段軍

(英山縣婦幼保健院麻醉科,湖北 黃岡 438700)

段欣

(英山縣人民醫(yī)院麻醉科,湖北 黃岡 438700)

1 病例

患者男，56歲。因右輸尿管上段結(jié)石擬行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，既往有慢性支氣管炎病史15年，并偶發(fā)哮喘，間斷口服氨茶堿治療。體檢：桶裝胸，心肺聽診未及明顯異常。輔助檢查：胸片、心電圖及血液檢查均正常。術(shù)前半小時常規(guī)肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g，入手術(shù)室后開放靜脈通道，接血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測，BP130/80mmHg、HR86bpm、SPO298%。在右側(cè)臥位下T10-11行硬膜外腔穿刺置管，L3-4行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺過程均順利，腰麻平面在T10以下，15min后推2%利多卡因試驗量5ml，全量8ml，麻醉平面T4以下，在截石位下經(jīng)輸尿管鏡放置輸尿管導(dǎo)管，置管較困難，約1h后勉強(qiáng)置入。快結(jié)束時發(fā)現(xiàn)病人皺眉，經(jīng)硬膜外推2%利多卡因 7ml，準(zhǔn)備擺俯臥位時病人訴胸悶，SPO288%，隨即面罩給氧，胸悶消失，SPO299%。病人行俯臥位，發(fā)現(xiàn)心率52bpm，SPO277%，立即改平臥位，此時心率24bpm，病人面色紫紺，無自主呼吸，立即胸外按壓，面罩加壓給氧，靜脈注射腎上腺素1mg，此時發(fā)現(xiàn)面罩加壓給氧阻力很大，氧氣無法進(jìn)入，立即行氣管插管，同時靜脈推注羅庫溴銨50mg，氣管插管順利，明確看到套囊進(jìn)入聲門，經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧仍然阻力大，氧氣無法進(jìn)入。靜脈給予氨茶堿0.25mg，氫化可的松100mg，此時心率116bpm，大約30s后氣道阻力明顯減小，氧氣可進(jìn)入，氣道阻力32cmH2O，PETCO258mmHg，聽診雙肺可聞及明顯哮鳴音，SPO286%。呼吸機(jī)機(jī)控呼吸，經(jīng)氣管吸入沙丁胺醇噴霧劑，15min后哮鳴音明顯減少，SPO296%，心率120bpm，氣道阻力22cmH2O 、PETCO246mmHg。35min后病人自主呼吸恢復(fù)。45min出現(xiàn)吞咽，脫氧SPO295%左右，呼喚能睜眼示意，拔除氣管導(dǎo)管面罩給氧，BP150/90mmHg、HR112bpm、SPO296%，可聽到少許哮鳴音，生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)護(hù)治療。4h后，患者意識清楚，雙肺呼吸音清晰，各項生命體征穩(wěn)定。

2 討論

哮喘、慢性支氣管炎等氣道阻塞性疾病患者在物理化學(xué)和藥物等刺激下可發(fā)生進(jìn)行性支氣管收縮，圍手術(shù)期這些患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。該患者多年慢性支氣管炎合并哮喘病史，在淺麻醉下尿道刺激，硬膜外麻醉平面稍高，減少呼吸機(jī)做功，在擺俯臥位過程中誘發(fā)了支氣管痙攣而至呼吸停止，經(jīng)積極對癥治療，患者完全清醒，生命體征穩(wěn)定。

防范與教訓(xùn)：支氣管痙攣、哮喘發(fā)作是圍麻醉期嚴(yán)重并發(fā)癥，常表現(xiàn)為出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，通氣阻力驟然增加，通氣量不足甚至完全不能通氣導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，處理不當(dāng)易引起嚴(yán)重后果。圍麻醉期發(fā)生支氣管痙攣是個比較棘手的問題，必須予以高度重視。通過麻醉前訪視詢問，對有哮喘、過敏病史及家族史的手術(shù)病人，應(yīng)注意麻醉方法及麻醉藥物的慎重選擇，對哮喘病人不宜采用高位硬膜外阻滯或麻醉平面過高，因為胸部或上腹部硬膜外阻滯后可減少呼吸肌做功，通氣儲備降低48%，同時阻滯T1-5交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢，可能誘發(fā)支氣管痙攣。在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、術(shù)中探查及淺麻醉手術(shù)刺激、麻醉恢復(fù)期及拔管的各個環(huán)節(jié)，都應(yīng)高度警惕。麻醉前預(yù)防用藥(β受體興奮劑霧化吸入)有一定的作用，對高危病人可作為常規(guī)。