郭文煒，李永強(qiáng)，徐 馳，楊鯨蓉，曾志勇※

(1.福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福州 350025； 2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院胸心外科,福州 350025；3.沈陽(yáng)軍區(qū)聯(lián)勤部門診部,沈陽(yáng) 110005)

電視胸腔鏡是1995年興起的一種新的外科治療手段[1]，其開(kāi)展為胸科患者帶來(lái)了福音。目前胸腔鏡較多運(yùn)用在肺大皰切除、肺癌及食管癌根治、心臟微創(chuàng)手術(shù)中，而胸腔鏡輔助治療胸部外傷則較少。多發(fā)性肋骨骨折在胸部外傷中較常見(jiàn)，應(yīng)用胸腔鏡輔助下手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折不失為一種安全、便利、微創(chuàng)的技術(shù)。本研究對(duì)36例胸腔鏡輔助下環(huán)抱式接骨器治療多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討胸腔鏡輔助下治療肋骨骨折的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月至2012年11月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院胸心外科接受胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)患者36例，男25例、女11例，年齡18～57歲，中位年齡36.5歲。骨折原因：交通傷22例，高處墜落傷7例，重物擠壓傷5例，毆打傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間：5～24 h者16例，24～72 h者12例，超過(guò)72 h者8例。左側(cè)肋骨骨折21例，右側(cè)肋骨骨折9例，雙側(cè)6例。經(jīng)我院64排螺旋CT三維重建確診肋骨骨折且均有明顯的骨折錯(cuò)位，肋骨骨折2～7根23例，8～11根9例，12～15根為4例，均為閉合性骨折。其中多根多處骨折合并血、氣胸24例，合并其他部位損傷12例：肝臟破裂4例、膈肌裂傷2例、顱腦損傷2例、脾臟破裂1例、肩胛骨及鎖骨骨折1例、胸腰椎壓縮性骨折1例、四肢骨折1例。

1.2手術(shù)方法 ①在雙腔氣管插管加靜脈復(fù)合全身麻醉下，常規(guī)取健側(cè)臥位，患側(cè)上臂抬高固定于手架上，根據(jù)肋骨骨折部位，適當(dāng)向前或后側(cè)傾斜，雙側(cè)肋骨骨折先治療骨折較嚴(yán)重的一側(cè)。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。②單肺通氣后取患側(cè)腋中線第八肋間小切口置胸腔鏡，根據(jù)胸部CT三維重建及胸腔鏡所示骨折部位選擇切口，盡量減少骨折處胸壁的軟組織損傷，兼顧多個(gè)、多處肋骨骨折斷端的處理。③切開(kāi)皮膚及皮下組織，去除骨折端軟組織，將準(zhǔn)備固定之肋骨遠(yuǎn)近端分別骨膜玻璃器剝離骨膜，給予解剖復(fù)位，骨折碎片較大者給予回復(fù)原位，較小者盡量清除。測(cè)量肋骨橫徑，取相應(yīng)型號(hào)的環(huán)抱式接骨器置于0～4 ℃無(wú)菌冰生理鹽水中浸泡2～5 min，用撐開(kāi)器分別將4對(duì)齒臂緩慢撐開(kāi)，迅速?gòu)墓钦厶幧戏交蛳路教兹耄瑑砂褵o(wú)菌廢用血管鉗固定接骨器兩端，用20 mL注射器注入50 ℃左右溫?zé)崴莪h(huán)抱式環(huán)抱器3～5 min，加快齒臂閉合，并產(chǎn)生持續(xù)自加壓力。張開(kāi)的齒臂在體溫下很快恢復(fù)為閉合狀態(tài)，將骨折牢固固定。④術(shù)畢緊密縫合各層組織，常規(guī)在胸腔鏡口放置胸腔閉式引流管引流，切口放置負(fù)壓引流球。⑤術(shù)后常規(guī)予以吸氧，給予抗生素預(yù)防感染；給予祛痰藥物以減少呼吸道分泌物；對(duì)清醒患者可行超聲霧化吸入，稀釋痰液，利于排痰；予以止痛藥物鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)患者咳嗽，促進(jìn)痰液排出；對(duì)咳嗽無(wú)力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開(kāi)。⑥切口引流球常規(guī)術(shù)后2 d拔除，觀察胸腔閉式引流管引流液的顏色及量，結(jié)合床邊X線胸片或CT拔除引流管。⑦術(shù)后常規(guī)行X線胸片檢查，明確無(wú)肋骨環(huán)抱式接骨器移位情況。因鎳鈦記憶合金材料組織相容性極佳，一般不需取出，如患者有心理因素，要求取出，可在1～2年內(nèi)行X線胸片檢查后，原切口切開(kāi)，充分顯露肋骨環(huán)抱式接骨器，用0～4 ℃無(wú)菌生理鹽水浸泡3～5 min后，用血管鉗取出即可。

2 結(jié) 果

本研究36例患者，固定肋骨2～12根，平均7根。手術(shù)時(shí)間20～100(60±4.8) min，其中包括胸腔探查、血胸清除、肺修補(bǔ)及肋間血管止血所需時(shí)間。36例患者術(shù)后胸廓塌陷均得以矯正，連枷胸消失，無(wú)一例出現(xiàn)反常呼吸，胸部疼痛明顯減輕或消失。術(shù)后第1日復(fù)查X線胸片顯示肺復(fù)張良好，骨折對(duì)位對(duì)線滿意，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)查CT肋骨三維重建顯示原骨折錯(cuò)位的肋骨斷端對(duì)位良好，無(wú)固定物脫落及骨折處斷裂現(xiàn)象(圖1)。切口均Ⅰ/甲愈合，無(wú)進(jìn)行性血胸再次開(kāi)胸的患者。36例患者均治愈出院，住院時(shí)間3～14(9.0±0.7) d。所有患者均獲隨訪1～16(11.6±1.3)個(gè)月；術(shù)后隨訪X線胸片骨折愈合，愈合時(shí)間2～8(4.8±1.5)個(gè)月。X線胸片示骨折對(duì)位良好，未出現(xiàn)胸廓畸形(圖2)。本組患者均恢復(fù)正常體力活動(dòng)，生活質(zhì)量良好，未見(jiàn)異物排斥反應(yīng)。

圖1 圖2

3 討 論

超過(guò)3根相鄰肋骨同時(shí)有≥2處的骨折稱為多根多處肋骨骨折，受傷部位的胸壁失去肋骨支持而軟化，形成浮動(dòng)胸壁，使兩側(cè)胸膜腔壓力失去平衡，縱隔隨呼吸來(lái)回?cái)[動(dòng)，使腔靜脈不同程度扭曲而影響靜脈血液回流，引起循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致和加重休克是患者常見(jiàn)的死因[2]。因此，合理治療這類患者也是臨床工作者研究的一個(gè)方向。

閉合性多根多處肋骨骨折，常采用傳統(tǒng)保守治療或胸壁外固定的方法，如胸帶固定、布巾鉗重力牽引，治療后具有疼痛癥狀改善不明顯、治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量差等缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著生活質(zhì)量的提高，外傷后的患者常常需要達(dá)到胸壁美觀、減輕疼痛等目的，多采取開(kāi)放性手術(shù)治療，運(yùn)用鋼絲、克氏針、鋼板等內(nèi)固定材料進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)損傷大，固定不充分，易旋轉(zhuǎn)，松脫，固定效果不理想；且不同程度地存在造成胸廓畸形使疼痛加劇，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，需長(zhǎng)期臥床；疼痛刺激影響患者咳嗽、排痰，導(dǎo)致肺部感染、阻塞性肺不張等，嚴(yán)重者需長(zhǎng)時(shí)間用呼吸機(jī)正壓通氣。隨著高質(zhì)量?jī)?nèi)固定材料的發(fā)展，肋骨內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)成為目前一種趨勢(shì)，并朝著微創(chuàng)化、常規(guī)化方向發(fā)展[3]。肋骨骨折手術(shù)適應(yīng)證的選擇非常重要，并非所有肋骨骨折患者都需要行內(nèi)固定手術(shù)，有的患者存在多根單處肋骨骨折但是浮動(dòng)胸壁面積較小，這樣只需要用胸帶將胸腔繃住即可[4]。骨折斷端明顯移位或粉碎性骨折，且多發(fā)骨折；胸壁塌陷且畸形明顯，胸壁浮動(dòng)，連枷胸，出現(xiàn)反常呼吸；有血胸、氣胸的肋骨骨折；疼痛癥狀明顯，不能耐受者；胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血的指征；常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后需要肋骨骨折的固定；青年，胸廓明顯畸形，要求美觀者，均可作為手術(shù)適應(yīng)證；而高位肋骨骨折、肩胛骨遮擋處的肋骨骨折、肋軟骨及肋關(guān)節(jié)等處的骨折列為相對(duì)禁忌證[5]。

在臨床工作當(dāng)中，許多患者即使沒(méi)有胸廓塌陷等現(xiàn)象，而是耐受不了長(zhǎng)期臥床及疼痛帶來(lái)的弊端而選擇手術(shù)，因此這部分患者也具有手術(shù)適應(yīng)證，并且文獻(xiàn)報(bào)道疼痛且長(zhǎng)期臥床的患者增加了墜積性肺炎[6]和靜脈血栓的發(fā)生率。選擇合適的手術(shù)，一方面可以避免手術(shù)給患者帶來(lái)二次創(chuàng)傷，另一方面可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前肋骨內(nèi)固定材料非常多，包括合成樹(shù)脂可吸收肋骨釘、可吸收髓內(nèi)釘、1/3管型鈦板、鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器等，但是前兩者具有價(jià)格昂貴、手術(shù)操作復(fù)雜、骨折容易移位等缺點(diǎn)[7]，本組使用環(huán)抱式接骨器是目前對(duì)于肋骨骨折患者影響最小、優(yōu)點(diǎn)最多、術(shù)后并發(fā)癥最少的一類材料。術(shù)后接骨器可終身存留體內(nèi)，不需取出，且該內(nèi)固定屬于低導(dǎo)磁性材料[8]，對(duì)今后行磁共振成像及安檢等檢查均不受影響，能夠進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

本研究36例多發(fā)肋骨骨折患者均采用胸腔鏡輔助下手術(shù)治療，相比不使用胸腔鏡具有一定的優(yōu)勢(shì)。如對(duì)于胸腔內(nèi)出血，胸腔鏡下可更好地探查到胸腔各個(gè)角落，避免盲目的止血。肋骨骨折部位有時(shí)在手術(shù)中從皮膚外面不易判斷，本研究采取在胸腔鏡直視胸壁內(nèi)，用注射器針頭確定骨折部位，這樣對(duì)切口的選擇非常準(zhǔn)確。并且術(shù)前需要注意胸腔鏡觀察孔的選擇，觀察孔的恰當(dāng)選擇有利于降低手術(shù)難度；術(shù)中在選擇肋骨斷端使用接骨器有技巧，沒(méi)有必要固定所有骨折的肋骨，盡量選擇固定具有支撐胸廓的支柱肋骨；術(shù)后在關(guān)閉切口前要仔細(xì)查看胸壁及切口出血情況，避免因肋間動(dòng)脈出血再次手術(shù)[9]。

對(duì)于多根多處肋骨骨折，多數(shù)臨床工作者并不采用胸腔鏡，這樣增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而本研究行手術(shù)的36例患者均先采用胸腔鏡探查，其原因：①在肋骨骨折的患者中，多數(shù)存在錯(cuò)位明顯、粉碎性骨折等，再加上部分患者的肋骨骨質(zhì)菲薄，很容易刺破壁層胸膜；②手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者在游離斷端肋骨時(shí)，因壁層胸膜直接位于肋骨下，且肋間肌較少，在使用骨膜玻璃器剝離骨膜時(shí)容易損傷胸膜及肋間動(dòng)脈，胸腔鏡的使用大大減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，避免二次開(kāi)胸。王斌[10]在應(yīng)用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的效果觀察中提出術(shù)后影像學(xué)檢查顯示有個(gè)別肋骨對(duì)位不佳，移位<3 mm，這種情況對(duì)患者無(wú)明顯影響。本研究36例患者經(jīng)胸腔鏡輔助下治療后均未二次開(kāi)胸，疼痛明顯減輕，達(dá)到術(shù)后不需應(yīng)用止痛藥物的效果。

總之，胸腔鏡輔助下環(huán)抱式接骨器治療多發(fā)肋骨骨折操作簡(jiǎn)單易行，安全性高，無(wú)異物排斥，疼痛癥狀明顯緩解，并發(fā)癥少，明顯減少長(zhǎng)期臥床[11]，早期出院，近期效果良好，在臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景。

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