陳麗娟，強 萍

(張家港市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇 張家港215600)

宮腔粘連為子宮內(nèi)膜損傷引起的子宮壁的部分或全部粘連，繼而導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、腹痛、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等[1]。目前宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions,TCRA)是治療宮腔粘連的最主要方式，TCRA對中重度宮腔粘連療效欠佳，術(shù)后予以輔助治療，仍有高達50%以上的復(fù)發(fā)率[2-3]。為探求改善中重度宮腔粘連預(yù)后的最佳方法，本研究對實施TCRA術(shù)后的宮腔粘連患者應(yīng)用大劑量雌激素人工周期治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年1月至2012年12月張家港第一人民醫(yī)院因月經(jīng)量少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等就診、超聲及宮腔鏡確診為中重度宮腔粘連患者78例，其中重度粘連31例、中度粘連47例。年齡20～45(23.1±4.3)歲，所有患者性激素水平在正常范圍，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無雌激素使用禁忌，且有生育要求。所有患者均有宮腔操作病史，宮腔操作前月經(jīng)均正常，其中自然流產(chǎn)清宮31例、早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)27例、早孕藥流后清宮10例、中期妊娠引產(chǎn)后清宮5例、葡萄胎吸宮術(shù)3例、因子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡下電切術(shù)2例。其中21例有多次宮腔操作史。將78例患者依據(jù)用量劑量不同分為兩組，各39例，應(yīng)用大劑量雌激素人工周期治療為大劑量組，用小劑量雌激素人工周期治療為小劑量組。大劑量組患者年齡20～40(22.9±4.5)歲，其中重度粘連17例、中度粘連22例，月經(jīng)量少21例、閉經(jīng)7例、痛經(jīng)11例；子宮體積根據(jù)超聲測得的值計算：體積(cm3)=長度×寬度×厚度×0.5236，本組體積為22.7～42.5(26.7±13.2) mL。小劑量組患者年齡21～45(23.2±4.6)歲，其中重度粘連14例、中度粘連25例，月經(jīng)量少23例、閉經(jīng)6例、痛經(jīng)10例；子宮體積為21.9～41.8(27.3±13.5) mL。兩組患者在年齡、宮腔粘連分級、月經(jīng)情況、子宮體檢等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 有正常月經(jīng)者，于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行TCRA，閉經(jīng)患者不限時間，術(shù)前3 d予以陰道沖洗，術(shù)前晚口服米非司酮50 mg，術(shù)前2 h后穹窿置米索前列醇200 μg以軟化宮頸。于全麻下探查宮腔深度，擴張宮頸，手術(shù)器械采用Storz等離子雙極宮腔電切鏡，宮腔粘連使用柱狀電極小心電切分離，至宮腔大小及形態(tài)達到基本恢復(fù)。大劑量組術(shù)后第2日起口服戊酸雌二醇(補佳樂)，每日1次，每次10 mg，連用21 d，后10 d加服黃體酮膠囊200 mg/d,共3個月。小劑量組術(shù)后第2日起服用補佳樂2 mg/d，連用21 d，后10 d加服黃體酮膠囊200 mg/d,均于停藥第8日重復(fù)周期給藥，共3個月。

1.3隨訪 嚴密隨訪所有患者6～12個月，術(shù)后1、3個月常規(guī)宮腔鏡及陰道超聲復(fù)查，了解宮腔粘連情況、子宮體積及內(nèi)膜厚度等。術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)有膜狀粘連時，行鏡體分離至宮腔形態(tài)基本正常，第2個月予以宮腔鏡再次復(fù)查。術(shù)后3個月檢測肝腎功能、生化指標、凝血功能、性激素水平等。停藥后隨訪記錄月經(jīng)及妊娠情況。

1.4療效判斷 月經(jīng)恢復(fù)情況療效判定標準：月經(jīng)恢復(fù)正常為治愈；與術(shù)前比較，經(jīng)量增大，但未達正常標準為好轉(zhuǎn)；與術(shù)前比較改善不明顯則為無效。宮腔形態(tài)療效判定標準：宮腔鏡下可見雙側(cè)輸卵管開口、宮頸形態(tài)正常為治愈；宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口、宮頸形態(tài)基本正常為好轉(zhuǎn)；術(shù)后宮腔再粘連、需再次手術(shù)為無效。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)及藥物不良反應(yīng)情況 所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時間為(21.3±6.4) min，術(shù)中出血量為(18.7±4.3) mL，平均住院時間為(4.2±1.4) d，術(shù)中無水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后無盆腔感染等。服藥期間無胃腸道反應(yīng)，如嘔心、嘔吐等，肝腎功能、生化指標、凝血功能等均在正常范圍，無靜脈血栓形成。

2.2術(shù)后宮腔形態(tài)及月經(jīng)改善情況 大劑量組術(shù)后6個月月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于小劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月及術(shù)后3個月大劑量組宮腔形態(tài)情況顯著優(yōu)于小劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 術(shù)后兩組患者月經(jīng)恢復(fù)及宮腔形態(tài)情況比較

2.3術(shù)后6個月子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小 子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小雌激素停藥3個月后，即術(shù)后6個月，大劑量組子宮體積為(42.5±4.6) mL，小劑量組子宮體積為(38.9±3.7) mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.808,P<0.01)。大劑量組子宮內(nèi)膜厚度為(6.51±1.24) mm，小劑量組子宮內(nèi)膜厚度為(5.83±0.94) mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.792，P<0.01)。

3 討 論

隨著無痛人流及其他宮腔操作技術(shù)的廣泛開展，對子宮內(nèi)膜基底層造成破壞的因素增多，近年來宮腔粘連的發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢。宮腔粘連表現(xiàn)為宮腔和(或)宮頸管肌壁的相互粘連，在月經(jīng)方面引起經(jīng)量減少、閉經(jīng)、下腹痛，生育方面引起不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等[4]。在本研究中所有患者均有宮腔操作病史，部分有重復(fù)清宮操作史，提示清宮術(shù)對子宮內(nèi)膜基底層損傷大，容易導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生。

宮腔粘連治療棘手，手術(shù)存在較大風(fēng)險，且復(fù)發(fā)率高。隨著宮腔鏡技術(shù)的日益進步，TCRA可在直視條件下對宮腔粘連有針對性地分離或切開，因此成為治療宮腔粘連的首選。然而TCRA術(shù)后宮腔創(chuàng)面修復(fù)時，由于炎性物質(zhì)的滲出、細胞增殖進而形成肉芽組織，成纖維細胞溶解酶活性降低導(dǎo)致膠原沉積，從而引發(fā)宮腔再粘連[5]。Tonguc等[6]發(fā)現(xiàn)，實施TCRA后的宮腔粘連患者復(fù)發(fā)率為6.8%～24.8%，而中重度宮腔粘連因?qū)m腔創(chuàng)面大，內(nèi)膜基底層嚴重受損，再生能力降低，其再粘連的發(fā)生率更是高達30.4%～60.1%。目前預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)主要采用TCRA后放置宮內(nèi)節(jié)育器及聯(lián)合雌激素治療。

改善中重度宮腔粘連預(yù)后關(guān)鍵是促進子宮內(nèi)膜的增生，子宮內(nèi)膜的增生與雌激素水平關(guān)系密切，周期性雌激素對子宮內(nèi)膜的增生有良好的刺激作用，正常內(nèi)膜組織迅速覆蓋粘連的纖維化飽和，促進裸露區(qū)上皮化[7-8]。戊酸雌二醇(補佳樂)為雌激素17β-雌二醇的前體，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化成內(nèi)源性雌二醇。目前雌激素用藥劑尚無統(tǒng)一的標準，臨床上常采用的中小劑量雌激素人工周期方法對中重度宮腔粘連的治療效果并不理想。本研究中，所有患者TCRA后應(yīng)用不同劑量雌激素方案進行效果對比發(fā)現(xiàn)：與小劑量組相比，大劑量組1、3個月后宮腔形態(tài)恢復(fù)的總有效率均顯著升高，且月經(jīng)改善情況也顯著優(yōu)于小劑量組。超聲下監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小發(fā)現(xiàn)，大劑量組子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小均顯著大于小劑量組，說明大劑量雌激素周期治療有利于子宮內(nèi)膜的增生修復(fù)及宮腔正常形態(tài)的恢復(fù)。

大劑量雌激素周期治療可快速促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，有利于預(yù)防TCRA后的宮腔再粘連，改善中重度宮腔粘連的預(yù)后，但仍需注意體內(nèi)外源性雌激素高水平環(huán)境所帶來的不良反應(yīng)及額外風(fēng)險，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、形成血栓、發(fā)生心血管事件及乳腺癌等[9-10]。因此評估患者病情嚴格把握適應(yīng)證是關(guān)鍵，服用期間需嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)。本組研究中，患者TCRA后服用大劑量雌激素?zé)o嚴重胃腸道反應(yīng)，肝腎功能、凝血功能、生化指標等均無影響，乳腺超聲的定期復(fù)查也未發(fā)現(xiàn)異常。由此可見，中重度宮腔粘連患者TCRA后服用大劑量雌激素(戊酸雌二醇10 mg/d)周期治療的方案是有效且相對安全的，對于預(yù)防TCRA后宮腔粘連復(fù)發(fā)的人工周期雌激素的最佳用藥劑量目前臨床尚未達成共識，仍需大樣本的循證來支持本研究結(jié)果。

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