丁 玲(綜述),孫 蓉(審校)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023)

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)是指孕激素受體、雌激素受體以及人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)均為陰性的乳腺癌，被認(rèn)為是一種獨(dú)立的臨床病理類型，占所有乳腺癌的15%[1]。分子靶向治療是針對(duì)腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)基因片段或一個(gè)蛋白分子來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部與這些致癌位點(diǎn)特異性結(jié)合并發(fā)生作用，在細(xì)胞分子水平上阻斷腫瘤細(xì)胞或相關(guān)細(xì)胞信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，控制細(xì)胞基因表達(dá)，從而抑制或殺死腫瘤細(xì)胞。TNBC患者接受新輔助化療,病理完全緩解率很高，但易發(fā)生轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的TNBC約30%[2]。而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的TNBC患者如果僅接受化療,其中位無進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)<4個(gè)月[3]，所以需要尋找更有效且安全的治療方法。近幾年，隨著TNBC分子特征研究的深入，新的分子靶向藥物陸續(xù)面市?，F(xiàn)就近年來TNBC乳腺癌新的治療靶點(diǎn)及分子靶向治療藥物的研究綜述如下。

1 TNBC的病理生物學(xué)特性

根據(jù)乳腺癌基因表達(dá)的特征，可將乳腺癌分為管腔A型(luminal subtype A)、管腔B型(luminal subtype B)、基底細(xì)胞型(basal-like subtype)、HER-2過表達(dá)型(HER-2 positive subtype)和正常型(normal-like)5個(gè)亞型[4]。基因芯片表明,雌孕激素受體和HER-2在基底細(xì)胞樣型(basal-like cell type,BLBC)中表達(dá)水平較低，這與TNBC極為相似，因此常將BLBC與TNBC等同起來，其實(shí)這是不完全正確的。經(jīng)過基因微陣列分析發(fā)現(xiàn)并不是所有BLBC乳腺癌的HER-2、雌激素受體、孕激素受體都表現(xiàn)為陰性，少數(shù)BLBC亞型激素受體表現(xiàn)為陽性，這是它們兩者之間的主要區(qū)別。但BLBC與TNBC確實(shí)在病理生物學(xué)特征上具有諸多相似之處：①絕大部分BLBC處于Ⅲ期，病理分級(jí)高。②大部分腫瘤無導(dǎo)管形成，腫瘤組織中基質(zhì)少，中心易出現(xiàn)壞死或纖維化。并且，絕大部分TNBC為惡性程度高的導(dǎo)管癌和混合型腫瘤[5]。③推擠性邊緣,并且邊緣有大量間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。④有絲分裂旺盛，平均每10個(gè)高倍鏡視野有45個(gè)分裂相，且增殖率較高[5]。

Rakha等[6]研究顯示，TNBC病理類型幾乎均為導(dǎo)管癌，腫瘤細(xì)胞多表達(dá)basal細(xì)胞角蛋白(CK5/6、CK17)、胎盤鈣黏素、p53、表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)和酪氨酸激酶受體以及胰島素樣生長(zhǎng)因子受1,這些標(biāo)志物極有可能成為靶向治療的位點(diǎn)。在TNBC細(xì)胞分子水平上，陰性表達(dá)的有細(xì)胞周期蛋白D1、雌激素受體、孕激素受體、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2及視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因Rb。陽性表達(dá)的有表皮生長(zhǎng)因子受體、細(xì)胞角蛋白CK5/6和CK17、酪氨酸激酶受體、抑癌基因p53和p16、細(xì)胞周期蛋白E。

2 TNBC的分子靶向治療

目前，TNBC的作用靶點(diǎn)主要包括EGFR位點(diǎn)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、多聚二磷酸腺苷核糖聚合物酶(poly-ADP-ribose polymerase,PARP)、類固醇激素受體共活化因子(sceroid recptor coactivator,Src)激酶、熱激蛋白90等。針對(duì)這些靶位點(diǎn)，TNBC的靶向治療研究主要有:①EFGR抑制劑;②DNA損傷修復(fù)阻斷劑，如PARP1阻斷劑;③VEGF抑制劑;④Src激酶抑制劑;⑤熱激蛋白90和雷帕霉素靶蛋白抑制劑(表1)。

表1 TNBC新型靶向治療

TNBC：三陰性乳腺癌；EGFR：表皮生長(zhǎng)因子受體；PARP：多聚二磷酸腺苷核糖聚合物酶；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；HSP90：熱激蛋白90；IGF-1R：胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體；Gefitinib：吉非替尼；Lapatinib：拉帕替尼；Cetuximab: 西妥昔單抗; Olaparib: 奧拉帕尼; Becacizumab: 貝伐珠單抗; Sunitinib: 舒尼替尼; Dasatinib: 達(dá)沙替尼; Alvespimycin: 阿螺旋霉素

2.1EGFR抑制劑 EGFR在TNBC中的高表達(dá)使EGFR成為TNBC靶向治療的一個(gè)重要位點(diǎn)。靶向EGFR藥物主要包括兩類:①酪氨酸激酶抑制劑，主要有厄洛替尼、吉非替尼等，作用于受體細(xì)胞內(nèi)的小分子酪氨酸激酶;②以EGFR為靶點(diǎn)作用于細(xì)胞外區(qū)的單克隆抗體，主要包括西妥昔單抗等。吉非替尼是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑。Corkery等[7]研究發(fā)現(xiàn)，吉非替尼可降低TNBC細(xì)胞絲裂原活化蛋白激酶和蛋白激酶B的磷酸化，并誘導(dǎo)細(xì)胞G1期阻滯作用。2008年美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)會(huì)議上Corkery等[8]報(bào)道多西他賽(0.75 μmol/L)單藥使用時(shí)抑制率為25.9%,而與吉非替尼(5 μmol/L)聯(lián)合時(shí)達(dá)到51.6%;卡鉑單藥使用時(shí)抑制率為17.7%,而聯(lián)合使用時(shí)達(dá)到39.3%。此結(jié)果表明，非替尼與卡鉑和多西他賽呈協(xié)同作用，吉非替尼顯著增強(qiáng)了卡鉑和多西他賽對(duì)TNBC細(xì)胞活性的抑制。西妥昔單抗是針對(duì)EGFR的單克隆抗體，它可增加細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶的抑制蛋白p27的含量，減少細(xì)胞膜表面EGFR的數(shù)量，使細(xì)胞停留于G1期，并抑制腫瘤細(xì)胞Bcl-2的表達(dá)從而使其發(fā)生凋亡[9]。最新的Ⅱ期臨床試驗(yàn)BALI-1[10]結(jié)果顯示，西妥昔單抗聯(lián)合順鉑治療轉(zhuǎn)移性TNBC，客觀緩解率由10.3%上升到20%，中位PFS由1.5個(gè)月延長(zhǎng)至3.7個(gè)月(HR=0.675，P=0.032)。對(duì)于這類晚期乳腺癌患者，PFS延長(zhǎng)>2個(gè)月非常少見。即便如此，對(duì)EGFR抑制劑的使用目前仍存在爭(zhēng)議，Corkery等[7]發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌中B-raf和K-ras基因突變對(duì)抗EGFR抗體有抵抗性。

2.2PARP抑制劑 PARP是參與DNA單鏈斷裂修復(fù)的一種關(guān)鍵酶，對(duì)DNA損傷修復(fù)與細(xì)胞凋亡有重要作用。TNBC常伴有BRCA1基因突變[11],在正常情況下，BRCA1可利用基因同源性重組修復(fù)斷裂的DNA雙鏈，但在BRCA1基因突變的TNBC中，同源重組修復(fù)通路障礙，喪失了DNA修復(fù)及基因重組功能。PARP1是PARP的主要異構(gòu)體，PARP1能檢測(cè)到DNA斷裂的單鏈,并且可以通過堿基的調(diào)節(jié)切除DNA修復(fù)反應(yīng)，所以抑制PARP1可以增加DNA損傷，這些損傷積聚在有同源重組缺陷的細(xì)胞中最終可導(dǎo)致染色質(zhì)失常甚至細(xì)胞死亡。目前進(jìn)入臨床研究的PARP抑制劑主要有奧拉帕尼(Olaparib)、Iniparib(BSI-201)和Veliparib。一項(xiàng)奧拉帕尼治療BRCA1/2基因突變的TNBCⅣ期臨床研究表明[12]，BRCA1/2(12/19)基因突變者有63%從奧拉帕尼治療中獲益,47%(9/19)病情得到緩解，1例患者維持緩解并持續(xù)用藥治療達(dá)58周。此外，Tutt等[13]研究報(bào)道，將27例已確定為BRCA1/2基因突變的患者隨機(jī)分組，分為低劑量組(100 mg/次，每日2次，口服)和高劑量(每次400 mg，每日2次，口服)，低劑量組客觀緩解率為22%，高劑量組達(dá)41%，優(yōu)于低劑量組。患者對(duì)口服奧拉帕尼耐受性好,與Ⅳ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果相似。BSI-201Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，BSI-201在TNBC患者的中位PFS和總生存率上有較好的臨床效果，中位PFS由3.3個(gè)月延長(zhǎng)到6.9個(gè)月，總生存率也由5.7個(gè)月提高到9.2個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。其Ⅲ期臨床研究并未能對(duì)其療效加以驗(yàn)證[15]:519例轉(zhuǎn)移性TNBC患者接受化療(吉西他濱+卡鉑)聯(lián)合BSI-201的治療,PFS延長(zhǎng)1個(gè)月,但總生存期未得到明顯改善(11.8個(gè)月 vs 11.1個(gè)月，P=0.284)。因此，PFS延長(zhǎng)1個(gè)月但總生存期改善<1個(gè)月是否能說明BSI-201有意義值得進(jìn)一步思考。

2.3抗VEGF抑制劑 TNBC生長(zhǎng)迅速且侵襲性強(qiáng),需要更多的新生血管,VEGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，對(duì)血管的構(gòu)建也有著重要的作用。它的表達(dá)水平與腫瘤組織的惡性程度及血管化程度呈明顯正相關(guān)。徐雪瑤等[16]應(yīng)用免疫組織化學(xué)PV-9000法測(cè)定TNBC組織中VEGF的表達(dá)水平，85例TNBC中有65例的VEGF表達(dá)陽性，陽性表達(dá)率為76.47%(P<0.05)。c-kit受體為膜酪氨酸激酶受體，介導(dǎo)蛋白激酶信號(hào)通路。c-kit在基底樣乳腺癌中陽性表達(dá)率達(dá)44.70%(38/85，P<0.05)，所以從理論上來說，血管生成抑制藥對(duì)TNBC有效。貝伐珠單抗是一種來源于人的VEGF單克隆抗體,是目前唯一得到美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的用于治療乳腺癌的抗血管生成藥。貝伐珠單抗競(jìng)爭(zhēng)性地與VEGF受體結(jié)合，阻斷VEGF-1、VEGF-2介導(dǎo)的生物活性，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，從而減少新生血管在腫瘤組織內(nèi)的形成，達(dá)到抗腫瘤的作用。但RIBBON-1和RIBBON-2[17-18]研究?jī)H獲得PFS優(yōu)勢(shì)而總生存期未獲益，2011年11月18日美國食品藥品管理局撤銷了貝伐珠單抗用于乳腺癌治療的批準(zhǔn)。舒尼替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑,具有多個(gè)作用靶點(diǎn)，能與血小板衍生生長(zhǎng)因子受體、VEGF受體1、VEGF受體2和酪氨酸激酶蛋白結(jié)合。一項(xiàng)多中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，無論激素受體及HER-2情況，舒尼替尼對(duì)乳腺癌均能取得較好的療效，其中對(duì)TNBC的有效率達(dá)15%(95/635)，但同時(shí)34%(216/635)的患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少[19]。

2.4Src激酶抑制劑 Src是原癌基因c-src的蛋白產(chǎn)物，是一種酪氨酸蛋白激酶。Src激酶可與多種受體蛋白結(jié)合，在細(xì)胞轉(zhuǎn)化的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、黏附、運(yùn)動(dòng)和侵襲的作用。同時(shí)Src激酶介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)又與乳腺癌密切相關(guān)，因此Src激酶成為乳腺癌一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。達(dá)沙替尼(Dasatinib)是一種具有多靶點(diǎn)的口服小分子激酶抑制劑，是目前研究較多的一種Src抑制劑。在基因芯片檢測(cè)的39種人乳腺癌細(xì)胞中,達(dá)沙替尼明顯抑制了基底樣乳腺癌細(xì)胞株的生長(zhǎng)，且乳腺癌細(xì)胞膜突蛋白、小窩蛋白1和yes相關(guān)蛋白1高表達(dá)與達(dá)沙替尼抑制作用相關(guān)[20]。Finn等[21]發(fā)現(xiàn)達(dá)沙替尼以單藥對(duì)TNBC患者進(jìn)行治療時(shí)療效有限，試驗(yàn)中劑量為70 mg、每日2次的耐受性較100 mg好。2011年，Tryfonopoulos等[22]選取了180例標(biāo)本檢測(cè)其Src的表達(dá)情況，其中87例TNBC和93例非TNBC，結(jié)果顯示，TNBC細(xì)胞質(zhì)Src的表達(dá)率為95%，細(xì)胞膜Src的表達(dá)率為78%；非TNBC細(xì)胞質(zhì)Src的表達(dá)率為84%，細(xì)胞膜Src的表達(dá)率為38%，TNBC和非TNBC在細(xì)胞質(zhì)Src的表達(dá)率、細(xì)胞膜Src的表達(dá)率均有顯著差異。該研究表明，Dasatinib不僅可以抑制TNBC細(xì)胞株的生長(zhǎng)，并且與順鉑呈協(xié)同作用，兩者聯(lián)合用藥可能成為治療TNBC的一種有效手段。

2.5其他分子靶向藥物 晶體蛋白是一種小分子熱激蛋白，可誘導(dǎo)乳腺腺體細(xì)胞的增生，轉(zhuǎn)化乳腺上皮細(xì)胞，增加其細(xì)胞的移動(dòng)及侵襲性。此外，晶體蛋白的過表達(dá)可激活分裂原活化抑制劑/蛋白激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而加快細(xì)胞的增殖。Moyano等[23]分析乳腺癌基因的表達(dá)發(fā)現(xiàn)晶體蛋白在TNBC患者中表達(dá)水平較高，所以通過抑制晶體蛋白的表達(dá)，從而可以減小其細(xì)胞的移動(dòng)、侵襲及增殖。目前有關(guān)分裂原活化抑制劑的研究正進(jìn)入到了Ⅰ期臨床試驗(yàn)。此外，熱激蛋白90抑制劑能抑制熱激蛋白90伴侶蛋白的折疊功能，Caldas-Lopes等[24]發(fā)現(xiàn),Hap90抑制藥PU-H71在TNBC移植瘤中表現(xiàn)出明顯的抗腫瘤活性。Litzenburger等[25]發(fā)現(xiàn)，在TNBC及TNBC細(xì)胞株中均存在類胰島素一號(hào)增長(zhǎng)因子的基因信號(hào)表達(dá)。BMS-754807是一種胰島素生長(zhǎng)因子Ⅰ受體和胰島素受體的雙重抑制劑，且與多西他賽聯(lián)用時(shí)可達(dá)到完全抑制的作用。BMS-754807作用主要與抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡及抑制細(xì)胞有絲分裂有關(guān)。

3 結(jié) 語

雖然治療TNBC新的靶向藥物不斷出現(xiàn),化療方案不斷改進(jìn),但仍有很多問題亟待解決。如目前EGFR抑制劑的使用仍存在爭(zhēng)議。接受BSI-201治療的TNBC患者，雖然中位PFS延長(zhǎng)但總生存期未得到明顯改善。部分TNBC患者會(huì)對(duì)VEGF抑制劑舒尼替尼出現(xiàn)較為嚴(yán)重的毒性反應(yīng)——中性粒細(xì)胞減少。希望開展更多相關(guān)研究工作，為TNBC患者的治療提供更加有效的治療方案；也希望有更多的藥物得到開發(fā)，為TNBC的治療提供更多的選擇。

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