陳麗娟，強(qiáng) 萍

(張家港市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇 張家港215600)

宮腔粘連為子宮內(nèi)膜損傷引起的子宮壁的部分或全部粘連，繼而導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、腹痛、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等[1]。目前宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions,TCRA)是治療宮腔粘連的最主要方式，TCRA對(duì)中重度宮腔粘連療效欠佳，術(shù)后予以輔助治療，仍有高達(dá)50%以上的復(fù)發(fā)率[2-3]。為探求改善中重度宮腔粘連預(yù)后的最佳方法，本研究對(duì)實(shí)施TCRA術(shù)后的宮腔粘連患者應(yīng)用大劑量雌激素人工周期治療。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年1月至2012年12月張家港第一人民醫(yī)院因月經(jīng)量少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等就診、超聲及宮腔鏡確診為中重度宮腔粘連患者78例，其中重度粘連31例、中度粘連47例。年齡20～45(23.1±4.3)歲，所有患者性激素水平在正常范圍，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無雌激素使用禁忌，且有生育要求。所有患者均有宮腔操作病史，宮腔操作前月經(jīng)均正常，其中自然流產(chǎn)清宮31例、早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)27例、早孕藥流后清宮10例、中期妊娠引產(chǎn)后清宮5例、葡萄胎吸宮術(shù)3例、因子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡下電切術(shù)2例。其中21例有多次宮腔操作史。將78例患者依據(jù)用量劑量不同分為兩組，各39例，應(yīng)用大劑量雌激素人工周期治療為大劑量組，用小劑量雌激素人工周期治療為小劑量組。大劑量組患者年齡20～40(22.9±4.5)歲，其中重度粘連17例、中度粘連22例，月經(jīng)量少21例、閉經(jīng)7例、痛經(jīng)11例；子宮體積根據(jù)超聲測(cè)得的值計(jì)算：體積(cm3)=長(zhǎng)度×寬度×厚度×0.5236，本組體積為22.7～42.5(26.7±13.2) mL。小劑量組患者年齡21～45(23.2±4.6)歲，其中重度粘連14例、中度粘連25例，月經(jīng)量少23例、閉經(jīng)6例、痛經(jīng)10例；子宮體積為21.9～41.8(27.3±13.5) mL。兩組患者在年齡、宮腔粘連分級(jí)、月經(jīng)情況、子宮體檢等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 有正常月經(jīng)者，于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行TCRA，閉經(jīng)患者不限時(shí)間，術(shù)前3 d予以陰道沖洗，術(shù)前晚口服米非司酮50 mg，術(shù)前2 h后穹窿置米索前列醇200 μg以軟化宮頸。于全麻下探查宮腔深度，擴(kuò)張宮頸，手術(shù)器械采用Storz等離子雙極宮腔電切鏡，宮腔粘連使用柱狀電極小心電切分離，至宮腔大小及形態(tài)達(dá)到基本恢復(fù)。大劑量組術(shù)后第2日起口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)，每日1次，每次10 mg，連用21 d，后10 d加服黃體酮膠囊200 mg/d,共3個(gè)月。小劑量組術(shù)后第2日起服用補(bǔ)佳樂2 mg/d，連用21 d，后10 d加服黃體酮膠囊200 mg/d,均于停藥第8日重復(fù)周期給藥，共3個(gè)月。

1.3隨訪 嚴(yán)密隨訪所有患者6～12個(gè)月，術(shù)后1、3個(gè)月常規(guī)宮腔鏡及陰道超聲復(fù)查，了解宮腔粘連情況、子宮體積及內(nèi)膜厚度等。術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)有膜狀粘連時(shí)，行鏡體分離至宮腔形態(tài)基本正常，第2個(gè)月予以宮腔鏡再次復(fù)查。術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)肝腎功能、生化指標(biāo)、凝血功能、性激素水平等。停藥后隨訪記錄月經(jīng)及妊娠情況。

1.4療效判斷 月經(jīng)恢復(fù)情況療效判定標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)恢復(fù)正常為治愈；與術(shù)前比較，經(jīng)量增大，但未達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)為好轉(zhuǎn)；與術(shù)前比較改善不明顯則為無效。宮腔形態(tài)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下可見雙側(cè)輸卵管開口、宮頸形態(tài)正常為治愈；宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口、宮頸形態(tài)基本正常為好轉(zhuǎn)；術(shù)后宮腔再粘連、需再次手術(shù)為無效。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)及藥物不良反應(yīng)情況 所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為(21.3±6.4) min，術(shù)中出血量為(18.7±4.3) mL，平均住院時(shí)間為(4.2±1.4) d，術(shù)中無水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后無盆腔感染等。服藥期間無胃腸道反應(yīng)，如嘔心、嘔吐等，肝腎功能、生化指標(biāo)、凝血功能等均在正常范圍，無靜脈血栓形成。

2.2術(shù)后宮腔形態(tài)及月經(jīng)改善情況 大劑量組術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月大劑量組宮腔形態(tài)情況顯著優(yōu)于小劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 術(shù)后兩組患者月經(jīng)恢復(fù)及宮腔形態(tài)情況比較

2.3術(shù)后6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小 子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小雌激素停藥3個(gè)月后，即術(shù)后6個(gè)月，大劑量組子宮體積為(42.5±4.6) mL，小劑量組子宮體積為(38.9±3.7) mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.808,P<0.01)。大劑量組子宮內(nèi)膜厚度為(6.51±1.24) mm，小劑量組子宮內(nèi)膜厚度為(5.83±0.94) mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.792，P<0.01)。

3 討 論

隨著無痛人流及其他宮腔操作技術(shù)的廣泛開展，對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成破壞的因素增多，近年來宮腔粘連的發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢(shì)。宮腔粘連表現(xiàn)為宮腔和(或)宮頸管肌壁的相互粘連，在月經(jīng)方面引起經(jīng)量減少、閉經(jīng)、下腹痛，生育方面引起不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等[4]。在本研究中所有患者均有宮腔操作病史，部分有重復(fù)清宮操作史，提示清宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層損傷大，容易導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生。

宮腔粘連治療棘手，手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率高。隨著宮腔鏡技術(shù)的日益進(jìn)步，TCRA可在直視條件下對(duì)宮腔粘連有針對(duì)性地分離或切開，因此成為治療宮腔粘連的首選。然而TCRA術(shù)后宮腔創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，由于炎性物質(zhì)的滲出、細(xì)胞增殖進(jìn)而形成肉芽組織，成纖維細(xì)胞溶解酶活性降低導(dǎo)致膠原沉積，從而引發(fā)宮腔再粘連[5]。Tonguc等[6]發(fā)現(xiàn)，實(shí)施TCRA后的宮腔粘連患者復(fù)發(fā)率為6.8%～24.8%，而中重度宮腔粘連因?qū)m腔創(chuàng)面大，內(nèi)膜基底層嚴(yán)重受損，再生能力降低，其再粘連的發(fā)生率更是高達(dá)30.4%～60.1%。目前預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)主要采用TCRA后放置宮內(nèi)節(jié)育器及聯(lián)合雌激素治療。

改善中重度宮腔粘連預(yù)后關(guān)鍵是促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生，子宮內(nèi)膜的增生與雌激素水平關(guān)系密切，周期性雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增生有良好的刺激作用，正常內(nèi)膜組織迅速覆蓋粘連的纖維化飽和，促進(jìn)裸露區(qū)上皮化[7-8]。戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)為雌激素17β-雌二醇的前體，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化成內(nèi)源性雌二醇。目前雌激素用藥劑尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常采用的中小劑量雌激素人工周期方法對(duì)中重度宮腔粘連的治療效果并不理想。本研究中，所有患者TCRA后應(yīng)用不同劑量雌激素方案進(jìn)行效果對(duì)比發(fā)現(xiàn)：與小劑量組相比，大劑量組1、3個(gè)月后宮腔形態(tài)恢復(fù)的總有效率均顯著升高，且月經(jīng)改善情況也顯著優(yōu)于小劑量組。超聲下監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小發(fā)現(xiàn)，大劑量組子宮內(nèi)膜厚度及子宮體大小均顯著大于小劑量組，說明大劑量雌激素周期治療有利于子宮內(nèi)膜的增生修復(fù)及宮腔正常形態(tài)的恢復(fù)。

大劑量雌激素周期治療可快速促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，有利于預(yù)防TCRA后的宮腔再粘連，改善中重度宮腔粘連的預(yù)后，但仍需注意體內(nèi)外源性雌激素高水平環(huán)境所帶來的不良反應(yīng)及額外風(fēng)險(xiǎn)，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、形成血栓、發(fā)生心血管事件及乳腺癌等[9-10]。因此評(píng)估患者病情嚴(yán)格把握適應(yīng)證是關(guān)鍵，服用期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。本組研究中，患者TCRA后服用大劑量雌激素?zé)o嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，肝腎功能、凝血功能、生化指標(biāo)等均無影響，乳腺超聲的定期復(fù)查也未發(fā)現(xiàn)異常。由此可見，中重度宮腔粘連患者TCRA后服用大劑量雌激素(戊酸雌二醇10 mg/d)周期治療的方案是有效且相對(duì)安全的，對(duì)于預(yù)防TCRA后宮腔粘連復(fù)發(fā)的人工周期雌激素的最佳用藥劑量目前臨床尚未達(dá)成共識(shí)，仍需大樣本的循證來支持本研究結(jié)果。

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