王洋 孫文東
患者女性,60歲,2012年9月以上腹部飽脹感伴食欲減退及體重減輕來(lái)診?;颊唧w格檢查:一般狀況良好,皮膚、鞏膜無(wú)黃染,上腹部居中可捫及9cm左右類圓形腫物,較光滑,質(zhì)地稍韌,活動(dòng)度較大。經(jīng)胃鏡檢查見淺表性胃炎。遂行肝膽系統(tǒng)常規(guī)檢查:于肝左葉下緣見108mm×85mm×92mm混合性腫物,輪廓比較完整,與肝臟及胰腺有較好分界,其內(nèi)分布有較大范圍不規(guī)則液化區(qū),透聲一般,推擠病灶具備較大活動(dòng)度,可隨體位自上腹部移動(dòng)至肝門區(qū),其內(nèi)血流信號(hào)不豐富。經(jīng)常規(guī)超聲檢查高度懷疑病灶與胃關(guān)系密切,隨后開水沖服速溶型有回聲胃腸超聲助顯劑50mg至700ml,右側(cè)臥位觀察病灶與胃小彎漿膜層胃壁關(guān)系密切,并見胃黏膜肌層增厚,但黏膜層較連續(xù)規(guī)整。病灶區(qū)血流顯示不典型。另于肝右葉見9.8mm×6.7mm高回聲結(jié)節(jié),較均勻。超聲擬診:(1)上腹部巨大混合性包塊,與胃小彎漿膜層關(guān)系密切,注意胃間質(zhì)瘤。(2)肝右葉高回聲結(jié)節(jié),注意肝血管瘤。因瘤體巨大,具備惡變傾向,應(yīng)患者要求轉(zhuǎn)診至遼寧省腫瘤醫(yī)院,后隨訪患者及相關(guān)手術(shù)資料:患者住院期間,CT擬診上腹部惡性腫物伴肝轉(zhuǎn)移。術(shù)中觀察病灶表面光滑,未與周邊組織粘連,有良性特征,術(shù)中病理提示病灶良性,遂行腫物切除,病理證實(shí)為胃漿膜層間質(zhì)瘤。
胃間質(zhì)瘤是最常見的一種胃間葉組織的良性腫瘤,多起源于胃壁肌層,好發(fā)于胃體和胃底部,絕大多數(shù)為單發(fā),多呈球形或橢圓形向胃腔內(nèi)外突起,一般直徑小于30mm。但當(dāng)腫物直徑大于50mm,內(nèi)部回聲不均質(zhì)或有液化灶形成,并出現(xiàn)浸潤(rùn)及瘤體黏膜面潰瘍形成,尤其是周圍臨近臟器出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,則要考慮為惡性間質(zhì)瘤。其影像學(xué)檢查方法較多,包括CT、MRI、胃腸道造影、內(nèi)鏡和超聲檢查。螺旋CT掃描是目前間質(zhì)瘤最常用和重要的檢查手段[1]。由于胃腸腔氣體干擾,常規(guī)超聲對(duì)間質(zhì)瘤的診斷能力有限[2]。結(jié)合助顯劑的充盈,對(duì)間質(zhì)瘤的檢出敏感性、定位能力以及對(duì)間質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)顯示均有明顯提高[3]。對(duì)于胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)是重要和有效的治療方法,術(shù)前對(duì)瘤體性質(zhì)的判斷至關(guān)重要[4]。本例病灶雖然巨大且伴液化灶,但與周邊組織分界良好,活動(dòng)度較大,說(shuō)明其生長(zhǎng)方式以膨脹性為主,不伴黏膜面潰瘍證實(shí)胃壁未浸潤(rùn),反觀其內(nèi)液化區(qū)的分布比較規(guī)律,符合中心血供障礙所致壞死表現(xiàn)。至此,病灶反映的圖像特征尚以良性為主,排除肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)的干擾,超聲給予病灶良性傾向的提示。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是20%的間質(zhì)瘤初診時(shí)已合并轉(zhuǎn)移,主要表現(xiàn)為腹膜的種植性轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移[5],超聲對(duì)病灶物理特性的判斷具有優(yōu)勢(shì),不論病灶結(jié)構(gòu)如何復(fù)雜,其物理特性的判斷仍舊是良惡性鑒別的重點(diǎn),結(jié)合超聲助顯劑輔助下胃黏膜的觀察,豐富的診斷信息有利于病灶性質(zhì)的判斷。
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