黃 艷,李月芳,汪 玲
(解放軍第一○五醫(yī)院干部病房,合肥 230031)
心肌梗死是心肌的缺血性壞死,患者往往是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供的急劇減少或中斷,相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血造成的心肌壞死[1]。其中急性心肌梗死是嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病,在臨床上有致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。其并發(fā)癥較多,常見的就有肺栓塞。本研究主要探討心肌梗死合并肺栓塞患者的各項(xiàng)臨床參數(shù),分析該病的危險(xiǎn)因素,以期提高臨床對該疾病的認(rèn)識水平,提高治療水平。
1.1一般資料 選取2010年2月至2013年2月解放軍第一○五醫(yī)院收治的135例心肌梗死患者為研究對象,其中男83例、女52例,年齡45~89(65.38±5.14)歲;冠狀動(dòng)脈病變病程最短5個(gè)月,最長9年。其中心肌梗死合并肺栓塞的患者59例,合并癥:糖尿病13例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)23例,原發(fā)性高血壓病28例。心肌梗死、肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[2],均結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確診。
1.2方法
1.2.1分析方法 對所有患者均進(jìn)行臨床觀察及檢查,包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素等,實(shí)驗(yàn)室檢查包括血液檢查和血清心肌標(biāo)志物(心肌肌鈣蛋白)等。
1.2.2觀察指標(biāo) 從年齡、情緒、手術(shù)等創(chuàng)傷性操作、冠心病、高血壓、性別、體質(zhì)量指數(shù)、休克、脫水、心律不齊、發(fā)病時(shí)間等方面進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。
在治療上,囑患者絕對臥床休息,減少不良反應(yīng)刺激,間斷或持續(xù)性給氧2~3 d,在急性期密切觀察病情,觀察患者心電圖、血壓、呼吸等變化情況,連續(xù)監(jiān)測3~5 d,必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,在無禁忌證情況下口服水溶性阿司匹林(上海泰飛爾生物技術(shù)有限公司,批號:20090709、20120304)或咀嚼腸溶性阿司匹林(陜西必康制藥有限責(zé)任公司,批號:20090903、20120506),首劑量為150~300 mg,第2日開始為75~150 mg,每日1次長期服用。對于疼痛輕者肌內(nèi)注射可待因(青海制藥廠有限公司,批號:200901201、20130201)、嚴(yán)重者肌內(nèi)注射嗎啡(青海制藥廠有限公司,批號:20090906、20120406)5~10 mg。若以上治療無效則進(jìn)行再灌注心肌治療。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),危險(xiǎn)因素分析采用二分類多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1心肌梗死合并肺栓塞臨床表現(xiàn)情況分析 心肌梗死合并肺栓塞患者臨床癥狀以呼吸困難、胸痛等為主;而在體征上則以肺部濕啰音、下肢腫痛等為主(表1)。
表1 心肌梗死合并肺栓塞臨床表現(xiàn)情況分析
2.2心肌梗死合并肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查情況分析 59例心肌梗死合并肺栓塞在心電圖上,正常2例,占3.39%;竇性心動(dòng)過速54例,占94.74%;電軸右偏39例,占68.4%;肺型p波29例,占50.88%;ST段壓低或抬高45例,占78.95%;右束支傳導(dǎo)阻滯31例,占54.39%;順鐘向轉(zhuǎn)位10例,占17.54%。在動(dòng)脈血?dú)夥治錾?,血氧飽和度平均?67.95±12.74) mmHg;二氧化碳分壓(28.39±6.94) mmHg;肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差(34.13±9.46) mmHg;血漿D-二聚體(6.34±1.04) mg/L。在血液檢測上,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(13.58±4.52)×109/L;紅細(xì)胞沉降率(34.63±9.85) mm/1 h;C反應(yīng)蛋白(67.74±13.74) mg/L;心肌肌鈣蛋白(1.63±0.53) μg/L。
2.3心肌梗死合并肺栓塞的單因素分析 心肌梗死合并肺栓塞高發(fā)的因素有高齡(>65歲)、情緒激動(dòng)、手術(shù)等創(chuàng)傷性操作、冠心病、高血壓(P<0.05),而與患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、休克、脫水、心律不齊、發(fā)病時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。
表2 心肌梗死合并肺栓塞的單因素分析
2.4Logistic回歸分析 高齡、情緒激動(dòng)、手術(shù)等創(chuàng)傷性操作、冠心病、高血壓是心肌梗死合并肺栓塞發(fā)生的高危因素(P<0.05)(表3)。
表3 心肌梗死合并肺栓塞的多因素分析
從本研究結(jié)果看,心肌梗死合并肺栓塞是有臨床癥狀的,且以呼吸困難、胸痛為主,在體征上則表現(xiàn)為濕啰音等改變。這與黃若云[3]的報(bào)道結(jié)果一致,他們對27例心肌梗死合并肺栓塞患者的研究發(fā)現(xiàn),心肌梗死合并肺栓塞患者在臨床上癥狀較為典型,主要是不同程度的呼吸困難,呼吸增快,往往是由于栓塞造成血液循環(huán)障礙,進(jìn)一步的心肌缺血缺氧造成的。所以,在臨床上一旦出現(xiàn)有以上癥狀時(shí)就要考慮心肌梗死合并肺栓塞的可能性[4]。
在輔助檢查上,肺栓塞一旦發(fā)生,管腔堵塞,血流減少或中斷,引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變,重者會出現(xiàn)肺循環(huán)阻力突然增加,肺動(dòng)脈壓升高,心臟每搏輸出量顯著下降,腦血管和冠狀動(dòng)脈供血不足造成暈厥休克,甚至死亡[5]。在心電圖上,表現(xiàn)以竇性心動(dòng)過速、ST段壓低或抬高為主,這與楊旭明等[6]的研究結(jié)果相似。因?yàn)樗ㄗ佣氯蝿?dòng)脈及其分支,機(jī)械性梗阻造成肺毛細(xì)血管壓力升高,加上隨后出現(xiàn)缺氧和縮血管物質(zhì)的大量釋放,如組胺、5-羥色胺等,會進(jìn)一步使肺動(dòng)脈壓升高,繼而右心負(fù)荷上升,張力急劇增加[7]。同時(shí)由于右心后負(fù)荷過高,造成排血量減少,嚴(yán)重者由于左心回心血量的下降,其排血量也將減少,共同引起心臟血供嚴(yán)重下降。而血漿D-二聚體超過1.0 mg/L則提示心肌梗死,合并有肺栓塞則該數(shù)值更高。心肌肌鈣蛋白水平是反映心肌梗死合并肺栓塞的特異性指標(biāo)之一,該數(shù)值一般在起病后的3~4 h升高,在11~12 h內(nèi)達(dá)到高峰,在7~10 d內(nèi)可降至正常。另外有研究稱[8],肌紅蛋白在起病后2 h內(nèi)可升高,在12 h內(nèi)達(dá)到高峰,而在24~48 h內(nèi)恢復(fù)正常。
本研究結(jié)果顯示,高齡(>65歲)、情緒激動(dòng)、手術(shù)等創(chuàng)傷性操作、冠心病、高血壓等是心肌梗死合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素,這與鄒慕蔚[9]的報(bào)道結(jié)果類似。因?yàn)槔夏耆吮旧泶嬖诨A(chǔ)疾病多,血管壁增厚明顯,脆性增高,彈性降低,往往多伴有不同程度的心血管疾病,以高血壓常見,凝血因子伴隨著血管壁周圍栓子的聚集,隨著血液循環(huán)進(jìn)入肺臟中引起栓塞。而手術(shù)等創(chuàng)傷性操作又會加重心肌梗死臨床癥狀的發(fā)作。所以,在臨床上要積極的治療原發(fā)疾病并密切觀察病情變化。
在治療上,一旦懷疑心肌梗死合并肺栓塞,先要進(jìn)行常規(guī)的一般處理,如嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,注意患者意識狀態(tài),瞳孔,皮膚溫度和顏色,呼吸頻率、節(jié)律、深度和呼吸音的變化,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸運(yùn)動(dòng),予以6~8 L/min高流量持續(xù)性吸氧[10],絕對臥床休息禁止翻身活動(dòng),并及時(shí)抽取靜脈血進(jìn)行心肌梗死標(biāo)志物檢測。對呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī),必要時(shí)氣管切開,有條件者可以放置深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓,以便了解心功能和肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈楔壓。對于情況危急者可采用尿激酶、鏈激酶等溶栓治療,也可選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,主要是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。但是要注意誘發(fā)出血的可能性,所以監(jiān)測凝血功能至關(guān)重要[11]。
總之,在臨床上對于心肌梗死合并肺栓塞要早期發(fā)現(xiàn)、早期診治,特別針對影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素,要注重防范,加強(qiáng)臨床規(guī)范化治療。
[1] 楊新春,陳牧雷.急性肺栓塞的處理原則與經(jīng)驗(yàn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,27(2):105-107.
[2] 黃從新,夏豪.心血管急癥的處理原則與經(jīng)驗(yàn):急性心肌梗死合并心源性休克的處理原則與經(jīng)驗(yàn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,27(2):95-98.
[3] 黃若云.心肌梗死合并急性肺栓塞27例護(hù)理分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(4):588-589.
[4] 李楠.初診為冠心病的肺栓塞12例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2009,22(5):43-44.
[5] Raghav KP,Makkuni P,Figueredo VM,etal.A review of electrocardiography in pulmonary embolism:recognizing pulmonary embolus masquerading as ST-elevation myocardial infarction[J].Rev Cardiovasc Med,2011,12(3):157-163.
[6] 楊旭明,劉珂.急性心肌梗死誤診與非誤診患者的臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013,21(4):241-243.
[7] 蘇勇建,戴士鵬,張之瀛,等.肺栓塞誤診為下壁和正后壁心肌梗死1例[J].疑難病雜志,2008,7(6):353.
[8] 任浩進(jìn),陳凱,朱亮.心電圖在肺栓塞和心肌梗死早期鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(9):366-367.
[9] 鄒慕蔚.2例心肌梗死后合并肺栓塞病人的觀察和護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(35):86-88.
[10] Goslar T,Podbregar M.Acute ECG ST-segment elevation mimicking myocardial infarction in a patient with pulmonary embolism[J].Cardiovasc Ultrasound,2010,8:50.
[11] 高建忠,李建兵.急性肺栓塞出現(xiàn)假性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)1例[J].臨床心血管病雜志,2004,20(6):376-377.