楊文艷

(廊坊市第四人民醫(yī)院功能科，河北 廊坊 065700)

早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)，一般在保證手術(shù)質(zhì)量、嚴格遵守操作規(guī)程時并發(fā)癥的發(fā)生率很低[1]，但遇到困難的人工流產(chǎn)(如瘢痕子宮合并妊娠等)，操作相當(dāng)困難，將給手術(shù)雙方帶來巨大的心理壓力。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)是醫(yī)師在無任何監(jiān)視引導(dǎo)的情況下，憑經(jīng)驗進行手術(shù)，靠刮匙感覺子宮壁粗糙程度來判斷是否刮除干凈，帶有一定的盲目性[2]。超聲引導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)在可視技術(shù)引導(dǎo)監(jiān)視下進行，針對性強，可降低手術(shù)對子宮內(nèi)膜的影響，減輕患者的痛苦，提高手術(shù)成功率。本研究對超聲引導(dǎo)和常規(guī)下行瘢痕子宮人工流產(chǎn)的效果進行比較，旨在探討超聲引導(dǎo)在瘢痕子宮人工流產(chǎn)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年5月在廊坊市第四人民醫(yī)院婦科門診就診、并要求行人工流產(chǎn)終止妊娠的有子宮瘢痕的早孕婦女176例，年齡22～41(31.2±8.6)歲；妊娠5～10(7.8±1.6)周。根據(jù)施加因素不同分為超導(dǎo)人流組90例和傳統(tǒng)人流組86例。超導(dǎo)人流組年齡23～41(32.1±8.9)歲，妊娠5～9(6.1±1.3)周，妊娠1～3次；傳統(tǒng)人流組年齡22～40(30.9±8.0)歲，妊娠6～10(7.6±2.1)周，妊娠1～3次。兩組在年齡、孕期、妊娠史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有孕婦均經(jīng)過術(shù)前超聲檢查顯示宮內(nèi)妊娠并宮內(nèi)瘢痕，詳細詢問病史，既往身體健康，無心血管病史、嚴重肝腎疾病等。常規(guī)檢測患者血壓、脈搏、呼吸均正常，身體狀況良好。排除有人工流產(chǎn)禁忌證及異丙酚禁忌證的患者。

1.2.2手術(shù)操作 兩組患者術(shù)前行超聲檢查，明確宮內(nèi)妊娠和孕囊位置。取膀胱截石位，適度充盈膀胱，行腹部超聲以清晰顯示子宮位置及大小、孕囊位置及與子宮肌壁的關(guān)系。術(shù)中用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈搏、心率、呼吸和血氧飽和度，靜脈滴注芬太尼注射液1 μg/kg，2 min后，靜脈滴注異丙酚2 mg/kg麻醉。待患者睫毛反射消失后，開始進行手術(shù)操作。超導(dǎo)人流組采用BELSON720F型超聲監(jiān)視手術(shù)儀，探頭與超導(dǎo)人流專用窺器連接，窺器置入陰道暴露宮頸，進行實時監(jiān)控，可清晰看到子宮及孕囊的大小和位置，擴張宮頸，對準(zhǔn)孕囊行定點吸引，孕囊吸出后可見子宮縮小、宮腔線清晰。完全流產(chǎn)的超聲圖像表現(xiàn)為：縱切位顯示宮腔有線狀回聲，橫切位、縱切位、斜切位回聲均勻，無強回聲[3]。傳統(tǒng)人流組采用傳統(tǒng)負壓吸引術(shù)。吸引管進入子宮腔后感覺四壁轉(zhuǎn)動吸取胚胎組織，然后用刮匙搔刮子宮底及子宮角，根據(jù)宮壁粗糙程度判斷有無組織殘留及殘留部位，需要時再行吸引手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中癥狀、體征，從手術(shù)時間、術(shù)中出血、宮內(nèi)組織物殘留等方面判斷手術(shù)效果，術(shù)后進行隨訪，以了解患者的陰道出血等并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度。手術(shù)時間以擴張子宮頸到負壓吸引結(jié)束；出血量以負壓吸引瓶扣除組織為依據(jù)；以術(shù)后2周隨訪超聲和臨床癥狀無異常為標(biāo)準(zhǔn)計算殘留率。

2 結(jié) 果

2.1兩組流產(chǎn)手術(shù)效果比較 在超聲引導(dǎo)下的人工流產(chǎn)術(shù)宮腔操作時間短,術(shù)中出血量少,與傳統(tǒng)人流組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 超導(dǎo)人流組與傳統(tǒng)人流組行流產(chǎn)手術(shù)的效果比較

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 超導(dǎo)人流組的陰道出血時間和月經(jīng)恢復(fù)時間均少于傳統(tǒng)人流組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。傳統(tǒng)人流組發(fā)生人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)33例、宮腔宮頸粘連8例、流產(chǎn)不全7例、子宮穿孔1例，而超導(dǎo)人流組僅發(fā)生宮腔宮頸粘連2例。傳統(tǒng)人流組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)人流組(51.16% vs 2.2%)(χ2=62.20，P=0.005)。

表2 超導(dǎo)人流組與傳統(tǒng)人流組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討 論

近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的存在、血管和神經(jīng)的損傷以及周圍的粘連，有可能使子宮的解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化[4]。子宮的位置和形態(tài)與妊娠時間不能完全相符,從而增加了人工流產(chǎn)術(shù)的難度,術(shù)者只能憑借經(jīng)驗和手感,不能直視宮內(nèi)操作,可造成刮宮不徹底或刮宮過度,引起術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)監(jiān)視手術(shù)儀進行全程直視監(jiān)控，可以清晰看到子宮及孕囊的大小和位置，避免盲刮和盲吸而引起的子宮內(nèi)膜損傷甚至子宮穿孔等不必要的傷害。

超聲引導(dǎo)監(jiān)視手術(shù)儀將超聲探頭鑲嵌在陰道窺器的前后葉上，陰道探頭頻率和分辨率較高，緊貼患者的宮頸及穹窿，聲像顯示清晰，減少了流產(chǎn)不全、宮腔宮頸粘連、子宮穿孔等并發(fā)癥，無需充盈膀胱，因此出血量也相應(yīng)減少。超聲引導(dǎo)下進行瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)的操作，孕囊位置清楚，定位準(zhǔn)確，可迅速取出孕囊而不傷及正常組織，從而宮腔操作時間縮短，減輕了患者的痛苦和心理壓力，緩解了患者對手術(shù)的恐懼和應(yīng)激反應(yīng)[5]，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)減少。研究結(jié)果顯示，超導(dǎo)人流組手術(shù)時間與傳統(tǒng)人流組相當(dāng)，是因為在超聲引導(dǎo)手術(shù)時，將超聲探頭放入窺器后葉、再放置入陰道穹窿處，以及在操作過程中探頭與窺器分離需要重新吸磁需要一定時間[1]。本研究還顯示，超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù)比傳統(tǒng)負壓吸引術(shù)術(shù)后陰道出血時間和月經(jīng)恢復(fù)時間短，原因是手術(shù)在超聲影像指導(dǎo)下，使術(shù)者能夠充分了解子宮的大小和形態(tài)以及宮腔的方向、深度、屈曲度，操作目的性強，提高了手術(shù)操作的精確性，縮短了宮腔操作時間，有利于子宮收縮，尤其對于存在高危因素的妊娠如瘢痕子宮，有效地減少了過度刮宮導(dǎo)致的宮內(nèi)膜損傷，手術(shù)安全性得以提高[6]。手術(shù)過程中因不能觀察到子宮全貌，仍有漏吸的可能，需要具有熟練的手術(shù)操作技能和相應(yīng)超聲設(shè)備使用和維護知識。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的人工流產(chǎn)術(shù)，操作全過程均在可視下進行，由傳統(tǒng)的“盲視吸刮”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱梢曋苯游　盵7]，具有操作簡便、孕囊定位準(zhǔn)確、宮腔操作時間短、宮內(nèi)膜損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥低、患者心理壓力輕、身體恢復(fù)快等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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