高文華 徐是

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。我國泌尿系結石發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%，年新發(fā)病率約為150～200/10 萬人，其中25%的患者需住院治療。近年來我國泌尿系結石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上三大結石高發(fā)區(qū)之一[1]。泌尿系結石的治療主要為取石或碎石治療[2]。萬年縣人民醫(yī)院2010 年8 月-2012 年11 月共收治腎盞合并同側輸尿管結石35 例，治療效果滿意，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35 例，男15 例，女20 例，年齡22～75 歲，平均（45.3±5.2）歲，左側17 例，右側18 例，5 例有開放手術史，28 例腎重度積水，6 例中度積水，1 例輕度積水，輸尿管上段8 例，中下段27 例，腎上盞5 例，中盞8 例，下盞22 例。

1.2 方法

1.2.1 URL 采用全身麻醉，患者先取截石位，直視下插入8/9.8 wolf輸尿管鏡，找到輸尿管開口，插入3 F輸尿管導管，在輸尿管導管引導下將輸尿管鏡插入輸尿管，直視下上鏡至結石端，置入鈥激光碎石。

1.2.2 PCNL 患者取俯臥位，腹部墊枕，彩超定位下（通常穿刺點為腋中線區(qū)第11、12 肋間）穿刺，見尿液流出，置入斑馬導絲，于穿刺點處切開皮膚和筋膜線1 cm，拔去穿刺針，以筋膜擴張器擴張至18 F，保留剝皮鞘，插入8/9.8 wolf輸尿管鏡。

1.2.3 8 例腎盞合并輸尿管上段結石組一期PCNL碎石成功，術畢放置F5 雙J管2 根。27 例腎盞合并輸尿管中下段結石組，先行URL術，2 例結石游走至腎臟行PCNL，其余25 例患者結石均碎至2 mm以下，碎石完畢插入輸尿管導管，向導管注入生理鹽水，便腎盂腎盞擴張積水，形成人工腎積水，體位改為俯臥位行PCNL，術畢均置F5 雙J管2 根。

2 結果

本組35 例，27 例腎盞并輸尿管中下段結石組：25 例一期URL碎石成功，2 例結石游走至腎盂，與腎盞結石一起經PCNL碎石成功；23 例一期PCNL碎石成功，1 例穿刺出血，中轉開放，1 例腎積膿，經皮腎造瘺抗感染后Ⅱ期碎石，2 例結石殘留行Ⅱ期PCNL碎石取凈。8 例腎盞并輸尿管上段結石組均一期PCNL碎石成功?；颊咦≡簳r間5～12 d，平均7.5 d，手術時間80～155 min，平均112 min，一期成功者出院前復查KUB平片均未發(fā)現結石殘留，雙J管放置正確，出院后隨診彩超，腎積水均有不同程度的改善，并發(fā)癥方面，只出現1 例PCNL穿刺出血，2例結石游走，其余病例均未出現大出血、腎周臟器損傷、輸尿管穿孔撕脫等并發(fā)癥。

3 討論

復雜性尿路結石曾是泌尿外科較為棘手的疾病，以往常采用開放取石、腎穿刺造瘺引流或經膀胱輸尿管內插管引流等辦法來解除梗阻，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、梗阻原發(fā)因素未去除，因而不能達到迅速解除梗阻、改善腎功能的目的[3]。隨著腔內泌尿外科的發(fā)展和應用，尤其是經皮腎鏡和輸尿管鏡的臨床應用，部分按照傳統(tǒng)治療手段，需要分期處理的多發(fā)結石，可以一期微創(chuàng)處理。

輸尿管鏡是由下而上治療輸尿管中下段結石的首選治療手段，但處理轉移性中上段結石時易出現結石上移至腎盂的現象，本研究中有2 例。由于輸尿管鏡對于腎結石難以處理，經皮腎鏡碎術現已成為治療腎結石和輸尿管上段結石的主要方式，但對于輸尿管中下段結石，腎鏡難以到達結石部位，上述兩者均具有損傷小，恢復快，效率高的優(yōu)點，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展及經驗積累，同期治療腎結石合并輸尿管結石變得安全、可行[4]。

經過長期實踐，我們將PCNL聯(lián)合URL一期治療腎盞合并同側輸尿管結石的體會總結如下：（1）完善術前檢查，通過彩超定位、CT三維重建、靜脈尿路造影等，充分了解結石形態(tài)，分布情況及各腎盞的結構，有尿路感染征象時可行中段尿培養(yǎng)。必要時行逆行腎盂輸尿管造影，輸尿管鏡檢等。（2）嚴格掌握手術指征及手術方式：選擇URL同期行PCNL還是URL后擇期再行PCNL要根據患者的實際情況決定，如果患者術前體溫正常，尿常規(guī)白細胞數正常，中段尿培養(yǎng)無細菌生長，URL清除輸尿管結石后未見膿性混濁尿液，可以同期行PCNL清除腎結石，而對于結石嵌頓時間長，術前合并尿路感染，中段尿培養(yǎng)有細菌生長，URL清除輸尿管結石后見膿性混濁尿液流出，可留雙J管或先進行腎穿刺造瘺解除梗阻，保護腎功能，待抗感染治療一周后，再行PCNL清除腎結石，以提高手術的安全性，所以，手術方式的選擇很重要，而且不要強求一期手術成功，手術時間越長可能出現的并發(fā)癥越多。（3）提高手術成功率：URL術時較大輸尿管結石可以推至腎盂行PCNL，較小結石碎至2 mm以下，也要防止其上移，這時應盡量減少灌洗液體壓力，調整體位，如頭高腳低位，減少碎石的能量和頻率，或采用套石籃固定結石后再行碎石。PCNL時在超聲監(jiān)測下穿刺及擴張通道，了解皮膚到各腎盞的路徑和腎積水程度，測量皮膚到目標腎盞的距離，避免穿刺過淺或過深，減少術中出血，清晰的視野有助于提高清除結石的效率，并降低結石殘留。目標腎盞的選擇：對于腎下盞、腎盂結石，可選擇腎下極后盞和腎中盞；對于腎盂結石、腎上盞結石、輸尿管上段結石可選擇腎中盞，腎上盞[5]。（4）盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，URL術中并發(fā)癥有：輸尿管黏膜損傷形成假道、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂或黏膜撕脫、輸尿管離斷或全長脫出；術后并發(fā)癥有：出血、發(fā)熱、尿外滲、輸尿管狹窄和閉塞、輸尿管支架存留、內縮或斷裂、輸尿管支架結石形成、結石游走等。PCNL術中、術后并發(fā)癥主要有：出血、腎盂穿孔、稀釋性低鈉血癥、腎周積膿、鄰近器官損傷。要防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，就要求我們要做好充分的術前準備，認真評估手術風險，再加上細致、輕柔的手術操作。本組患者術中、術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅有1 例PCNL穿刺出血轉為開放，2 例輸尿管中下段結石游走至腎盂。

結合URL和PCNL的優(yōu)點和不足取長補短，可同時取出輸尿管全程和腎內的結石。而對于輸尿管結石合并復雜性腎結石，術前無須體外沖擊波碎石治療，直接行URL，而PCNL解決了經尿道難于進鏡和結石上移入腎盂的難題，同時避免了開放手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復時間長的問題[6]，可節(jié)省治療時間，術后則根據結石殘留情況可再次行PCNL或體外沖擊波碎石治療。

綜上所述，經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療腎盞合并同側輸尿管結石的臨床療效顯著，本組35 例患者術后隨訪KUB平片和彩超，均未發(fā)現結石殘留，腎積水均有不同程度的改善，該術具有并發(fā)癥少、損傷輕、患者術后恢復快、住院時間短，值得臨床廣泛應用。

[1]那彥群,葉章群,孫光.2011 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:209.

[2]馮鋼，蘇澤軒，李遜，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術的應用解剖及其臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，2004,22(4)；432-434.

[3]孟祥軍，米其武，何朝輝，等.上尿路結石致急性梗阻性腎功能衰竭的微創(chuàng)處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2011,5(3)；207-209.

[4]徐剛,閻家駿,徐國強,等.經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡下碎石術一期治療同側腎輸尿管結石[J].中國內鏡雜志，2011,17(8):828-833.

[5]Joel AB,Rubenstein JN,Hsieh MH,et al.Failed percutaneous balloon dilation for renal access：incidence and yisk facton[J].Urology,2005,66(1)：29-32.

[6]黃河，申隆江，彭洪亮，等.102 例輸尿管上段結石4 種治療方法療效比較[J].當代醫(yī)學，2013,19(11)；41-42.