寧克江

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，天津 301700)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見急腹癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，病死率高。隨著人們生活水平的提高及人口老齡化，老年人SAP發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。由于老年患者常合并其他疾病，因此老年SAP患者臨床表現(xiàn)及診治具有一定特殊性。本研究對天津市武清區(qū)人民醫(yī)院7年來診治的老年SAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討老年SAP的發(fā)病特點及治療策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2005年12月至2012年12月天津市武清區(qū)人民醫(yī)院收治的56例SAP患者作為老年組，其中年齡60～87(69.5±8.2)歲，男32例、女24例。同期81例非老年SAP患者作為非老年組，其中年齡17～58(43.5±6.6)歲，男37例、女44例。

1.2診斷依據(jù) 所有患者均符合中國急性胰腺炎診治指南(草案)[1]SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在急性胰腺炎的基礎(chǔ)上伴有下列1項者：①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②Ranson評分≥3分；③急性生理和慢性健康評價指標(biāo)(APACHE Ⅱ)≥8分；④Bahhazar CT分級為D級或E級；⑤出現(xiàn)1個或1個以上臟器功能障礙。

1.3病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn) 按SAP的發(fā)病原因分為膽源性胰腺炎、脂源性胰腺炎、酒精源性胰腺炎、特發(fā)性胰腺炎和其他原因所致胰腺炎。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①膽源性胰腺炎：腹部B超、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石，或兩者同時存在，并除外其他病因；②脂源性胰腺炎：患者三酰甘油>11.3 mmoL/L，或血清呈乳糜狀，并除外其他病因；③酒精性胰腺炎：有長期酗酒史或發(fā)病前有大量飲酒史，并排除其他病因；④其他原因所致急性胰腺炎：有Oddi括約肌功能障礙、藥物或毒物、外傷或手術(shù)、腫瘤、免疫障礙等病因存在，并可排除其他病因；⑤特發(fā)性急性胰腺炎：在詳細(xì)詢問病史、完善常規(guī)影像學(xué)檢查、實驗室檢查后，未發(fā)現(xiàn)明確病因。

1.4并存疾病 患者發(fā)病前已患有的慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)及腦卒中等。

1.5治療方法 所有老年SAP患者入院均首先進(jìn)入危重病醫(yī)學(xué)科給予監(jiān)護(hù)和內(nèi)科治療，一旦確診為梗阻性膽源性胰腺炎則行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)+內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)取石+鼻膽管引流術(shù)，無法行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)者或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)失敗者則行開腹膽囊切除、膽總管取石、T管引流術(shù)。無膽管梗阻的膽源性胰腺炎先給予內(nèi)科治療，病情平穩(wěn)后限期行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)。對胰周積液、假性胰腺囊腫等局部并發(fā)癥均采取保守治療，合并感染或出血保守治療無效者開腹手術(shù)。內(nèi)科治療包括：①禁食水、持續(xù)胃腸減壓；②及時處理多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及其他并發(fā)癥；③早期預(yù)防性給予抗生素，首選喹諾酮類及甲硝唑；④抑制胰酶活性劑分泌；⑤糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；⑥液體治療、胃腸外營養(yǎng)，選擇性留置空腸營養(yǎng)管給予空腸營養(yǎng)；⑦使用中藥復(fù)方清胰湯等胃管注入；⑧芒硝上腹部外敷。出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征時給予機(jī)械通氣。合并急性腎衰竭或腹腔大量滲液全身炎性反應(yīng)嚴(yán)重者行連續(xù)腎替代治療。

2 結(jié) 果

2.1病因分析 兩組患者均以膽源性為主，且老年組所占比例更高(P<0.05)。第2位病因在老年組為特發(fā)性，而在非老年組為高脂血癥性，且非老年組高脂血癥性SAP比例高于老年組(P<0.01)(表1)。

表1 老年組與非老年組重癥 急性胰腺炎病因比較 [例(%)]

“-”采用Fisher確切概率法

2.2并存疾病 老年組合并高血壓、慢性支氣管炎、肺炎及腦卒中后遺癥的比例多于非老年組，而老年組合并冠心病的比例明顯多于非老年組(P<0.05)，兩組糖尿病并存的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 老年組與非老年組重癥急性 胰腺炎并存疾病的比較 [例(%)]

2.3臨床表現(xiàn) 老年組腹痛及發(fā)熱腹膜刺激征的發(fā)生率均顯著低于非老年組(P<0.05)，而惡心、嘔吐癥狀的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 老年組與非老年組重癥急 性胰腺炎臨床表現(xiàn)比較 [例(%)]

2.4并發(fā)癥 老年組最常見的并發(fā)癥是MODS，老年患者的MODS及休克發(fā)生率顯著高于非老年組，而局部并發(fā)癥與非老年組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 老年組與非老年組重癥 急性胰腺炎并發(fā)癥比較 [例(%)]

MODS：多器官功能障礙

2.5治療轉(zhuǎn)歸及病死率 老年組膽源性SAP急性期保守治療32例，手術(shù)治療9例(包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)+內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)取石術(shù)6例、膽囊切除+膽總管探查術(shù)3例)。老年組急性期死亡5例，其中2例接受開腹手術(shù)者死亡，死于MODS、休克和感染；急性期后有3例并發(fā)胰腺膿腫保守治療無效行開腹手術(shù)，1例因腹腔大出血死亡。其他類型SAP經(jīng)內(nèi)科保守治療，死亡3例，死于MODS。非老年組治療原則與老年組相同，僅死亡1例，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而老年患者平均住院時間較非老年組顯著延長(P<0.05)(表5)。

表5 兩組重癥急性胰腺炎患者住院時間及病死率的比較

a為χ2值，余為t值

3 討 論

隨著中國人口的老齡化和老年人膽石癥的發(fā)病率逐漸增加，老年SAP的發(fā)生率呈上升趨勢[2]。老年SAP中膽源性胰腺炎發(fā)病率較高，本研究結(jié)果與近期國內(nèi)文獻(xiàn)一致[3]。老年SAP癥狀不典型，與老年人疼痛閾值升高、反應(yīng)遲鈍及免疫功能下調(diào)有關(guān)[4]。本研究顯示，老年SAP發(fā)熱、腹痛腹膜刺激征發(fā)生率均低于非老年組。這些特點更容易掩蓋病情而使老年SAP患者延誤診治。老年人臟器功能減弱，容易出現(xiàn)心、肺、腎等重要器官功能障礙等并發(fā)癥[5]。本研究結(jié)果顯示，老年SAP患者胰腺局部并發(fā)癥的發(fā)生率與非老年組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而老年SAP合并MODS、感染、休克的比例顯著高于非老年組。本組老年組病死率為16.07%，非老年組病死率為3.70%，兩組之間所呈現(xiàn)的差異性與老年合并癥多、重要臟器生理功能下降有關(guān)。因此，老年SAP的病死率與MODS、感染、休克，特別是MODS密切相關(guān)。臨床工作中，對老年SAP患者要密切觀察重要臟器功能，并給予相應(yīng)的臟器功能支持等治療，以防止MODS的發(fā)生，降低病死率。有研究顯示，感染釋放的炎性介質(zhì)引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征是誘發(fā)MODS的重要因素[6-7]。因此，在SAP早期給予液體治療、連續(xù)腎替代治療及呼吸機(jī)支持等措施可清除炎性介質(zhì)，維護(hù)臟器功能，降低病死率。

近年來，SAP的治療理念趨向于多學(xué)科合作，外科治療逐步轉(zhuǎn)向微創(chuàng)化[8]。老年并存疾病多為內(nèi)科疾病，需內(nèi)科診治；而SAP早期是急性反應(yīng)期，以全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致MODS為特點，病情變化快，需嚴(yán)密的血流動力學(xué)檢測，并給予充分液體復(fù)蘇和器官功能支持，必要時給予呼吸機(jī)支持及連續(xù)腎替代治療，這些恰是危重病醫(yī)學(xué)科的強(qiáng)項。因此，在老年SAP早期即應(yīng)進(jìn)入危重病醫(yī)學(xué)科強(qiáng)化治療。但是，在SAP早期若合并膽管梗阻者，應(yīng)外科干預(yù)解除梗阻，這與文獻(xiàn)報道一致[9]。在SAP后期合并胰腺感染、腹腔出血等情況時亦應(yīng)手術(shù)處理。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療SAP創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，病死率高，本組3例接受開腹手術(shù)者2例死亡即證實了此觀點。而微創(chuàng)外科技術(shù)既以最小的創(chuàng)傷達(dá)到手術(shù)目的，又減輕了外科干預(yù)對機(jī)體造成的“二次打擊”，其中內(nèi)鏡治療急性膽源性SAP就是一種有效的辦法[10]。本組接受內(nèi)鏡治療者無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，說明內(nèi)鏡手術(shù)治療老年SAP值得推廣。

總之，老年SAP特點是以膽源性SAP多見，臨床癥狀不典型，并存疾病多，易出現(xiàn)MODS、休克和感染等并發(fā)癥，死亡的主要原因是MODS。因此，老年SAP應(yīng)該強(qiáng)調(diào)器官功能監(jiān)測和支持，外科干預(yù)僅應(yīng)用于SAP早期合并膽管梗阻者，以及SAP后期合并胰腺感染、腹腔出血等情況時，微創(chuàng)手術(shù)方式值得推廣。

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