彭 麗 蔡益民

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指氣管插管或氣管切開病人在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，均屬 VAP［1－2］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)機(jī)械通氣病人最常見的感染性疾病之一，其存在與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。因此，深入了解VAP的危險(xiǎn)因素對(duì)減少其發(fā)生，提高治療效果，改善病人預(yù)后有重要意義。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年12月我院住院的60例發(fā)生VAP病例為觀察組，并隨機(jī)選擇同期行機(jī)械通氣未發(fā)生VAP病例60例作為對(duì)照組。均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP:(1)體溫＞38%或＜36℃。(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L。(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。排除標(biāo)準(zhǔn):肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞。兩組病人在性別、基礎(chǔ)疾病方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查方法 回顧性查閱病例，病例調(diào)查內(nèi)容包括:年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(冠心病、COPD、惡性腫瘤、糖尿病、腦血管意外后遺癥)、營養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)(NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)－0.044(Age)ALB:血清白蛋白;TLC:淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù);Zn:血清鋅水平;Age:年齡)、急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)、吸痰方式(開放式/密閉式)、是否有侵入性操作及抗生素的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及單因素分析(表1)

表1 兩組機(jī)械通氣病人的臨床特征

2.2 兩組病人logistic多因素回歸分析(表2) 將單因素分析中有顯著性差異的7個(gè)變量再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)，分別是:年齡≥65歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、NRI≤55和APACHE II評(píng)分≥15為獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而吸痰方式、抗菌藥物使用、纖維支氣管鏡吸痰與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎無明顯相關(guān)性，具體見表2。

表2 多元回歸分析VAP病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

目前VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留置時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加［1］。國外報(bào)道［3－4］，VAP 發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%;在我國［5－6］，VAP發(fā)病率在 4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%，VAP 導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長5.4 ～14.5 d，ICU 留置時(shí)間延長6.1 ～17.6 d，住院時(shí)間延長11～12.5 d。VAP可使機(jī)械通氣病人住院時(shí)間和ICU留置時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥病人病死率增加，嚴(yán)重影響其預(yù)后。在美國，VAP導(dǎo)致住院費(fèi)用增加超過4000美元/每次住院［7］。本研究旨在探討引起VAP危險(xiǎn)因素，以期減少其的發(fā)生，為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防提供依據(jù)。

人類隨著年齡的增長逐漸走向衰老，細(xì)胞的凋亡增加，細(xì)胞免疫及體液免疫功能減退，抵御外界微生物入侵的能力減弱，更容易并發(fā)感染，本研究表明，年齡≥65歲作為VAP的危險(xiǎn)因素，這是一不可逆的因素，對(duì)于老年需機(jī)械通氣的病人我們更應(yīng)做好氣道管理，以更好地預(yù)防 VAD。研究表明［8］，VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間的長短密切相關(guān)，機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生率越高，機(jī)械通氣時(shí)間每增加1 d，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性增加1%～3%。本研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d為VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)行機(jī)械通氣的危重癥病人，需每日評(píng)估病人脫機(jī)的可能性，爭取早日脫機(jī)。另外，可試用無創(chuàng)呼吸機(jī)過度做到早日脫機(jī)。需機(jī)械通氣的危重癥病人往往因?yàn)槿毖?、高碳酸血癥使胃腸道黏膜淤血水腫，蠕動(dòng)減弱，同時(shí)，呼吸機(jī)的應(yīng)用使正常生理的負(fù)壓通氣改為正壓通氣，加之PEEP的應(yīng)用，膈肌下移，腹壓增加，進(jìn)一步影響胃腸蠕動(dòng)，從而使胃腸功能紊亂，營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，能量消耗繼續(xù)增加，都將導(dǎo)致營養(yǎng)不良。研究表明［9］，營養(yǎng)不良直接損害病人的呼吸肌和膈肌功能，致通氣動(dòng)力減弱，直接損害肺功能，并可削弱免疫功能，使病人的病情難以控制，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭和多種并發(fā)癥。本研究表明，NRI≤55為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此增加機(jī)械通氣病人的營養(yǎng)支持，對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生有著重要作用。研究表明［10］，APACHEⅡ評(píng)分≥15分者VAP發(fā)生率明顯高于APACHEⅡ評(píng)分＜15分者，這主要是由于APACHEⅡ評(píng)分≥15分者多病情危重，病人機(jī)體免疫功能較差，常因臥床、咳嗽反射減弱或消失、誤吸而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。APACHE II評(píng)分≥15作為VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.001)，其意義在于提醒我們，要想預(yù)防VAP，需從總體上改善病人的健康狀況。

研究表明［11］，惡性腫瘤病人免疫功能及營養(yǎng)差、易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、而本研究并未發(fā)現(xiàn)(P＞0.05)，這可能是惡性腫瘤病人很少行機(jī)械通氣，再者我們的研究惡性腫瘤病人數(shù)量少并未進(jìn)行分層分析有關(guān)。吸痰是利用負(fù)壓的作用，經(jīng)吸痰管將氣道內(nèi)的痰液及誤吸物吸出，以保持呼吸道通暢，對(duì)維持病人的通氣功能，預(yù)防VAP起到重要作用［12］。不同的吸痰方式可能會(huì)影響VAP的發(fā)生率，Combes等［13］報(bào)道，密閉式吸痰與開放式吸痰相比，可降低VAP發(fā)生率，然而，也有研究顯示［14－15］，密閉式吸痰可造成呼吸機(jī)管道耐藥菌生長增加，吸痰管頂端使用超過24 h時(shí)細(xì)菌生長顯著增多，但在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及致死率方面無差異。此研究表明，VAP與吸痰方式有關(guān)，但歸因分析并不能認(rèn)為是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析的發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、NRI≤55和APACHE II評(píng)分≥15是呼吸相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于病情嚴(yán)重、需要機(jī)械通氣的病人，我們應(yīng)改善病人營養(yǎng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，調(diào)整病人免疫功能，綜合調(diào)整病人健康狀況，盡量減少VAP的發(fā)生率。

［1］ Silvestri L，Van Saene HKF，Tomasino S.Diagnosis of Ventilator－Associated Pneumonia［J］.Anaesthesia，Pharmacology，Intensive Care and Emergency，2014，18(7):135 －141.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52:524 －543.

［3］ Grgurich P E，Hudcova J，Lei Y，et al.Diagnosis of ventilator－ associated pneumonia:controversies and working toward a gold standard［J］.Current opinion in infectious diseases，2013，26(2):140 －150.

［4］ Brusselaers N，Labeau S，Vogelaers D，et al.Value of lower respiratory tract surveillance cultures to predict bacterial pathogens in ventilator－associated pneumonia:systematic review and diagnostic test accuracy meta － analysis［J］.Intensive care medicine，2013，39(3):365－375.

［5］ 郭 偉，崔生輝，李景云，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染途徑分子流行病學(xué)研究［J］.國際呼吸雜志，2011，31(13):1010 －1013.

［6］ 魯 艷，劉 麗，胡小平.ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)流行調(diào)查及控制對(duì)策［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(3):392 －393.

［7］ Labeau S O，Van de Vyver K，Brusselaers N，et al.Prevention of ventilator－associated pneumonia with oral antiseptics:a systematic review and meta － analysis［J］.The Lancet infectious diseases，2011，11(11):845 －854.

［8］ Safdar N，Crnich C J，Maki D G.The pathogenesis of ventilator－ associated pneumonia:its relevance to developing effective strategies for prevention［J］.Respiratory care，2005，50(6):725 －741.

［9］ 駱一萍，柴惠紅，朱明麗.高能低糖營養(yǎng)液在COPD機(jī)械通氣病人營養(yǎng)支持中的療效觀察［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17(3):138－140.

［10］梁英英，錢小毛.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6):799 －800.

［11］ Leistner R，Kankura L，Bloch A，et al.Attributable costs of ventilator－associated lower respiratory tract infection(LRTI)acquired on intensive care units:a retrospectively matched cohort study［J］.Antimicrobial resistance and infection control，2013，2(1):13.

［12］ Mehta Y，Gupta A，Todi S，etal.Guidelines for prevention of hospital acquired infections［J］.Indian Journal of Critical Care Medicine，2014，18(3):149.

［13］ Combes P，F(xiàn)auvage B，Oleyer C.Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients，a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system［J］.Intensive care medicine，2000，26(7):878 －882.

［14］ Jongerden IP，Rovers MM，Grypdonck MH，etal.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients:a meta － analysis［J］.Critical care medicine，2007，35(1):260－270.

［15］ Eom J S，Lee M S，Chun H K，etal.The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator－associated pneumonia:A multicenter study［J］.American journal of infection control，2014，42(1):34－37.