張大偉(綜述)，呂恒娟，莊如意(審校)

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院教研室，黑龍江 牡丹江 157011； 2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

海綿竇是顱內(nèi)重要的組織結(jié)構(gòu)，多年來(lái)一直因其復(fù)雜性、特殊性和重要性而備受重視，稱(chēng)其為“解剖學(xué)上的寶石盒”[1]。詳盡地了解此部位的解剖結(jié)構(gòu)可為外科手術(shù)治療提供安全的保證，減少失誤的發(fā)生[2]。近年來(lái)，隨著顯微解剖、顯微外科技術(shù)及介入療法等技術(shù)的進(jìn)步，海綿竇的解剖研究也取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)就近年來(lái)的相關(guān)解剖研究概況予以綜述。

1 海綿竇的概念

公元二世紀(jì)著名的生理學(xué)家Galen解剖非洲直角大羚羊等大型哺乳動(dòng)物的頭顱時(shí)，發(fā)現(xiàn)這些動(dòng)物的鞍旁存在著特別的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)都浸浴在靜脈血中，Galen認(rèn)為人類(lèi)也存在這樣的結(jié)構(gòu)，但未予命名[3]?！昂＞d竇”一詞最早被法國(guó)學(xué)者Winslow引入文獻(xiàn)，他在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈浸泡在靜脈血中，海綿竇部位有眾多的纖維小梁，竇腔被分割為許多相互交通的小腔而形似海綿，將其與陰莖海綿體進(jìn)行比較后，率先提出“海綿竇”這一名詞，雖然海綿竇在其文獻(xiàn)中只出現(xiàn)過(guò)1次，但一直沿用至今[4]。20世紀(jì)中葉以前，海綿竇一直被認(rèn)為是一個(gè)包容著頸內(nèi)動(dòng)脈的靜脈囊。Taptas[5]通過(guò)對(duì)成人新鮮標(biāo)本、新生兒及胎兒標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察后提出，海綿竇并非是靜脈竇，而是一個(gè)靜脈叢。早年有學(xué)者也認(rèn)為海綿竇是一個(gè)靜脈囊，后來(lái)通過(guò)靜脈腐蝕標(biāo)本對(duì)靜脈竇進(jìn)行研究，重新認(rèn)識(shí)到靜脈竇是由粗細(xì)不等的靜脈所組成的一個(gè)不規(guī)則的靜脈叢[6-7]，反復(fù)分支吻合，不完全包繞著頸內(nèi)動(dòng)脈，蝶鞍側(cè)方的靜脈通路是一個(gè)靜脈網(wǎng)。Parkinson[7]在對(duì)新鮮標(biāo)本進(jìn)行顯微觀察的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)海綿竇內(nèi)存在脂肪組織，認(rèn)為“海綿竇”的提法不妥當(dāng)，與“竇”的含義不符，會(huì)形成理解障礙，使醫(yī)學(xué)生、甚至外科醫(yī)師產(chǎn)生錯(cuò)誤的印象，建議用蝶鞍外側(cè)腔隙的名稱(chēng)代替海綿竇。此后，他又指出解剖所見(jiàn)的纖維小梁，只是不同斷面的靜脈而已。近年來(lái)，一些學(xué)者研究認(rèn)為海綿竇是由大量壁極薄粗細(xì)不等的靜脈組成的一個(gè)不規(guī)則的靜脈叢狀結(jié)構(gòu)，既不是硬腦膜竇，也不呈海綿狀，這些靜脈叢實(shí)際為顱底靜脈叢的一部分，海綿竇為靜脈叢，與頸內(nèi)動(dòng)脈為伴行關(guān)系，硬膜竇應(yīng)該存在于兩層硬膜或骨膜之間，其內(nèi)不應(yīng)有神經(jīng)、脂肪組織以及動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)[8-9]。曾有學(xué)者建議使用“硬膜骨膜室”這一名稱(chēng)[10]；另有一些學(xué)者認(rèn)為，將鞍側(cè)腔或鞍旁結(jié)構(gòu)取代海綿竇來(lái)命名該區(qū)域更恰當(dāng)[5，8，10]。目前，雖然許多文獻(xiàn)仍然沿用海綿竇這一名詞，但“鞍旁結(jié)構(gòu)”這一概念也越來(lái)越多地被接受和應(yīng)用。海綿竇的概念之爭(zhēng)仍然懸而未決，對(duì)其概念的定義及結(jié)構(gòu)的理解還需進(jìn)一步的研究[11]。

2 海綿竇的位置

海綿竇位于顱中窩基底部，許多重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)高度密集于此[12]。海綿竇內(nèi)側(cè)為蝶鞍和垂體，內(nèi)下側(cè)為蝶骨體和骨膜，前達(dá)前床突和眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至后床突和顳骨巖部的尖端，外側(cè)為顳葉內(nèi)面腦膜，外下側(cè)為Meckels腔，即三叉神經(jīng)腔。

3 海綿竇的壁與膜

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，由于神經(jīng)和血管的通過(guò)，兩層硬腦膜分離形成的硬膜間隙就是海綿竇，其各壁都是由硬腦膜形成[6]。王占民[13]報(bào)道，海綿竇有五個(gè)壁，分別為外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、后壁、下壁、上壁。其中上壁、后壁、外側(cè)壁的上層以及內(nèi)壁上份由硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成；內(nèi)壁下份和下壁由硬膜外層構(gòu)成；內(nèi)側(cè)壁上部與垂體囊相融合，下部毗鄰薄骨板與蝶竇。海綿竇平均長(zhǎng)(21.1±3.2) mm，寬(8.7±0.7) mm；內(nèi)側(cè)壁高(16.4±1.3) mm，外側(cè)壁高(14.7±3.3) mm。

3.1海綿竇上壁的解剖 海綿竇上壁也稱(chēng)為海綿竇頂，一般認(rèn)為是不規(guī)則四邊形。海綿竇上壁的外側(cè)邊為前巖床皺襞和前床突外緣，后邊為后巖床皺襞，前邊為視神經(jīng)管與前床突基底部的連線(xiàn)，內(nèi)側(cè)邊為后床突與視神經(jīng)管內(nèi)緣的連線(xiàn)，與鞍隔無(wú)解剖界限。上壁由硬腦膜和骨膜兩層硬膜構(gòu)成，解剖學(xué)構(gòu)造較為復(fù)雜，由床突三角、頸內(nèi)動(dòng)脈三角、動(dòng)眼神經(jīng)三角組成。景玉萍[14]報(bào)道，海綿竇上壁由動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇處、頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入硬腦膜處及后床突外緣3點(diǎn)組成的區(qū)域稱(chēng)為內(nèi)側(cè)三角，經(jīng)此切開(kāi)上壁比較安全。在海綿竇上壁，有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈出入。

3.2海綿竇外側(cè)壁的解剖 海綿竇外側(cè)壁位于眶上裂與巖尖之間，平直或稍凹陷。目前對(duì)于外側(cè)壁的分層尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，以往多認(rèn)為外側(cè)壁僅為構(gòu)成顱中窩內(nèi)側(cè)壁的一層硬腦膜，近年來(lái)許多學(xué)者認(rèn)為外側(cè)壁由內(nèi)外兩層硬腦膜構(gòu)成，外層與顱中窩、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬腦膜連續(xù)，內(nèi)層與覆蓋顳骨、斜坡和蝶骨的骨膜連續(xù)，主要由動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼支與上頜支的神經(jīng)鞘及神經(jīng)鞘間的網(wǎng)狀膜構(gòu)成[6,15]。兩側(cè)硬腦膜間自上而下有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、三叉神經(jīng)上頜支及下頜支。現(xiàn)在的臨床試驗(yàn)也表明，新的觀點(diǎn)更具有科學(xué)性。另有學(xué)者認(rèn)為，海綿竇外側(cè)壁可明確分為3層[16]。因而對(duì)海綿竇外側(cè)壁的分層尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。

3.3海綿竇內(nèi)側(cè)壁解剖 海綿竇內(nèi)側(cè)壁實(shí)際上是由鞍隔發(fā)出的纖維構(gòu)成的薄壁，鞍隔越近隔孔越薄。內(nèi)側(cè)壁的纖維是在鞍隔走上隔孔的中途發(fā)出，即在垂體的周邊發(fā)出，并走上蝶鞍底。海綿竇的內(nèi)壁實(shí)際上為海綿竇與垂體間的分隔[17]。顯微鏡下觀察，內(nèi)側(cè)壁較上壁和外側(cè)壁薄，有的甚至可見(jiàn)內(nèi)側(cè)壁存在缺口，垂體突入海綿竇腔內(nèi)，相關(guān)研究推測(cè)上述情況可能為垂體腺瘤容易向海綿竇內(nèi)侵襲的解剖學(xué)基礎(chǔ)[18]。

3.4海綿竇后壁解剖 海綿竇的后壁位于后顱窩中，由顳骨巖尖、后窗皺襞、鞍背余坡外上部之間的硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成，其上邊為后巖床皺襞，內(nèi)接基底竇，下接巖下竇，中間有外展神經(jīng)通過(guò)進(jìn)入海綿竇內(nèi)。

3.5海綿竇下壁解剖 海綿竇下壁由硬腦膜外層，即顱底骨膜構(gòu)成，與蝶竇之間相隔薄骨片。在前后床突連線(xiàn)的中點(diǎn)冠狀面上，下壁斜線(xiàn)平均長(zhǎng)為15.6 mm。

4 經(jīng)過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)

經(jīng)過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支和三叉神經(jīng)上頜支，除外展神經(jīng)在海綿竇內(nèi)通過(guò)外，其余神經(jīng)均行于外側(cè)壁。動(dòng)眼神經(jīng)連于腳間窩內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)溝，在后床突的外側(cè)穿過(guò)海綿竇頂部進(jìn)入海綿竇，走行在外側(cè)壁的最上部，在前床突的下方進(jìn)入眶上裂入眶[19]。手術(shù)中移除前床突下緣時(shí)，容易造成動(dòng)眼神經(jīng)的損傷?；?chē)神經(jīng)介于動(dòng)眼神經(jīng)與眼神經(jīng)之間，解剖位置變化較大，許多相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)其差異較大，甚至同一機(jī)構(gòu)進(jìn)行的研究結(jié)果前后也不一致，有學(xué)者認(rèn)為其在后床突前下方穿入海綿竇的外側(cè)壁，在外側(cè)壁與海綿竇血管內(nèi)皮之間走行，也有學(xué)者認(rèn)為其走行在海綿竇外側(cè)壁的兩層硬膜之間[13，20]。因此，在手術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注患者的情況，以避免諸多不確定因素對(duì)手術(shù)帶來(lái)的影響。同時(shí)需注意的是，滑車(chē)神經(jīng)極細(xì)且不在Zinne環(huán)內(nèi)，從眶上裂外側(cè)入海綿竇時(shí)應(yīng)避免損傷。外展神經(jīng)是唯一走行在海綿竇內(nèi)的腦神經(jīng)，其與海綿竇的位置關(guān)系變化較大，多認(rèn)為外展神經(jīng)是由Dolens管進(jìn)入，與頸內(nèi)動(dòng)脈一起走行在海綿竇內(nèi)，一般是從前床突尖開(kāi)始逐漸加入在海綿竇外側(cè)壁的腦神經(jīng)中來(lái)。外展神經(jīng)常以單束的形式穿過(guò)斜坡的硬膜層[21]。但有時(shí)在海綿竇內(nèi)分為多束，景玉萍[14]報(bào)道，外展神經(jīng)在海綿竇內(nèi)常分為2根或更多，最多時(shí)可達(dá)5根。由于外展神經(jīng)在海綿竇內(nèi)位置和形態(tài)變異較多，在頸內(nèi)動(dòng)脈手術(shù)和海綿竇腫瘤切除時(shí)應(yīng)避免損傷。眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)主要在海綿竇的外側(cè)壁兩層硬膜之間。其中，眼神經(jīng)沿滑車(chē)神經(jīng)下方走行至眶上裂，在此分為淚神經(jīng)支、額神經(jīng)支及鼻睫神經(jīng)三個(gè)分支。眼神經(jīng)與滑車(chē)神經(jīng)形成Parkinson′s三角，該三角常作為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段手術(shù)時(shí)的主要入路之一[22]。上頜神經(jīng)行于海綿竇外側(cè)壁下部，并非屬于海綿竇外側(cè)壁本身，迅速離開(kāi)海綿竇行向圓孔，海綿竇的末端恰好位于上頜神經(jīng)的上緣之上。

5 頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇

20世紀(jì)50年代，有學(xué)者根據(jù)動(dòng)脈造影由遠(yuǎn)及近將頸內(nèi)動(dòng)脈分為5段，其分段為逆血流方向，隨著纖維神經(jīng)外科的發(fā)展，該分段法逐漸顯示出在臨床使用上的不便[23]。1981年，Gibo等[24]順血流方向由近及遠(yuǎn)將頸內(nèi)動(dòng)脈分為四段，即頸段、巖段、海綿竇段和床突上段。1996年，Bouthillier等[25]提出新的頸內(nèi)動(dòng)脈分段方法，將其自分叉處按血流方向分為頸段、巖骨段、破裂孔段、海綿竇段、床突段、眼動(dòng)脈段和后交通動(dòng)脈段7段。頸內(nèi)動(dòng)脈是海綿竇的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，其在海綿竇內(nèi)緊貼內(nèi)側(cè)的蝶竇側(cè)壁。Sekhar等[26]將海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈分為5段，后垂直部、后曲、水平部、前曲、前垂直部，此分類(lèi)被大多數(shù)學(xué)者接受。劉仰斌等[27]報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈各段的平均長(zhǎng)度為18.00 mm，平均直徑一般為5.85 mm。

海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈分支主要有腦膜垂體干、海綿竇下動(dòng)脈和垂體被膜動(dòng)脈，其中腦膜垂體干又稱(chēng)為背側(cè)主干動(dòng)脈[4，28]。Inoue等[29]報(bào)道，腦膜垂體干是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段出現(xiàn)概率最高的分支，可達(dá)100%。Dalgi?等[30]報(bào)道，腦膜垂體干是海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈最大、最恒定的分支，多起自于后曲部的頂壁。腦膜垂體干主要分天幕動(dòng)脈、腦膜背動(dòng)脈、垂體下動(dòng)脈三支，且三個(gè)分支并非總是從腦膜垂體干分出，一些分支由頸內(nèi)動(dòng)脈上直接發(fā)出。三支小動(dòng)脈從腦膜垂體干主干分出者稱(chēng)為完全型，占70%；有1～2支直接從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出者稱(chēng)為不完全型，占30%。另有研究將腦膜垂體干分為4個(gè)分支，還有外側(cè)動(dòng)脈[14]。

海綿竇下動(dòng)脈起始于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的下外側(cè)表面，越過(guò)展神經(jīng)上方后分為前后支供應(yīng)海綿竇外側(cè)壁下部和下壁、卵圓孔和棘孔區(qū)硬膜。Inoue等[29]研究發(fā)現(xiàn)，部分海綿竇下動(dòng)脈發(fā)起處有漏斗樣擴(kuò)大，提示有形成動(dòng)脈瘤的可能。海綿竇下動(dòng)脈最常分出3支，即上支或小腦幕支、前支、后支。侯林等[31]報(bào)道，海綿竇下動(dòng)脈常發(fā)出4個(gè)分支，即小腦幕緣支、眶支、上頜支及下頜支。Sadasivan等[32]通過(guò)解剖60例海綿竇發(fā)現(xiàn)海綿竇下動(dòng)脈的出現(xiàn)率為89%，單支海綿竇下動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后分為4支。Inoue等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在腦膜垂體干缺乏小腦幕支者，海綿竇下動(dòng)脈可發(fā)出一支小腦幕動(dòng)脈作為補(bǔ)償。海綿竇下動(dòng)脈及其分支參與腦神經(jīng)海綿竇段的血供。豐育功等[33]報(bào)道，海綿竇下動(dòng)脈是供應(yīng)所有入眶腦神經(jīng)最重要的供血?jiǎng)用}，幾乎全部動(dòng)眼神經(jīng)、遠(yuǎn)端的滑車(chē)神經(jīng)及80%標(biāo)本的近端滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)中遠(yuǎn)段、眼神經(jīng)、近端的上頜神經(jīng)的主要血供來(lái)源均為海綿竇下動(dòng)脈。對(duì)海綿竇內(nèi)神經(jīng)的血供來(lái)源進(jìn)行熟悉和了解，可更好地在手術(shù)中、術(shù)后對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行保護(hù)。

垂體被膜動(dòng)脈又稱(chēng)為MeComnell夾膜動(dòng)脈，出現(xiàn)率僅為8%～28%。此動(dòng)脈在水平部遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)發(fā)出，行程較短，直接伸向鞍底前部硬膜。

6 海綿竇的靜脈

海綿竇內(nèi)充滿(mǎn)了靜脈叢，以往對(duì)海綿竇內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)的爭(zhēng)議較大，目前就關(guān)于圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)且粋€(gè)靜脈叢已達(dá)成共識(shí)。海綿竇內(nèi)的血流主要是向后經(jīng)巖上竇、巖下竇分別匯入乙狀竇或橫竇、頸內(nèi)靜脈。引流至海綿竇的主要靜脈有眼上靜脈、部分或全部眼下靜脈、大腦半球額葉眶面靜脈、大腦中靜脈及蝶頂竇。其中，眼上靜脈和眼下靜脈經(jīng)眶上裂進(jìn)入海綿竇已經(jīng)在許多胚胎的研究中被證實(shí)。Lang等[34]報(bào)道，91.7%的眼上靜脈、眼下靜脈匯合，共同走行5 mm后匯入海綿竇。大腦中靜脈與海綿竇的關(guān)系則較復(fù)雜，Gailloud等[35]對(duì)65例連續(xù)的選擇性腦血管造影大腦中淺靜脈的回流情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，僅20%直接注入海綿竇，22%經(jīng)海綿竇側(cè)壁上靜脈叢回流，39%經(jīng)中顱窩底硬膜竇回流。明確靜脈回流通路情況和相互關(guān)系具有重要意義，可指導(dǎo)海綿竇病變的治療，更好地控制術(shù)中出血[36-37]。

7 小 結(jié)

無(wú)論是基礎(chǔ)研究還是臨床研究，均取得了一定的進(jìn)展，但還存在較多的分歧，主要包括：①雖然海綿竇的定義和名稱(chēng)已經(jīng)有一個(gè)比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但在實(shí)踐過(guò)程中證明此概念還存在許多與實(shí)際不符的地方；②關(guān)于海綿竇膜與壁的具體定義及分層還存在較大的爭(zhēng)議；③海綿竇內(nèi)腦神經(jīng)的具體研究還存在一定的障礙。上述問(wèn)題均有待于進(jìn)一步研究。

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