楊光英

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）是指發(fā)生于子宮瘢痕處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病率也隨之增加。臨床上治療CSP的傳統(tǒng)療法有介入治療、藥物保守治療、經(jīng)腹手術(shù)和綜合治療[1]。在陰式手術(shù)的廣泛應(yīng)用下，陰式手術(shù)以其創(chuàng)傷小的優(yōu)點逐步在CSP治療中得到了應(yīng)用。筆者對10例CSP患者采用了陰式妊娠組織清除術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年6月上饒市婦幼保健院收治的10例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象，年齡 27～41 歲，平均（30.2±4.5）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～3 次，平均（1.3±0.6）次，停經(jīng)時間 49～69d，平均（53.1±15.3）d。所有患者均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，所有患者均有不規(guī)則、無痛性陰道流血，且血量不多。經(jīng)婦科檢查，均無異常。通過陰道彩超檢查、血β-HCG測定，所有患者均確診為CSP。

1.2 方法 （1）患者入院后，均進(jìn)行相關(guān)檢查，在確定無手術(shù)禁忌證后，進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)；（2）取膀胱截石位，鋪消毒巾，以金屬導(dǎo)管導(dǎo)尿，排空膀胱。在陰道內(nèi)置入陰道拉鉤，暴露宮頸后，使用宮頸鉗將宮頸上唇向下牽拉，使之暴露于陰道上隔，在陰道宮頸間隙局部浸潤注射腎上腺素（0.1mg∶200ml生理鹽水），水壓分離宮頸膀胱間隙；（3）在宮頸鉗夾位置向上2cm處橫向切開，進(jìn)入宮頸膀胱間隙，使用手指向兩側(cè)及上方推開膀胱至腹膜返折處為止，穿破腹膜后將陰道拉鉤置入；（4）在子宮峽部，及接近剖宮產(chǎn)子宮瘢痕位置處，可觀察到有紫藍(lán)色包塊或局部略有隆起，此處即為瘢痕妊娠的病灶部位，在向?qū)m頸肌層注射12U垂體后葉素后，切開此處直到宮腔內(nèi)，在切口下方可觀察到暗紅色血塊，及突出的妊娠組織，使用皮鉗鉗持切緣，將彎鉗伸入切口，把妊娠組織清除，然后使用刮匙對憩室進(jìn)行搔刮，徹底將妊娠組織清除；(5)對切口進(jìn)行修剪，然后使用2-0號線對切口進(jìn)行連續(xù)扣鎖縫合。在確定推開膀胱創(chuàng)面沒有活動性出血點后，對腹膜進(jìn)行縫合。再使用2-0號線對陰道壁進(jìn)行連續(xù)扣鎖縫合。將碘仿紗放置于陰道中，24h后取出，并留置尿管。

2 結(jié)果

10例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)中在子宮瘢痕處均可見絨毛組織，均成功將妊娠組織清除，術(shù)后將組織送檢，證實均為絨毛妊娠組織和瘢痕組織。手術(shù)時間在30～65min，平均（40.3±10.1）min，術(shù)中出血量 20～130ml，平均（83.8±20.4）ml，住院時間 3～7 天，平均（4.8±2.1）天。術(shù)后，所有患者的血β-HCG水平下降至正常水平，均未發(fā)生膀胱陰道瘺、膀胱損傷、感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥，未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。

3 討論

目前，對于CSP的發(fā)生機制還沒有明確的闡釋，其可能與剖宮產(chǎn)所造成的傷口愈合不良、子宮蛻膜血管生長缺陷、子宮內(nèi)膜損傷等有關(guān)系[2]。胎盤在穿透瘢痕處的裂隙后著床，由于此處沒有正常的內(nèi)膜與肌層，所以絨毛會對局部血管進(jìn)行侵蝕，使局部血管發(fā)生異常。而底蛻膜的缺損或發(fā)育不良，會難以抵御滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層生長，逐漸使子宮肌層和絨毛發(fā)生粘連植入，嚴(yán)重者還可能將子宮肌層穿透。

CSP患者無特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者都是經(jīng)常規(guī)B超檢查顯示異常后，才引起重視。對于要求終止妊娠、有剖宮產(chǎn)史的婦女，在術(shù)前要通過陰道彩超檢查掌握妊娠囊與瘢痕的間距，以及瘢痕厚度，確診是否為CSP。CSP的陰道彩超聲像圖的特點有：妊娠囊接近子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕位置；膀胱與妊娠囊之間的子宮肌層較薄，對于早孕者，其子宮切口肌層和妊娠囊間的分界不清晰；瘢痕處肌層有豐富的血流，呈低阻、低速型流速曲線；宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口均緊閉。

CSP的臨床治療方法包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療3種方式。藥物治療采用MTX+米非司酮局部注射，并聯(lián)合清宮術(shù)，該種治療方式的應(yīng)用非常廣泛，但是在清宮術(shù)中，容易發(fā)生大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，在并發(fā)癥無法控制時需要行子宮切除術(shù)或介入治療。介入治療和清宮術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，具有顯著的療效，但其設(shè)備昂貴、治療費用高、專業(yè)技術(shù)性高，在基層醫(yī)院中難以普及應(yīng)用。手術(shù)治療，指的是局部病灶或子宮切除術(shù)。由于更多的生育期CSP婦女希望保留月經(jīng)與生育功能，所以子宮切除術(shù)僅適用于無生育要求、病灶切除困難、大出血難以控制的個別患者，其對患者所產(chǎn)生的損傷較大。而局部病灶切除術(shù)，不僅治療效果顯著，還能對瘢痕缺陷進(jìn)行修補，無需切除子宮，可保留生育功能，與介入治療、藥物治療相比，局部病灶切除的住院時間更短，大出血、子宮穿孔的發(fā)生率更低。在局部病灶切除術(shù)中，陰式手術(shù)能避開膀胱與子宮峽部的粘連位置，經(jīng)陰道進(jìn)入膀胱子宮間隙，到達(dá)子宮峽部的切口瘢痕處，實施局部病灶切除，以及瘢痕缺陷修復(fù)，這是開腹術(shù)和腹腔鏡所不及的優(yōu)勢。

本研究中，經(jīng)陰式妊娠組織清除術(shù)治療的10例CSP患者，均順利治愈出院，且均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。這表明，行陰式妊娠組織清除術(shù)治療CSP，可有效終止妊娠，修補瘢痕缺陷，保留生育功能，避免子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是一種微創(chuàng)、快捷、有效、安全的手術(shù)治療方法。

[1]洪瀾，朱根海，楊舒盈，等.陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠5例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(16)：85-87.

[2]吳明秀.42例瘢痕妊娠的早期診斷和治療的臨床效果分析[J].醫(yī)藥前沿，2013，10(13)：181.