鄧 娟

(簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

肝臟局灶性病變主要包括原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤等，種類比較多，所以病種的鑒別診斷特別是良、惡性的鑒別對(duì)患者臨床治療方案的制訂具有重要意義。此類疾病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，特別是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，其成像技術(shù)多樣，對(duì)肝臟局灶性病變的定位和定性都有比較高的準(zhǔn)確率[1]。為探討磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)聯(lián)合快速容積采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝臟局灶性病變的臨床價(jià)值，本研究對(duì)肝臟局灶性病變患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年2月至2013年9月簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科收治的56例肝臟局灶性病變患者的臨床資料，其中包括42例惡性病變和14例良性病變患者。惡性病變?yōu)樵l(fā)性肝細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者24例，男14例、女10例，年齡31～72 (51.3±5.7)歲，17例有乙型肝炎史，14例甲胎蛋白上升；肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者18例，男11例、女7例，年齡32～74(49.7±6.5)歲。良性病變?yōu)楦闻K海綿狀血管瘤(肝血管瘤)14例，男6例、女8例，年齡32～69(52.4±5.8)歲。所有患者均于檢查前簽署了患者知情同意書(shū)。

1.2掃描方法及參數(shù) 常規(guī)行MRI平掃、DWI及LAVA掃描，均采用飛利浦公司Intera Achieva 1.5T MRI儀進(jìn)行檢測(cè)。首先進(jìn)行MRI平掃，所有患者均采取仰臥位頭先進(jìn)，掃描冠狀位和橫斷位T2加權(quán)像以及橫斷位T1加權(quán)像。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(time of repeated,TR)7500 ms，回波時(shí)間(time of echo,TE)86 ms，視野1296 cm2(36 cm×36 cm)，放大率0.600，單次激發(fā)，矩陣256×224，間隔1.0 ms，層厚8.0 mm，屏氣掃描。DWI掃描應(yīng)用自旋回波序列，掃描參數(shù)：TR1581 ms，TE56 ms，放大倍率為0.712，單次激發(fā)，視野1225 cm2(35 cm×35 cm)，矩陣225×225，間隔1 mm，層厚8 mm，分別在彌散敏感系數(shù)(b值)為100 s/mm2、500 s/mm2及1000 s/mm2時(shí)進(jìn)行掃描。LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)用三維 LAVA成像技術(shù)，掃描參數(shù)：TR2.5 ms，TE2.2 ms，無(wú)間隔，層厚4 mm，矩陣256×100。在4 s內(nèi)快速推入15 mL釓-二亞乙基三胺五乙酸造影劑，15～16 s為動(dòng)脈期，45～50 s為靜脈期，170～180 s為平衡期。每個(gè)病灶隨機(jī)選取3個(gè)區(qū)域掃描，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)為三者平均值，計(jì)算公式為：ADC=(In[S低/S高])/(b高-b低)，式中，S低與S高分別指低b值與高b值成像所測(cè)得的信號(hào)值，In為自然對(duì)數(shù)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描完畢后，通過(guò)自動(dòng)分析軟件得出信號(hào)增強(qiáng)率(signal enhancement ratio，SER)、最大下降斜率(maximum slope of decrease，MSD)、正性增強(qiáng)積分(positive enhancement integral，PEI)、最大上升斜率(maximum slope of increase，MSI)和峰值(peak value，PV)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疾病類型判定標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝細(xì)胞癌，動(dòng)脈期MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)異常狀態(tài)，靜脈期時(shí)異常程度降低，平衡期則呈現(xiàn)為較低信號(hào)；肝臟轉(zhuǎn)移癌，轉(zhuǎn)移瘤MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化；肝血管瘤，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化方式為漸進(jìn)狀態(tài)[2]。局灶性病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型曲線表現(xiàn)為先迅速上升，而后快速下降；Ⅱ型曲線表現(xiàn)為先快速上升，而后緩慢降低；Ⅲ型曲線則表現(xiàn)為緩慢型，上升和下降速度均較低[2]。

2 結(jié) 果

2.1肝臟不同局灶性病變的ADC比較 原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤的ADC平均值經(jīng)方差分析顯示，三者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=93.141，P<0.05)，肝血管瘤ADC均值較高，與肝臟轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性肝細(xì)胞癌比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.135、3.052，P均<0.05)，原發(fā)性肝癌與肝臟轉(zhuǎn)移瘤的ADC平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.955，P>0.05)(表1)。

2.2肝臟不同局灶性病變的SER、MSI、PV、MSD及PEI比較 原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤三者的SER、MSI、PV、MSD及PEI比較，僅SER之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MSI、PV、MSD及PEI之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 肝臟不同局灶性病變的ADC比較 (10-3 mm2/s)

表2 肝臟不同局灶性病變的SER、MSI、PV、MSD及PEI比較

2.3肝臟不同局灶性病變的LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描曲線類型比較 原發(fā)性肝細(xì)胞癌多分布于Ⅰ型曲線，而肝臟轉(zhuǎn)移瘤多分布于Ⅱ型曲線，肝血管瘤則多分布于Ⅲ型曲線，三者曲線類型分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 肝臟不同局灶性病變的LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描曲線類型比較 [例(%)]

2.4聯(lián)合診斷與單項(xiàng)診斷符合率比較 DWI聯(lián)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤三者的符合率均高于單項(xiàng)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 聯(lián)合診斷與單項(xiàng)診斷符合率比較 [例(%)]

3 討 論

DWI是MRI技術(shù)的一種，它是通過(guò)探測(cè)機(jī)體各組織細(xì)胞間水分子分布情況來(lái)檢測(cè)組織是否處于病理狀態(tài)。當(dāng)正常機(jī)體組織發(fā)生病理性變化時(shí)，病變處水分子擴(kuò)散速度也隨之改變，在圖像上的表現(xiàn)與正常組織不一致[3]。另外，不同的局灶性病變的表現(xiàn)也不同，具體體現(xiàn)在DWI的ADC。梁碧玲等[4]認(rèn)為，ADC從高到低依次為肝血管瘤、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝膿腫、膽管細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌，但是它們之間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究指出，肝血管瘤的ADC高于原發(fā)性肝細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤的ADC遠(yuǎn)高于原發(fā)性肝癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.135、3.052，P<0.05)，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道較為一致。黃志成等[6]研究指出，肝血管瘤的血管腔隙較大，其間充滿血液，由于纖維間隔和瘢痕的阻滯，布朗運(yùn)動(dòng)受限，所以ADC稍低于自由水但仍處于較高數(shù)值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，肝臟轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)性肝細(xì)胞癌的ADC均較低，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.955，P>0.05)，可能是因瘤內(nèi)自由水分布較少所致。有研究指出，b值的選用對(duì)成像質(zhì)量有很大的影響，特別是當(dāng)b值>1000 s/mm2時(shí)，肝臟成像信號(hào)會(huì)急劇衰減[7]。本研究分別在b=100 s/mm2、b=500 s/mm2以及b=1000 s/mm2時(shí)進(jìn)行掃描，盡量將b值的影響降到最低，提高結(jié)果的可信度。

LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是利用三維擾相回波技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行掃描，較普通增強(qiáng)掃描具有采集速度快、分辨率高、微小病灶檢出率高的特點(diǎn)，特別是時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線，能夠直觀地表現(xiàn)肝臟局灶性病變強(qiáng)化模式[8]。有研究指出，原發(fā)性肝細(xì)胞癌病灶進(jìn)展過(guò)程中，門(mén)脈血供減弱，肝動(dòng)脈血供逐漸成為供應(yīng)主力時(shí)，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”，即Ⅰ型曲線[9]。本研究中的24例原發(fā)性肝細(xì)胞癌16例表現(xiàn)為Ⅰ型曲線；表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型曲線的原因可能是肝癌仍處于進(jìn)展期，門(mén)脈血供仍較多，未完全處于動(dòng)脈增強(qiáng)，或者是混合型肝細(xì)胞癌。肝轉(zhuǎn)移癌則因病灶大多缺乏血供，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的最高峰在門(mén)靜脈期就已出現(xiàn)，所以大多表現(xiàn)為Ⅱ型曲線[11]。而肝血管瘤多表現(xiàn)為Ⅲ型曲線，因其病灶在門(mén)脈期和動(dòng)脈期表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，再向中心擴(kuò)散，所以上升和下降都比較緩慢。比較三者曲線類型分布，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描曲線對(duì)病灶類型具有重要鑒別價(jià)值。另外，本研究還比較了三者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)，其中僅SER無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MSI、PV、MSD及PEI均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三者具有不同的血流供應(yīng)和灌注特點(diǎn)。

有研究指出，DWI和LAVA對(duì)肝臟局灶性病變的靈敏度雖有一定差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。但是本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DWI對(duì)部分病變的敏感性仍不及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，比如肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶的ADC變化不大，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用無(wú)間隔掃描，靈敏度較高，而DWI則很容易發(fā)生漏診。本研究中采用DWI聯(lián)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷，原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及肝血管瘤三者的符合率均高于單項(xiàng)檢查，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DWI和LAVA并不能相互替代，而綜合利用則能有效提升診斷的準(zhǔn)確率。綜上所述，肝臟不同局灶性病變DWI和LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)不同，DWI聯(lián)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷對(duì)提高診斷正確率具有重要意義。

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