周曉莉,饒一武

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 1核醫(yī)學(xué)科， 2內(nèi)科，湖北 十堰 442008)

應(yīng)激是指機(jī)體在受到各種因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。應(yīng)激作為人類多種疾病的重要病因或誘因[1-2]，日益受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。研究表明，當(dāng)人或動(dòng)物處于強(qiáng)烈的急性應(yīng)激或長(zhǎng)期慢性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能可受到明顯的影響[3]。作為神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)樞紐的下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)激活是應(yīng)激反應(yīng)的重要特征。HPA興奮釋放的中樞介質(zhì)為促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH),促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素最主要的功能是刺激ACTH的分泌進(jìn)而增加糖皮質(zhì)激素的分泌,而糖皮質(zhì)激素中最主要的是皮質(zhì)醇。故動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、ACTH水平可作為應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[4]。本研究通過檢測(cè)急、慢性應(yīng)激狀態(tài)下患者血清皮質(zhì)醇、ACTH水平，進(jìn)一步了解HPA在應(yīng)激狀態(tài)下的變化及意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 所有研究對(duì)象選自2011年1月至2013年1月在東風(fēng)醫(yī)院住院治療的患者，選外科住院患者31例為急性應(yīng)激組，男18例、女13例，年齡36～67(48.8±10.5)歲，其中14例急性腦出血、7例急性胃穿孔、6例膽石癥膽囊切除，4例多發(fā)傷；選內(nèi)科住院的代謝綜合征患者31例為慢性應(yīng)激組，男15例、女16例，年齡34～69(49.5±12.4)歲；健康對(duì)照組31例均來自門診，為自愿參與研究的健康體檢者，男17例、女14例，年齡38～60(47.9±9.2)歲。一般資料中年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所選患者無嚴(yán)重肝、腎功能損害，未曾服用過皮質(zhì)醇類的藥物,無其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及抑郁癥等精神性疾病。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮質(zhì)醇及ACTH晝夜節(jié)律紊亂標(biāo)準(zhǔn)[5]:16:00超過8:00的50%,或者24:00超過16:00的50%,或者24:00超過8:00的值。根據(jù)2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)表的代謝綜合征全球共識(shí)定義[6]，代謝綜合征的診斷必須具備以下內(nèi)容。①中心性肥胖：在中國(guó)人中定義為男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；②具備下列四項(xiàng)因素中任意二項(xiàng)：a.三酰甘油水平升高>1.7 mmol/L,或已接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的治療；b.高密度脂蛋白膽固醇水平降低，男性<1.03 mmol/L、女性<1.29 mmol/L或已接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療；c.血壓升高，收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥85 mm Hg或此前已被診斷為高血壓而接受治療；d.空腹血糖≥5.6 mmol/L，或已診斷為Ⅱ型糖尿病者。

1.3研究方法 儀器與試劑：均購(gòu)自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司，儀器型號(hào)：MAGLUMI2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀。標(biāo)本采集：分別于入院或手術(shù)后次日24:00、8:00、16:00采集靜脈血5 mL。ACTH測(cè)定：采血后將采血管立刻置于冰水浴中，使用低溫離心機(jī)離心，以離心半徑13.5 cm，4000 r/min離心10 min，分離血清部分并立刻置于-20 ℃冷凍保存，解凍后立即檢測(cè)。皮質(zhì)醇測(cè)定：采血后室溫靜置，離心、分離血清，2～8 ℃儲(chǔ)存，標(biāo)本在12 h內(nèi)檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1血清皮質(zhì)醇分泌情況 急、慢性應(yīng)激組患者不同時(shí)點(diǎn)間皮質(zhì)醇較健康對(duì)照組升高。慢性應(yīng)激組患者8:00、16:00皮質(zhì)醇較急性應(yīng)激組減低。急、慢性應(yīng)激組患者和健康對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)間的皮質(zhì)醇結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)間血清皮質(zhì)醇比較 (μg/L)

2.2ACTH分泌情況 急、慢性應(yīng)激組患者不同時(shí)點(diǎn)間ACTH較健康對(duì)照組升高。慢性應(yīng)激組患者8:00、24:00時(shí) ACTH較急性應(yīng)激組減低,急、慢性應(yīng)激組患者和健康對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)間的ACTH結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 三組不同時(shí)點(diǎn)間血清ACTH比較 (ng/L)

2.3HPA分泌異常情況 ①高血清皮質(zhì)醇及高ACTH發(fā)生率:急性應(yīng)激組分別為52%(16/31)、35%(11/31),慢性應(yīng)激組分別為13%(4/31)、16%(5/31)，健康對(duì)照組分別為0%(0/31)、0%(0/31),急性應(yīng)激組與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.6，13.4，P<0.01)；②皮質(zhì)醇及ACTH晝夜節(jié)律紊亂發(fā)生率:急性應(yīng)激組分別為13%(4/31)、10%(3/31),慢性應(yīng)激組分別為29%(9/31)、19%(6/31)，健康對(duì)照組分別為0%(0/31)、0%(0/31),慢性應(yīng)激組與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.32，4.61，P<0.05)。

2.4相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示在急性應(yīng)激組中不同時(shí)點(diǎn)間(8:00、16:00、24:00)血清皮質(zhì)醇與ACTH均呈正相關(guān)(r=0.376、0.379、0.403，P<0.05)，在慢性應(yīng)激組中不同時(shí)點(diǎn)間(8:00、16:00、24:00)血清皮質(zhì)醇與ACTH均呈正相關(guān)(r=0.413、0.442、0.385，P<0.05)。

3 討 論

應(yīng)激一般分為急性應(yīng)激和慢性應(yīng)激。應(yīng)激系統(tǒng)最基本的表現(xiàn)是以藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)軸和HPA的興奮為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。其中HPA的作用更為顯著。HPA的分泌模式可分為基礎(chǔ)分泌和應(yīng)激狀態(tài)下的增量分泌,HPA分泌還具有晝夜節(jié)律性,早晨皮質(zhì)醇高，下午維持在較低水平，夜間水平最低。手術(shù)創(chuàng)傷作為一種強(qiáng)烈的刺激原,對(duì)機(jī)體的損傷是毋庸置疑的。有學(xué)者報(bào)道，手術(shù)應(yīng)激刺激機(jī)體釋放更多的ACTH和皮質(zhì)醇[7-8]。本研究結(jié)果顯示，急性應(yīng)激組患者血清皮質(zhì)醇、ACTH升高，且高皮質(zhì)醇、高ACTH發(fā)生率亦升高,提示急性應(yīng)激患者HPA分泌亢進(jìn)。這可能是手術(shù)應(yīng)激時(shí)HPA激活,垂體合成和分泌的ACTH迅速上升,且ACTH能刺激皮質(zhì)醇的分泌,同時(shí)伴有血清皮質(zhì)醇清除率的下降,從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇濃度的升高而對(duì)抗過度的應(yīng)激反應(yīng)[9]，在手術(shù)創(chuàng)傷早期對(duì)機(jī)體具有抗炎、消腫的作用，有利于組織修復(fù)。

目前在全球范圍內(nèi),代謝綜合征的發(fā)病率越來越高,已引起高度關(guān)注。有研究報(bào)道，成人代謝綜合征與慢性應(yīng)激及HPA功能紊亂等因素有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，慢性應(yīng)激組患者血清皮質(zhì)醇、ACTH升高但其升高的幅度低于急性應(yīng)激組，且出現(xiàn)皮質(zhì)醇、ACTH分泌晝夜節(jié)律紊亂。國(guó)外有研究表明，海馬是HPA負(fù)反饋調(diào)節(jié)的高位中樞，也是應(yīng)激損傷的敏感區(qū)，慢性應(yīng)激可使HPA功能持久亢進(jìn)，導(dǎo)致海馬退行性變，使海馬對(duì)HPA抑制功能減弱，其結(jié)果使HPA晝夜節(jié)律消失[11]。相關(guān)性分析顯示，血清皮質(zhì)醇與ACTH水平在急、慢性應(yīng)激組均呈正相關(guān)。

綜上所述，急性應(yīng)激情況下HPA功能亢進(jìn)，血清皮質(zhì)醇、ACTH分泌增加;慢性應(yīng)激刺激不斷時(shí),HPA中樞調(diào)節(jié)功能受到影響,血清皮質(zhì)醇、ACTH分泌晝夜節(jié)律出現(xiàn)紊亂。故本研究認(rèn)為急、慢性應(yīng)激狀態(tài)下患者HPA發(fā)生不同的功能改變，檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、ACTH水平可為診斷、治療疾病提供一定臨床依據(jù)。

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