于麗軍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

35例產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床分析

于麗軍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

目的 探討產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血相應(yīng)預(yù)防和治療措施。方法 對(duì)我院近10年收治的35例產(chǎn)后出血發(fā)生DIC患者的原發(fā)病因進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 多因素產(chǎn)后出血發(fā)生DIC明顯高于單一因素。結(jié)論 重在預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、正確治療是防止DIC發(fā)生并成功搶救的關(guān)鍵。本文對(duì)2003年1月至2012年12月收治的35例產(chǎn)后出血并發(fā)DIC患者作一分析，旨在探討相應(yīng)預(yù)防和治療措施。

產(chǎn)后出血；彌漫性血管內(nèi)凝血；臨床分析

1 資料與方法

1.1 一般資料：產(chǎn)婦年齡19～44歲，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，孕周18周～42周，其中＜28周2例， 28～＜37周8例，≥37周25例；單胎33例，雙胎2例；頭位29例，臀位4例，橫位2 例；剖宮產(chǎn)20例，陰道分娩15例，自娩9例，胎頭吸引2例，臀助娩2例，臀牽引2例。妊高征12例，前置胎盤6例，胎盤早剝5例，中度貧血2例，血小板減少4例，死胎過期流產(chǎn)2例，羊水栓塞4例。

1.2 DIC發(fā)生率：10年間我院產(chǎn)科分娩15186例，中期妊娠引產(chǎn)（包括死胎、過期流產(chǎn)）316例，共15502例，發(fā)生產(chǎn)后出血238例，占1.54%。其中35例并發(fā)DIC，占產(chǎn)后出血的14.71%。

1.3 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)1989年我國血液學(xué)學(xué)會(huì)擬定的妊娠時(shí)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①存在易于引起DIC的疾病。②有多發(fā)出血傾向，末梢循環(huán)衰竭或微血管栓塞等表現(xiàn)。③實(shí)驗(yàn)室篩選指標(biāo)：血小板降低（＜100×109/L），凝血酶原時(shí)間延長（比正常延長3 s以上），纖維蛋白原降低（＜1.5 g/L）。④異常指標(biāo)：D-二聚體陽性，3P試驗(yàn)陽性。①～③中如有3項(xiàng)異?；颌佟壑?項(xiàng)指標(biāo)異常和④異常指標(biāo)一項(xiàng)異常即可診斷。

1.4 臨床表現(xiàn)。出血發(fā)生時(shí)間：2例為產(chǎn)前即有陰道出血，且出血不凝，6例為產(chǎn)時(shí)有陰道出血，13例為產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血，12例為剖宮產(chǎn)術(shù)中開始出血，2例為死胎及過期流產(chǎn)鉗刮時(shí)陰道出血不凝。出血量平均1500 mL，最多達(dá)5500 mL。

1.5 治療：34例輸血細(xì)胞或全血，28例輸冷沉淀，26例輸血小板，8例使用肝素，1例行子宮切除術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 陰道出血發(fā)生時(shí)間與產(chǎn)后出血發(fā)生DIC的關(guān)系：產(chǎn)前陰道出血大多合并凝血功能異常，而產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后開始的陰道出血，特別是遲緩性出血致DIC發(fā)生率明顯升高。本組顯示為94.29%患者非產(chǎn)前凝血功能異常所致DIC。

2.2 新生兒體質(zhì)量與產(chǎn)后出血發(fā)生DIC的關(guān)系： 低體質(zhì)量及巨大兒組與正常體質(zhì)量兒組產(chǎn)婦相比，低體質(zhì)量及巨大兒組產(chǎn)后出血發(fā)生DIC明顯增多。

2.3 胎次與產(chǎn)后出血發(fā)生DIC的關(guān)系：≥2胎者產(chǎn)后出血發(fā)生DIC較初產(chǎn)婦明顯增多。

2.4 產(chǎn)后出血發(fā)生DIC的原因分析：單一因素出血組與多因素出血組相比，產(chǎn)后出血發(fā)生DIC有顯著差異。見表1、2。

3 討 論

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療，后果極其嚴(yán)重，危及產(chǎn)婦健康甚至生命，是目前孕產(chǎn)婦死亡和母體病率的最重要的原因[2,3]。產(chǎn)后出血若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療極易發(fā)生DIC，造成多器官功能障礙（MODS）[4]。通過對(duì)我院近10年收治的35例產(chǎn)后出血發(fā)生DIC患者的原發(fā)病因進(jìn)行回顧分析，得出以下結(jié)論。

3.1 去除誘因。及時(shí)去除誘因是預(yù)防或減少產(chǎn)后出血、進(jìn)而避免DIC發(fā)生的根本。應(yīng)在門診做好產(chǎn)前檢查，對(duì)于妊娠末期合并嚴(yán)重貧血、血液病、肝病或者發(fā)生產(chǎn)前出血者，應(yīng)積極檢查、治療。分娩時(shí)應(yīng)做好積極準(zhǔn)備，盡量避免產(chǎn)程延長，減少產(chǎn)道副損傷。

表1 單一因素出血組

3.2 準(zhǔn)確判斷及時(shí)治療是防止產(chǎn)后出血病情惡化的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)子宮出血≥200 mL就應(yīng)提高警惕。立即查明出血原因，檢查有無宮頸裂傷。特別是經(jīng)過陰道充分試產(chǎn)失敗而行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，一定要在手術(shù)結(jié)束后做陰道檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，縫合止血。

3.3 嚴(yán)密監(jiān)測。要密切觀察患者的精神狀態(tài)、尿量、心率、呼吸頻率，對(duì)于收縮壓下降（＜90 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40 mm Hg）或脈壓差減少（＜20 mm Hg）的患者，或失血量≥500 mL者，應(yīng)立即化驗(yàn)血小板、D-二聚體，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測化驗(yàn)指標(biāo)，每小時(shí)復(fù)查，當(dāng)收縮壓持續(xù)＜65 mm Hg時(shí)，在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)給予血管收縮藥物，以促進(jìn)心臟泵血。在觀察患者生命體征時(shí)，心率＞100次/分鐘是休克的早期診斷指標(biāo)之一，而呼吸頻率＞25次/分鐘的患者，極易出現(xiàn)血乳酸和堿缺失，注意化驗(yàn)血?dú)猓皶r(shí)糾正離子紊亂。

3.4 熟練掌握產(chǎn)科技術(shù)操作常規(guī)。嚴(yán)格掌握手術(shù)操作常規(guī)。不要使用暴力，不要人為干擾產(chǎn)程。如果發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力性出血，按摩子宮一定要輕柔，否則大力持續(xù)的暴力按摩會(huì)導(dǎo)致剛剛形成的血栓再次脫落，這對(duì)于大出血患者無異于雪上加霜。在搶救時(shí)應(yīng)用促子宮收縮藥物盡可能經(jīng)靜脈給藥，而不要給予子宮肌壁注射。另外在搶救出血時(shí)我們對(duì)子宮不停按揉，很大一部分藥物會(huì)經(jīng)針孔外流，藥物的有效利用量更少，止血效果緩慢不佳。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)先撕開肌層后再破膜，快速吸走羊水。如有異常出血，在排除子宮收縮不良后，一定要想到羊水栓塞可能，立即給予地塞米松20 mg靜脈推注，然后根據(jù)病情再繼續(xù)靜脈滴注地塞米松20 mg，盡早應(yīng)用肝素以防止微血栓形成[5]。

產(chǎn)后出血重在預(yù)防。早發(fā)現(xiàn)、正確治療是防止DIC發(fā)生并成功搶救的關(guān)鍵。治療上積極治療誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病，阻斷首發(fā)臟器損害造成的連鎖反應(yīng)，根據(jù)不同發(fā)病原因進(jìn)行相應(yīng)的治療可以收到明顯成效[6]。我院35例產(chǎn)婦經(jīng)（6～12 d）住院治療均恢復(fù)出院。

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