謝漢東

(重慶松藻煤電公司總醫(yī)院，重慶 401445)

重癥急性胰腺炎36例治療體會

謝漢東

(重慶松藻煤電公司總醫(yī)院，重慶 401445)

目的:探討重癥急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法:回顧性分析36例重癥急性胰腺炎患者的治療資料。結(jié)果:綜合性保守治療24例，3例死亡(12.5%，3/24);手術(shù)治療12例，1例死亡(8.3%，1/12)。死亡原因包括多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、應(yīng)激性潰瘍上消化道大出血等。結(jié)論:重癥急性胰腺炎應(yīng)據(jù)病情強(qiáng)調(diào)“個體化”治療原則，把握好手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)是提高重癥急性胰腺炎治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。

重癥急性胰腺炎;非手術(shù)治療;手術(shù)治療;體會

重癥胰腺炎(SAP)病理生理復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速且多變，病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高，是一種兇險的急腹癥。近年來，SAP的死亡率有所下降，但仍在10%-20%。我院于2007年-2013年9月共收治SAP患者36例，為進(jìn)一步探討SAP更為合理的治療方法，本研究回顧分析了36例SAP患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例SAP患者，男24例、女12例，年齡21-65歲，平均47歲。病因:膽道系統(tǒng)病癥18例，暴飲暴食14例，無明顯誘因4例。發(fā)病距入院時間8-46h(平均23h)。全組病例均有急性上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腹脹，腸鳴音減弱或消失。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺病學(xué)組1999年重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有無臟器功能障礙分為Ⅰ級和Ⅱ級[1]。本組中Ⅰ級21例，Ⅱ級15例。本組病例均具有重癥急性胰腺炎的臨床癥狀和體征;并經(jīng)腹腔穿刺抽得血性腹水和高含量淀粉酶;B超示胰腺回聲增強(qiáng)，胰周液體滲出或胰周大量氣體;CT檢查胰腺腫大，胰實(shí)質(zhì)密度不均，胰周有大量滲出和腹水;或剖腹探查手術(shù)確診。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療:⑴積極抗休克，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑵禁食，持續(xù)胃腸減壓。⑶應(yīng)用生長抑素、奧美拉唑、山莨菪堿、5-FU抑制消化腺分泌。⑷胃腸外營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充血漿及白蛋白，貧血者予以全血，以葡萄糖、氨基酸為主要熱源;視患者血脂情況于3天左右開始補(bǔ)充脂肪乳劑，部分嚴(yán)重脂血者須待血脂正常后方能給予。⑸選用易通過血胰屏障的廣譜抗生素，使用喹諾酮類或頭孢三代加甲硝唑。⑹改善胰腺微循環(huán)，以丹參注射液靜滴保護(hù)器官功能。⑺早期短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。⑻生大黃胃管內(nèi)注入和灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉。

1.3.2 手術(shù)治療:包括單純引流術(shù)、胰腺被膜切開減壓，胰腺松動，清除壞死組織，大量鹽水沖洗及腹腔多管多處引流術(shù);行右下腹引流術(shù)3例，左下腹引流術(shù)1例，胰被膜切開，胰床松動加胰腺壞死組織清除3例，1例行“三造瘺(膽總管、胃、空腸造瘺)”、膽囊切除，4例行膽道探查、“T”型管引流。術(shù)后需行綜合性治療措施，尤其是靜脈營養(yǎng)和空腸營養(yǎng)的維持，抗生素的預(yù)防性多聯(lián)使用，并注意真菌感染并發(fā)的可能。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀消失，無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常(包括血、尿淀粉酶，白細(xì)胞計數(shù)，肝、腎功能等)，B超及CT證實(shí)胰腺炎征象消失或好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

綜合性保守治療24例，其中3例死亡(12.5%，3/24)，2例并發(fā)假性胰腺囊腫，6周后均行囊腫空腸吻合術(shù)后治愈;死亡原因:多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、感染性休克等。手術(shù)治療12例，9例痊愈，2例形成假性胰腺囊腫，1例死亡(8.3%，1/12);死亡原因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍上消化道大出血。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療 在重癥急性胰腺炎的早期各種病因引起胰腺內(nèi)多種酶原激活，刺激各種炎癥細(xì)胞不斷釋放細(xì)胞因子，形成一系列連續(xù)炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙。根據(jù)臨床病理過程可劃分為急性反應(yīng)期、全身感染期及殘余感染期。發(fā)病早期實(shí)施手術(shù)不但不能阻止病情的發(fā)展，反而會因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)加重局部和全身的炎癥反應(yīng)，同時手術(shù)又可誘發(fā)繼發(fā)性感染，導(dǎo)致肺、心、腎器官的功能衰竭。因此，在重癥急性胰腺炎的早期應(yīng)采取非手術(shù)療法。

3.1.1 抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡:糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和改善器官功能損害是非手術(shù)治療的關(guān)鍵。選用平衡鹽液或等滲鹽水大量、快速輸入，為維持血循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用新鮮血漿及白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，維持有效血循環(huán)。

3.1.2 胰腺休息療法:包括禁食水、維持胃腸減壓;常規(guī)應(yīng)用含抗酶性物質(zhì)的藥物、減少酶性物質(zhì)的分泌，應(yīng)用生長抑素、5-FU、山莨菪堿等藥物抑制胰腺外分泌，減輕對全身器官的損害;常規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防和治療消化道出血。

3.1.3 鎮(zhèn)痛解痙:單獨(dú)應(yīng)用阿托品效果較差，常與哌替啶(50-100mg)或異丙嗪(25-50mg)合并使用，必要時超過6h可重復(fù)注射;另外，阿托品還具有減少胰液分泌的作用。

3.1.4 營養(yǎng)支持治療:前3d以葡萄糖、氨基酸為主要熱源，脂肪乳劑視患者血脂情況于3d后開始補(bǔ)給，部分嚴(yán)重脂血者須待血脂正常后方能給予。針對患者嚴(yán)重腹脹及機(jī)體高分解狀態(tài)，疾病早期給予TPN治療，隨著腸功能的恢復(fù)，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，可在屈氏韌帶遠(yuǎn)端30cm以上放置鼻空腸管或術(shù)中放置空腸造瘺管，以預(yù)防腸黏膜屏障損害。

3.1.5 抗生素:選用能通過血胰屏障的廣譜抗生素，如環(huán)丙沙星、甲硝唑、三代頭孢菌素等，并且要2-3種聯(lián)合應(yīng)用。在治療中應(yīng)注意SAP真菌感染發(fā)生率明顯增高，已成為SAP后期死亡的主要原因之一。

3.1.6 改善微循環(huán):給予低分子右旋糖酐或復(fù)方丹參以改善重要臟器的微循環(huán)，一方面可改善肺微循環(huán)狀態(tài)，另一方面可減輕肺水腫，有利于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療。

3.1.7 監(jiān)測呼吸功能和腎功能:早期給予吸氧，以提高血氧濃度，病人出現(xiàn)呼吸頻率加快或煩躁不安，應(yīng)重視發(fā)生ARDS的可能。每日監(jiān)測血?dú)夥治?，觀察動脈氧分壓的變化，如PaO2＜8kPa，應(yīng)考慮采用人工機(jī)械通氣以糾正缺氧。同時監(jiān)測腎功能，如血容量補(bǔ)足之后仍有尿少，要及時應(yīng)用血管活性藥物或利尿劑。

3.1.8 中醫(yī)中藥:采用活血化瘀、清熱解毒的方法可改善胰腺循環(huán)，常用丹參注射液;采用生大黃胃管內(nèi)注入和灌腸，或口服33%硫酸鎂，以恢復(fù)胃腸功能，對防止腸道細(xì)菌易位引發(fā)感染有明顯作用。

3.1.9 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:臨床實(shí)踐表明激素對SAP治療有明顯效果，它能緩解部分感染患者中毒癥狀，并可能逆轉(zhuǎn)某些患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。本組患者早期給予大劑量地塞米松50-80mg/d，共3-5d，具體指征:腎上腺功能減退、嚴(yán)重呼吸困難或發(fā)生ARDS、休克加重、中毒癥狀明顯。

3.1.10 應(yīng)用血液濾過和腹膜透析:血液凈化技術(shù)能明顯改善SAP患者單核細(xì)胞的功能，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)定，同時非選擇性的清除多種促炎因子，從而控制SIRS，維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，防止多器官功能障礙綜合征(MODS)。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 SAP外科干預(yù)的手術(shù)時機(jī):手術(shù)在SAP的治療中仍起著不可替代的作用:⑴手術(shù)可解除膽道梗阻，降低胰管內(nèi)的壓力，利于胰液引流;⑵手術(shù)可引流膿液，減輕感染，降低炎癥反應(yīng)，減少炎細(xì)胞因子的釋放，降低細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)的強(qiáng)度，從而減輕加重胰腺炎的因素;⑶手術(shù)能清除壞死組織，從而減少吸收反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體消耗，避免造成局部糜爛、潰瘍甚至出血;⑷止血，包括應(yīng)激性潰瘍引起的胃腸道出血，局部糜爛、潰瘍引起的創(chuàng)面出血，腹腔血管破裂出血(多見于脾動靜脈、胰腺上下血管等)。因此，對于有下列情況者應(yīng)行急癥手術(shù):①有明顯胰腺出血壞死表現(xiàn)，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征;②出現(xiàn)休克臨床征象;③黃疸繼續(xù)加深;④非手術(shù)治療過程中病情進(jìn)一步惡化;⑤有重癥膽管炎或疑有膽囊壞死穿孔。

3.2.2 術(shù)式的選擇:采用何種手術(shù)方式能夠達(dá)到最佳療效、降低病死率，大多數(shù)學(xué)者比較贊同張圣道[2]的個體化治療方案。常用的手術(shù)方式有以下幾種:①內(nèi)鏡治療:內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石，是膽源性重癥急性胰腺炎的首選治療措施，同時放置內(nèi)支架或放置鼻膽管引流。②經(jīng)皮穿刺置管引流:B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。③腹腔鏡治療:可完成膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流、小網(wǎng)膜囊及腹腔引流，甚至胰腺壞死組織清除等手術(shù)。④剖腹手術(shù):切開胰腺被膜，胰床松動加胰周腹腔多管引流腹腔灌洗，胰床松動加胰腺壞死組織清除，胰床松動加膽道引流、膽囊切除。雖然這種術(shù)式對病人的打擊較大，但仍是無微創(chuàng)手術(shù)條件的基層醫(yī)院治療SAP的主要手段⑤左、右大麥?zhǔn)锨锌谝餍g(shù)。

3.3 圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥的防治 重視SAP圍手術(shù)期的正確處理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，降低病死率。圍手術(shù)期應(yīng)注意以下情況:①重視抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及胰酶抑制劑的適時適量應(yīng)用。②監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能，維持腎功能等均可為手術(shù)贏得時機(jī)和保證。③術(shù)后確保引流管的暢通，可減少和杜絕胰腺滲液的潴留，減少感染源及胰周膿腫、假性胰腺囊腫形成的機(jī)會。④根據(jù)引流物的量及B超檢查結(jié)果適時拔管。

總之，重癥急性胰腺炎的治療，不應(yīng)機(jī)械的以保守或手術(shù)治療為主導(dǎo)，應(yīng)結(jié)合病人的實(shí)際情況，同時動態(tài)觀察患者的病情變化，綜合考慮，實(shí)施個體化的治療方案;同時，根據(jù)不同的病程階段采用相應(yīng)的治療方法，從而提高重癥急性胰腺炎的整體治療水平。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志1997，35(12):773-775.

[2]張圣道，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死性胰腺炎外科治療20年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].外科，1996，1(3):69-72.

EXPERIENCE IN TREATMENT OF 36 CASES SEVERE ACUTE PANCREATITIS

XIE Han-dong
(General Hospital of Chongoing Songzao Coal and Electricity Company, Chongqin 401445, China)

Objective:To investigate the clinical features and treatments of severe acute pancreatitis.Methods:The clinical data of 36 severe acute pancreatitis patients were retrospectively analyzed.Results:24 patients received comprehensive conservative treatments, among which 3 patients died, and the death rate was 12.5% (3/24); 12 patients received surgical therapy, and 1 patient died, the death rate was 8.3% (1/12). The causes of death included multiple organ failure, acute respiratory distress syndrome, infectious shock and stress ulcer upper gastrointestinal bleeding.Conclusions:Severe acute pancreatitis should adopt personalized treatment planning. It is the key to improve cure rate and reduce mortality that grasp surgical indications and surgical timing.

Severe acute pancreatitis; Non operation; Operation; Experience

R657.5

A

1004-6879(2014)03-0217-03

2013-10-16)