程智濤，鄒 季

·經(jīng)驗交流·

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板囊腫17例體會

Experience of arthroscopic treatment of meniscal cysts in 17 cases

程智濤，鄒 季

對17例膝關(guān)節(jié)半月板囊腫的患者在關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)或修復(fù)術(shù)，對囊腫根據(jù)大小行切除術(shù)或內(nèi)引流術(shù)。術(shù)前、后行疼痛視覺模擬評分(VAS)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。13例獲得長期隨訪，均未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板囊腫，能夠明確關(guān)節(jié)內(nèi)病損，明顯緩解術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛癥狀，手術(shù)效果良好。

半月板； 囊腫； 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

半月板囊腫發(fā)病率不高，一般認為繼發(fā)于半月板撕裂[1]，臨床上多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)腫物,壓痛不明顯。2011年2月～2013年3月，我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)或修復(fù)術(shù)，對囊腫根據(jù)大小行切除術(shù)或內(nèi)引流術(shù)，治療半月板囊腫17例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組17例,男性8例,女性9例； 年齡38～82歲，平均53.6歲?；颊呔韵リP(guān)節(jié)癥狀為主訴,其中膝旁包塊并壓痛11 例,膝關(guān)節(jié)疼痛4例,交鎖2例?；颊咝g(shù)前均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查確診為半月板囊腫,且均合并半月板損傷,其中外側(cè)半月板損傷13例,內(nèi)側(cè)半月板損傷4例。

2 手術(shù)方法 采用腰麻或者硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶。鏡檢前用注射器經(jīng)皮向囊腫內(nèi)注射0.1～0.2ml美蘭溶液。常規(guī)髕下前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路進入膝關(guān)節(jié),依次探查關(guān)節(jié)各間室，進行關(guān)節(jié)腔的全面檢查。手術(shù)分半月板的處理和囊腫的處理兩個部分。對于囊腫的處理，循美蘭溢出處可確定囊腫內(nèi)側(cè)開口部位，一些小的位于關(guān)節(jié)內(nèi)的囊腫可用刨削刀予于徹底的清除； 而那些較大的位于關(guān)節(jié)外的囊腫，可使用刨削刀擴大囊腫內(nèi)口使其與關(guān)節(jié)腔相通減壓，清理囊腫內(nèi)容物，切除囊腫內(nèi)分隔。往往囊腫內(nèi)口被半月板遮擋，可沿半月板與關(guān)節(jié)囊間隙刨削至囊腫所在部位,同時仔細探查半月板的損傷情況和穩(wěn)定性。對半月板放射狀撕裂,可以切除半月板至撕裂的邊緣; 半月板的水平撕裂可行全關(guān)節(jié)內(nèi)的縫合方式(inside-in)縫合; 半月板的復(fù)合型損傷,進行半月板全部切除術(shù)或半月板成形術(shù)。半月板后角損傷可以在囊腫切除后使用由關(guān)節(jié)內(nèi)到關(guān)節(jié)外的縫合方式半月板縫合器(Smith&Nephew Fastfix)縫合，而體部和前角的損傷用由關(guān)節(jié)內(nèi)到關(guān)節(jié)外的縫合方式(inside-out)半月板縫合器(livatec雙針型)縫合。對于關(guān)節(jié)內(nèi)可能存在的其它病損(軟骨軟化剝脫、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、滑膜增生)同時給予相關(guān)處理。在17例半月板囊腫的治療中,有12例在關(guān)節(jié)鏡下行囊腫減壓術(shù)并縫合撕裂半月板,有5例在關(guān)節(jié)鏡下行囊腫減壓術(shù)并行半月板的切除或成形術(shù)。

3 結(jié)果 17例手術(shù)切口均Ⅰ期愈合； 因手術(shù)持續(xù)時間短，術(shù)后早期功能鍛煉及下地行走，無深靜脈血栓發(fā)生。部分老年患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹時間略長，約3～4周。

手術(shù)前及手術(shù)后6、12、24、36、48、72h行靜止和活動時疼痛視覺模擬評分(VAS)比較，關(guān)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)負重活動時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

13例獲得長期隨訪(4例失訪),時間3～24個月。均未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)； 按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)前評分為(43.3±16.2)分，術(shù)后為(85.4±11.4)分，差異有顯著性(P<0.005)。

討 論

半月板囊腫的病因和治療尚存在爭議,目前認為其發(fā)病與半月板撕裂有極大的相關(guān)性，特別是半月板的水平撕裂，如果這種水平撕裂完全,裂口與關(guān)節(jié)腔相通,就形成典型的水平裂。該觀點認為，水平撕裂的半月板在膝關(guān)節(jié)運動中可呈抽氣筒樣將關(guān)節(jié)液抽吸至半月板包膜下形成半月板囊腫。而半月板與滑膜連接的部位結(jié)構(gòu)松散,形成外松內(nèi)緊的特點,所以囊腫容易向外突出。半月板囊腫一般分為3型,即半月板內(nèi)、半月板旁和滑膜囊腫,且外側(cè)明顯多于內(nèi)側(cè)。

半月板囊腫的非手術(shù)治療方法療效差，存在較高的復(fù)發(fā)率[2]。傳統(tǒng)治療方法基本上為開放手術(shù)切除半月板囊腫同時行半月板全切術(shù)[3],多項研究發(fā)現(xiàn)切除半月板后膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達81.3%[4]。甚至部分半月板囊腫(滑膜囊腫型)當(dāng)作普通的體表包塊予以切除，手術(shù)后遠期療效不佳，膝關(guān)節(jié)癥狀無法得到緩解?？紤]半月板囊腫的形成機制,我們認為半月板囊腫是半月板損傷的表現(xiàn),所以在治療上一定不要只考慮囊腫,而是要按照半月板損傷的原則進行治療。半月板對于關(guān)節(jié)軟骨的保護作用已經(jīng)成為共識,部分或者全部切除半月板將會大大增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率,所以術(shù)中要在保證半月板穩(wěn)定的基礎(chǔ)上最大程度地保留半月板，紅區(qū)的半月板損傷予以縫合修復(fù)；同時盡可能的清除囊壁，對于關(guān)節(jié)外的巨大滑膜囊腫，應(yīng)盡可能擴大內(nèi)口，充分減壓。

通過對本組17例半月板囊腫的關(guān)節(jié)鏡下治療的效果觀察,我們認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板囊腫創(chuàng)傷小、效果好。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)首先可以進一步全面的了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)的各種病損并給予相關(guān)處理； 其次可以明確半月板損傷的類型和程度,并可根據(jù)具體情況選擇縫合修復(fù)、成形或切除半月板，盡可能地保留了半月板組織,對術(shù)后功能的恢復(fù)以及減少骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。但是，對于巨大的滑膜囊腫型半月板囊腫單純行半月板切除并囊腫的減壓引流，囊腫是否存在復(fù)發(fā)的可能，究竟多大的囊腫會有復(fù)發(fā)的高風(fēng)險而需要進一步處理，尚未見相關(guān)文獻報道。本組病例中有1例滑膜囊腫型(術(shù)前MRI示囊腫體積約22mm×57mm×35mm)因時間短，在密切隨訪中。

[1] 楊述華.加強對膝關(guān)節(jié)損傷的研究及治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(2):65.

[2] Lonner JH,Parisien JS.Arthroscopic treatment of meniscalcysts[J].Operat Tech Orthopaed,1995,5(1):72.

[3] Gao K,Ngl D,Qi ZM.Arthroscopic partial meniscectomy and rehabilitation after the surgery[J].China J Endoscopy,2006,12(7):413-414.

[4] Sun CY,Lu SW,Hang LR.A report of 18 cases of the improved treatment of meniscal cysts[J].Orthoped J China,1994,1(3):212.

(本文編輯： 賀 羽)

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2013-08-29；

2013-09-27)