)時間(time of repeated,TR)7500 ms，回波時間(time of echo,TE)86 ms，視野1296 cm2(36 cm×36 cm)，放大率0.600，單次激發(fā)，矩陣256×224，間隔1.0 ms，層厚8.0 mm，屏氣掃描。DWI掃描應(yīng)用自旋回波序列，掃描參數(shù)：TR1581 ms，TE56 ms，放大倍率為0.712，單次激發(fā)，視野1225 cm2(35 cm×35 cm)，矩陣225×225，間隔1 mm，層厚8 mm，分別在彌散敏感系數(shù)(b值)為100 s/mm2、500 s/mm2及1000 s/mm2時進行掃描。LAVA動態(tài)增強掃描應(yīng)用三維 LAVA成像技術(shù)，掃描參數(shù)：TR2.5 ms，TE2.2 ms，無間隔，層厚4 mm，矩陣256×100。在4 s內(nèi)快速推入15 mL釓-二亞乙基三胺五乙酸造影劑，15～16 s為動脈期，45～50 s為靜脈期，170～180 s為平衡期。每個病灶隨機選取3個區(qū)域掃描，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)為三者平均值，計算公式為：ADC=(In[S低/S高])/(b高-b低)，式中，S低與S高分別指低b值與高b值成像所測得的信號值，In為自然對數(shù)。動態(tài)增強掃描完畢后，通過自動分析軟件得出信號增強率(signal enhancement ratio，SER)、最大下降斜率(maximum slope of decrease，MSD)、正性增強積分(positive enhancement integral，PEI)、最大上升斜率(maximum slope of increase，MSI)和峰值(peak value，PV)。

1.3評價標準 疾病類型判定標準：原發(fā)性肝細胞癌，動脈期MRI動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)異常狀態(tài)，靜脈期時異常程度降低，平衡期則呈現(xiàn)為較低信號；肝臟轉(zhuǎn)移癌，轉(zhuǎn)移瘤MRI動態(tài)增強掃描時呈環(huán)形強化；肝血管瘤，MRI動態(tài)增強掃描時強化方式為漸進狀態(tài)[2]。局灶性病變時間-信號強度曲線類型判定標準：Ⅰ型曲線表現(xiàn)為先迅速上升，而后快速下降；Ⅱ型曲線表現(xiàn)為先快速上升，而后緩慢降低；Ⅲ型曲線則表現(xiàn)為緩慢型，上升和下降速度均較低[2]。

2 結(jié) 果

2.1肝臟不同局灶性病變的ADC比較 原發(fā)性肝細胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤的ADC平均值經(jīng)方差分析顯示，三者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=93.141，P<0.05)，肝血管瘤ADC均值較高，與肝臟轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性肝細胞癌比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.135、3.052，P均<0.05)，原發(fā)性肝癌與肝臟轉(zhuǎn)移瘤的ADC平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.955，P>0.05)(表1)。

2.2肝臟不同局灶性病變的SER、MSI、PV、MSD及PEI比較 原發(fā)性肝細胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤三者的SER、MSI、PV、MSD及PEI比較，僅SER之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MSI、PV、MSD及PEI之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 肝臟不同局灶性病變的ADC比較 (10-3 mm2/s)

表2 肝臟不同局灶性病變的SER、MSI、PV、MSD及PEI比較

2.3肝臟不同局灶性病變的LAVA動態(tài)增強掃描曲線類型比較 原發(fā)性肝細胞癌多分布于Ⅰ型曲線，而肝臟轉(zhuǎn)移瘤多分布于Ⅱ型曲線，肝血管瘤則多分布于Ⅲ型曲線，三者曲線類型分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 肝臟不同局灶性病變的LAVA動態(tài)增強掃描曲線類型比較 [例(%)]

2.4聯(lián)合診斷與單項診斷符合率比較 DWI聯(lián)合LAVA動態(tài)增強掃描對原發(fā)性肝細胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤三者的符合率均高于單項檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 聯(lián)合診斷與單項診斷符合率比較 [例(%)]

3 討 論

DWI是MRI技術(shù)的一種，它是通過探測機體各組織細胞間水分子分布情況來檢測組織是否處于病理狀態(tài)。當正常機體組織發(fā)生病理性變化時，病變處水分子擴散速度也隨之改變，在圖像上的表現(xiàn)與正常組織不一致[3]。另外，不同的局灶性病變的表現(xiàn)也不同，具體體現(xiàn)在DWI的ADC。梁碧玲等[4]認為，ADC從高到低依次為肝血管瘤、原發(fā)性肝細胞癌、肝膿腫、膽管細胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌，但是它們之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究指出，肝血管瘤的ADC高于原發(fā)性肝細胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤的ADC遠高于原發(fā)性肝癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.135、3.052，P<0.05)，與文獻[5]報道較為一致。黃志成等[6]研究指出，肝血管瘤的血管腔隙較大，其間充滿血液，由于纖維間隔和瘢痕的阻滯，布朗運動受限，所以ADC稍低于自由水但仍處于較高數(shù)值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，肝臟轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)性肝細胞癌的ADC均較低，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.955，P>0.05)，可能是因瘤內(nèi)自由水分布較少所致。有研究指出，b值的選用對成像質(zhì)量有很大的影響，特別是當b值>1000 s/mm2時，肝臟成像信號會急劇衰減[7]。本研究分別在b=100 s/mm2、b=500 s/mm2以及b=1000 s/mm2時進行掃描，盡量將b值的影響降到最低，提高結(jié)果的可信度。

LAVA動態(tài)增強掃描是利用三維擾相回波技術(shù)對病灶進行掃描，較普通增強掃描具有采集速度快、分辨率高、微小病灶檢出率高的特點，特別是時間-信號強化曲線，能夠直觀地表現(xiàn)肝臟局灶性病變強化模式[8]。有研究指出，原發(fā)性肝細胞癌病灶進展過程中，門脈血供減弱，肝動脈血供逐漸成為供應(yīng)主力時，時間-信號強化曲線呈現(xiàn)“快進快出”，即Ⅰ型曲線[9]。本研究中的24例原發(fā)性肝細胞癌16例表現(xiàn)為Ⅰ型曲線；表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型曲線的原因可能是肝癌仍處于進展期，門脈血供仍較多，未完全處于動脈增強，或者是混合型肝細胞癌。肝轉(zhuǎn)移癌則因病灶大多缺乏血供，肝實質(zhì)強化的最高峰在門靜脈期就已出現(xiàn)，所以大多表現(xiàn)為Ⅱ型曲線[11]。而肝血管瘤多表現(xiàn)為Ⅲ型曲線，因其病灶在門脈期和動脈期表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強化，再向中心擴散，所以上升和下降都比較緩慢。比較三者曲線類型分布，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示LAVA動態(tài)增強掃描曲線對病灶類型具有重要鑒別價值。另外，本研究還比較了三者的動態(tài)增強參數(shù)，其中僅SER無統(tǒng)計學(xué)意義，MSI、PV、MSD及PEI均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示三者具有不同的血流供應(yīng)和灌注特點。

有研究指出，DWI和LAVA對肝臟局灶性病變的靈敏度雖有一定差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。但是本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DWI對部分病變的敏感性仍不及LAVA動態(tài)增強掃描，比如肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶的ADC變化不大，LAVA動態(tài)增強掃描采用無間隔掃描，靈敏度較高，而DWI則很容易發(fā)生漏診。本研究中采用DWI聯(lián)合LAVA動態(tài)增強掃描診斷，原發(fā)性肝細胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤三者的符合率均高于單項檢查，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示DWI和LAVA并不能相互替代，而綜合利用則能有效提升診斷的準確率。綜上所述，肝臟不同局灶性病變DWI和LAVA動態(tài)增強掃描表現(xiàn)不同，DWI聯(lián)合LAVA動態(tài)增強掃描診斷對提高診斷正確率具有重要意義。

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