吳枚禪 詹舟茹

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等［1］顯著優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床。我院是腫瘤?？漆t(yī)院，早期受限于腔鏡能否有效地切除腫瘤和清掃淋巴結(jié)的觀念，腔鏡手術(shù)雖然開展早，但成長(zhǎng)慢，1998年開展腔鏡手術(shù)，直到2008年腔鏡技術(shù)才廣泛應(yīng)用于臨床。隨著腔鏡手術(shù)的日益增多，如何提高護(hù)士配合手術(shù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)人力、物力、財(cái)力的有效調(diào)控，使各系統(tǒng)更優(yōu)化地運(yùn)行，提高工作效率成為腔鏡手術(shù)配合中的重要任務(wù)。我院自腔鏡手術(shù)開展以來醫(yī)師對(duì)手術(shù)配合滿意度一直比開放手術(shù)低，為此，我科通過對(duì)1個(gè)月腔鏡手術(shù)配合中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，取得了滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年3～8月腔鏡護(hù)士共30名，男4名，女26名。年齡23～45歲。學(xué)歷:中專4名，大專15名，本科11名。職稱:主管護(hù)師7名，護(hù)師14名，護(hù)士9名。工作年限:1年以下2名，2～5年14名，6～10年7名，10年以上7名。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 成立腔鏡手術(shù)配合質(zhì)量改進(jìn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、腔鏡組長(zhǎng)、高年資腔鏡護(hù)士2人共4人組成。

1.2.1.2 分析現(xiàn)狀，找出問題。通過對(duì)2013年3月連續(xù)1個(gè)月腔鏡手術(shù)配合的觀察和了解，醫(yī)師對(duì)腔鏡手術(shù)配合滿意度為80%。對(duì)腔鏡手術(shù)配合中出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納和整理結(jié)果顯示:(1)儀器設(shè)備使用和故障排除不熟悉，出現(xiàn)問題無法及時(shí)解決。(2)不了解醫(yī)師的個(gè)人習(xí)慣，對(duì)手術(shù)不熟悉，影響配合質(zhì)量和流暢性。(3)器械準(zhǔn)備、供應(yīng)、數(shù)量因素。(4)醫(yī)師臨時(shí)改變手術(shù)方式。護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，應(yīng)付了事。(5)麻醉因素(如插管困難、動(dòng)靜脈穿刺失敗)。(6)器械物品不齊全。

1.2.1.3 找出主要因素。通過質(zhì)量改進(jìn)小組成員針對(duì)問題的原因反復(fù)討論，認(rèn)為腔鏡儀器設(shè)備使用不熟悉、對(duì)醫(yī)師與手術(shù)不熟悉和器械的處理準(zhǔn)備流程不合理是造成腔鏡手術(shù)配合滿意度低的主要原因。

1.2.1.4 采取措施，制定計(jì)劃。確定主要影響因素后，質(zhì)量改進(jìn)小組經(jīng)過討論，提出如下整改方案:(1)儀器設(shè)備使用和故障排除不熟悉。措施有:①與培訓(xùn)工程師溝通，改變培訓(xùn)方法，以使用方法、操作程序和故障排除為主要內(nèi)容;授課前先與腔鏡組長(zhǎng)對(duì)授課的幻燈進(jìn)行討論和試講，根據(jù)要求授課，保證學(xué)習(xí)內(nèi)容的質(zhì)量;設(shè)計(jì)并打印表格流程圖懸掛在機(jī)器上以便查閱;要求工程師在使用的前5次進(jìn)行跟臺(tái)指導(dǎo)并在以后出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)提供技術(shù)支持。②更改培訓(xùn)時(shí)間，規(guī)定每周二上午7∶30～8∶00為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參加人員進(jìn)行登記;培訓(xùn)內(nèi)容按幻燈形式打印出來形成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本供大家查閱。③培訓(xùn)時(shí)機(jī)選擇在設(shè)備進(jìn)入臨床使用前，避免學(xué)習(xí)和使用時(shí)間間隔過長(zhǎng)導(dǎo)致遺忘。④腔鏡組長(zhǎng)對(duì)第2天的腔鏡手術(shù)進(jìn)行預(yù)覽，篩選出比較少用的設(shè)備，通知廠家進(jìn)行跟臺(tái)或者由腔鏡組長(zhǎng)對(duì)手術(shù)配合的護(hù)士預(yù)先進(jìn)行設(shè)備培訓(xùn)。⑤新設(shè)備在使用次數(shù)滿10次后由腔鏡組長(zhǎng)進(jìn)行再次授課對(duì)使用要點(diǎn)和使用中的問題及解決方法進(jìn)行總結(jié)并形成文字掛于機(jī)器上。⑥鞏固階段對(duì)儀器設(shè)備的使用進(jìn)行理論和操作考核。(2)不熟悉醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣和手術(shù)過程。措施有:①通過郵件向每個(gè)組的教授發(fā)出腔鏡手術(shù)備物清單要求申請(qǐng)。質(zhì)量控制小組根據(jù)清單要求整理出醫(yī)師個(gè)人的腔鏡特儀單、手術(shù)備物清單和手術(shù)配合要點(diǎn)單，腔鏡特儀單交供應(yīng)部準(zhǔn)備器械;備物清單和手術(shù)配合要點(diǎn)整理成冊(cè)放于每個(gè)室間的資料本以便查閱。②建立腔鏡手術(shù)配合動(dòng)態(tài)記錄本，固定放在某個(gè)室間，要求記錄新開展手術(shù)的配合或已有手術(shù)方式、配合要點(diǎn)、習(xí)慣的更改等內(nèi)容的更新，為新入組同事和比較少接觸的同事以指引。③手術(shù)物品的更改如果與供應(yīng)部有關(guān)，由當(dāng)臺(tái)巡回護(hù)士記錄下來，以書面形式交予供應(yīng)部做相應(yīng)調(diào)整。④建立醫(yī)師反饋本，由護(hù)士長(zhǎng)定期檢查并與醫(yī)師溝通，及時(shí)對(duì)醫(yī)師的要求和問題進(jìn)行反饋和解決。(3)器械因素。針對(duì)器械因素，對(duì)腔鏡器械處理流程進(jìn)行改造:①取消基數(shù)包，供應(yīng)部在手術(shù)前1 d根據(jù)手術(shù)單進(jìn)行腔鏡器械準(zhǔn)備和消毒，注明醫(yī)師、手術(shù)名稱和物品內(nèi)容。②根據(jù)手術(shù)情況設(shè)定一些單獨(dú)包裝的器械基數(shù)以備用，使用后由器械護(hù)士交接器械時(shí)注明并與供應(yīng)部進(jìn)行交班，及時(shí)補(bǔ)充。③與供應(yīng)部一起登記基數(shù)少、使用頻率高、貴重的腔鏡器械，要求供應(yīng)部一旦接收到在清單上有的物品應(yīng)盡快清洗與消毒，不可在供應(yīng)部存放，以保證物品使用;凡是新進(jìn)的器械，供應(yīng)部必須進(jìn)行登記和拍照;報(bào)廢的器械及時(shí)以書面形式報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)，以便及時(shí)補(bǔ)充。每年由護(hù)士長(zhǎng)和腔鏡組長(zhǎng)統(tǒng)籌計(jì)劃和購(gòu)買器械，根據(jù)手術(shù)量和耗損情況進(jìn)行補(bǔ)充。④增加供應(yīng)部人員，按照消毒規(guī)范對(duì)供應(yīng)部工人進(jìn)行腔鏡器械流程的規(guī)范培訓(xùn)，保證清潔的質(zhì)量和器械功能良好。⑤對(duì)無菌房進(jìn)行調(diào)整，把常用的腔鏡器械歸位到無菌房，減少護(hù)士準(zhǔn)備物品和術(shù)中添加物品的時(shí)間;對(duì)腔鏡物品運(yùn)用五常法進(jìn)行整理和保持，把沒用的物品淘汰，使用較少的物品合理存放，利用標(biāo)簽和顏色進(jìn)行分類，方便取放。由護(hù)士長(zhǎng)和腔鏡組長(zhǎng)定期檢查物品歸位和放置情況。

1.2.2 執(zhí)行階段 將計(jì)劃和整改措施全科進(jìn)行交班，務(wù)必使每個(gè)護(hù)士都了解并按照制定的計(jì)劃執(zhí)行。

1.2.3 檢查階段 此階段為檢查計(jì)劃執(zhí)行情況和效果并發(fā)現(xiàn)存在的問題的階段。

1.2.4 處理階段 本階段是把計(jì)劃中有效地措施標(biāo)準(zhǔn)化［2］，形成規(guī)范操作和常規(guī)處理流程。處理在檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題:如發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)由于手術(shù)醫(yī)師臨時(shí)更改手術(shù)方式而又沒與手術(shù)室進(jìn)行溝通導(dǎo)致物品準(zhǔn)備不充足，人員安排不合理從而導(dǎo)致手術(shù)延遲，影響手術(shù)進(jìn)程;部分價(jià)格昂貴數(shù)量稀少的器械經(jīng)常要尋找，導(dǎo)致時(shí)間浪費(fèi);器械供應(yīng)部供應(yīng)的器械不可用。將該類問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，要求醫(yī)師更改手術(shù)方式時(shí)及時(shí)通知手術(shù)室，有特殊要求時(shí)要在備注欄標(biāo)明，建立貴重器械登記表放于器械柜旁以登記器械去向。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)比較培訓(xùn)前后30名護(hù)士理論知識(shí)和設(shè)備操作考核成績(jī)，滿分均為100分。(2)比較培訓(xùn)前后30名護(hù)士物品準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中添加物品次數(shù)、尋找物品時(shí)間。(3)調(diào)查醫(yī)師對(duì)手術(shù)配合滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士培訓(xùn)前后考核結(jié)果比較(表1)

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后考核結(jié)果比較(分±s)

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后考核結(jié)果比較(分±s)

時(shí)間 人數(shù) 理論知識(shí) 正確操作 故障排除培訓(xùn)前30 81.20 ±3.44 81.83 ±3.45 83.83 ±3.45培訓(xùn)后 30 90.77 ±3.03 94.17 ±3.31 95.17 ±3.32 t值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 11.470 14.158 12.972 P值

2.2 流程改造前后物品準(zhǔn)備時(shí)間、添加物品次數(shù)、尋找物品時(shí)間比較(表2)

表2 全腔鏡下食管癌手術(shù)流程改造前后物品準(zhǔn)備時(shí)間、添加物品次數(shù)、尋找物品時(shí)間比較s)

表2 全腔鏡下食管癌手術(shù)流程改造前后物品準(zhǔn)備時(shí)間、添加物品次數(shù)、尋找物品時(shí)間比較s)

時(shí)間 人數(shù) 物品準(zhǔn)備時(shí)間(min)術(shù)中添加物品次數(shù)(次)尋找物品時(shí)間(min)30 35.38 ±3.10 11.50 ±2.47 7.90 ±2.80改進(jìn)后 30 27.45 ±2.61 4.87 ±1.14 3.17 ±0.83 t值改進(jìn)前＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 10.718 12.923 8.871 P值

2.3 培訓(xùn)前后醫(yī)師滿意度比較 2013年5～8月醫(yī)師對(duì)護(hù)士配合腔鏡手術(shù)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，5月份為88%，6月份90%，7月份91%，8月份時(shí)已達(dá)到93%，接近開放手術(shù)滿意度水平。

3 討論

PDCA循環(huán)是根據(jù)信息反饋原理提出的廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)上升系統(tǒng)［3］，把它應(yīng)用到提高腔鏡手術(shù)配合質(zhì)量中，讓手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)流程有機(jī)結(jié)合，建立流暢的服務(wù)鏈，提高護(hù)理工作效率［4，5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其腔鏡手術(shù)電子設(shè)備的高速發(fā)展和手術(shù)器械的日益精細(xì)，要求護(hù)士必須具備高度專業(yè)性和技能多樣性［6］，本研究通過PDCA循環(huán)分析我院腔鏡手術(shù)配合滿意度低的原因并針對(duì)原因進(jìn)行了干預(yù)和改進(jìn)，護(hù)士培訓(xùn)前后的理論知識(shí)和設(shè)備操作能力有明顯地提高，說明定期而有效地培訓(xùn)是正確使用設(shè)備和處理故障的有效保證;通過建立明確而簡(jiǎn)單的操作指引有利于記憶和操作;考核和檢查是保持和促進(jìn)護(hù)士學(xué)習(xí)的關(guān)鍵;流程改造后在物品準(zhǔn)備中大大節(jié)約時(shí)間，器械的高效利用，為手術(shù)贏得時(shí)間?？傊?，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，使手術(shù)室管理質(zhì)量循環(huán)上升，使患者獲得安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

［1］ Nakas A，Klimatsidas MN，Entwisle J，et al.Video － assisted versus open pulmonary metastasectomy:The surgeon's finger or the radiologist's eye［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，36(3):469 － 474.

［2］ 徐建鳴，蔡賢黎，姚禮慶，等.應(yīng)用品管圈減少患者內(nèi)鏡診療等候時(shí)間的探索［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13(6):1 －5.

［3］ 馬雪霞，陳向紅，張 惠.PDCA模式在回腸新膀胱術(shù)后腸梗阻患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(28):39－40.

［4］ 符林秋，許晨耘，柯雅娟.手術(shù)室工作流程重組新進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(12):1133 －1134.

［5］ 郭 莉，劉曉光，文 英，等.手術(shù)室加快手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)率的管理方法［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12(9):85 －87.

［6］ 王麗娟，謝瑞群.優(yōu)化手術(shù)配合專業(yè)組輪轉(zhuǎn)流程的實(shí)踐及效果［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12(3):82 －84.