董國(guó)強(qiáng)

山東省濰坊市人民醫(yī)院放射科，山東 濰坊 261041

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲與X線定位方式的臨床對(duì)比

董國(guó)強(qiáng)

山東省濰坊市人民醫(yī)院放射科，山東 濰坊 261041

目的探討采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲引導(dǎo)下碎石術(shù)和X線定位兩種方案碎石的實(shí)際療效。方法回顧性分析該院收治的147例腎結(jié)石的患者，這147例患者均屬于本地戶籍，按入院就診順序前71例患者采用X線定位來(lái)行碎石取石治療（設(shè)置為X線組），后就診的76例患者是采用在超聲下微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石治療（設(shè)置為腎鏡超聲組）。結(jié)果X線組的平均通道建立時(shí)間顯著高于腎鏡超聲組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；X線組的腎結(jié)石殘留率26.76%，腎鏡超聲組則為26.32%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；X線組的并發(fā)癥發(fā)生率19.72%，而腎鏡組僅僅為3.95%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論腎結(jié)石碎石術(shù)是腎結(jié)石患者的福音，不論是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲還是X線均是臨床擅長(zhǎng)的治療方案，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲的引導(dǎo)是治療主流，能夠更好的滿足患者的需求。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲；X線；腎結(jié)石

腎結(jié)石發(fā)病和人們的飲食結(jié)構(gòu)有著很大的聯(lián)系，例如偏愛(ài)內(nèi)臟、海鮮的群體比普通人群更容易產(chǎn)生腎結(jié)石[1]。形成腎結(jié)石的過(guò)程是漫長(zhǎng)的，對(duì)患者造成的痛苦和困擾也是劇烈和持久的，在具體的治療方案上還是以碎石等外科治療為主,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前臨床上碎石的常用手段之一，建立有效的經(jīng)皮腎通道很大程度決定手術(shù)是否能夠成功[2]，需要借助定位來(lái)操作。目前多采用的引導(dǎo)設(shè)備主要有X線和B超,該研究以這兩種取石方式來(lái)進(jìn)行探討，分析更具優(yōu)勢(shì)和臨床實(shí)際意義的術(shù)式，為更多有碎石需求的腎結(jié)石患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)，現(xiàn)將2012年3月—2013年12月期間對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)研究整理總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的147例腎結(jié)石的患者，且均是屬于本地戶籍，其中男性患者 93例（63.27%），女性患者 54例（36.73%），年齡范圍32～64歲，平均年齡是（47.1±3.5）歲。按入院就診順序前71例患者采用X線定位來(lái)行碎石取石術(shù)（設(shè)置為X線組），后就診的76例患者是采用在超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)（設(shè)置為腎鏡超聲組），兩組患者一般資料見(jiàn)表1、表2。

表1 年齡和結(jié)石大小對(duì)比（）

表1 年齡和結(jié)石大小對(duì)比（）

分組 平均年齡（歲） 腎結(jié)石大?。╟m）X 線組（n=71）腎鏡超聲組（n=76）t值 P值45.3±3.147.6±3.90.21＞0.053.9±1.44.2±1.1＜0.35＞0.05

表2 腎積水情況對(duì)比[n(%)]

1.2 方法

X線（美國(guó)L3 PX107）組患者在全麻下腋后線11肋間隙處作為穿刺點(diǎn)，X線的引導(dǎo)下觀察和選擇進(jìn)針的具體方向，以及是否會(huì)觸碰到血管等，進(jìn)入到腎盂后，放置斑馬導(dǎo)絲并以此為基礎(chǔ)擴(kuò)張通道，然后選擇氣壓彈道碎石機(jī)對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行碎石，并將有可能殘存的碎石進(jìn)行清理，盡可能的清除干凈。隨后應(yīng)用X線C臂機(jī)再次仔細(xì)觀察是否有殘留結(jié)石未清償干凈，留置輸尿管支架管和腎造瘺管。腎鏡超聲組患者在B超儀的引導(dǎo)下能夠更直觀的了解結(jié)石的大小和患者腎臟具體部位，根據(jù)顯示的結(jié)果來(lái)確定如何穿刺、穿刺的方向部位等，同樣是穿刺針進(jìn)入到腎盂放置導(dǎo)絲，用碎石器碎石并將殘存的碎石清除干凈。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者通道建立時(shí)間、治療后結(jié)石殘留率以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 通道建立時(shí)間

對(duì)比兩組患者的碎石通道建立時(shí)間，其中X線組的平均通道建立時(shí)間顯著高于腎鏡超聲組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者通道建立時(shí)間（）

表3 兩組患者通道建立時(shí)間（）

分組通道建立時(shí)間（min）X 線組（n=71）腎鏡超聲組（n=76）t P值32.4±15.411.7±12.84.36＜0.05

2.2 結(jié)石殘存率

對(duì)比兩組患者結(jié)石殘存率，其中X線組的腎結(jié)石殘留率26.76%稍高于腎鏡超聲組26.32%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者結(jié)石殘存率[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

X線組患者術(shù)后14例并發(fā)癥，發(fā)生率19.72%，主要是腎周積液、胸膜腔損傷；腎鏡超聲組術(shù)后3例并發(fā)癥，發(fā)生率3.95%，其中X線組的并發(fā)癥發(fā)生率19.72%高于腎鏡超聲組3.95%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

醫(yī)學(xué)外科技術(shù)的發(fā)展使得微創(chuàng)術(shù)在臨床已經(jīng)得到了很完善的應(yīng)用，而在腎臟疾病中微創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用也是比較常見(jiàn)的[3]，尤其是目前腎結(jié)石的治療，一般均是采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡方案，MPCN技術(shù)中，成功碎石的基礎(chǔ)在于建立有效穩(wěn)定的經(jīng)皮腎造瘺通道，然而它依賴于良好的引導(dǎo)定位方式才能提高通道建立的成功率。腎結(jié)石的取石的成敗和造瘺通道有著很大的關(guān)系[4]，如果在造瘺通道不合理，則會(huì)對(duì)取石造成困難，加大難度或者是難以清除干凈，導(dǎo)致結(jié)石殘留。目前臨床在建立通道的方式還是以X線引導(dǎo)為首選方式，但是X線C臂機(jī)引導(dǎo)下結(jié)石殘留率較高，這是因?yàn)閄線圖像無(wú)法提供立體圖像，單純的平面圖像不能很好的定位結(jié)石的深度。此外X線同樣不能像超聲一樣實(shí)時(shí)提供反饋腎實(shí)質(zhì)厚度、穿刺的角度等情況[5-7]，使得穿刺造瘺通道的成功率大大降低，不但會(huì)造成結(jié)石殘留率的增高，也無(wú)形中增加了患上的精神負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。另外X線的引導(dǎo)在對(duì)患者腎臟的相關(guān)情況進(jìn)行定位時(shí)，具有一定避免穿刺錯(cuò)位、假道形成等情況的發(fā)生[8]，因此在醫(yī)院的利用率尤其是縣級(jí)醫(yī)院較高。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲引導(dǎo)下B超的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)崟r(shí)顯示圖像，及時(shí)反饋信息，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，也不存在輻射的情況，相對(duì)的更加安全。在實(shí)際的操作過(guò)程中它為手術(shù)者提供及結(jié)石具體的位置、腎實(shí)質(zhì)的厚度，并且提供穿刺的角度、力度以及深度的數(shù)據(jù)，在保證安全前提下提高成功率，減少了對(duì)腎臟血管、周邊組織的損傷情況。而B(niǎo)超的不足之處在于顯像不如X線清晰。

該研究結(jié)果顯示：X線組的平均通道建立時(shí)間顯著高于腎鏡超聲組，且在術(shù)后的并發(fā)癥也要顯著的高于超聲組患者 （P＜0.05），但是兩種方案在結(jié)石殘留率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），分析原因可能與本組例數(shù)較少、超聲熟練程度不夠有關(guān)，通過(guò)進(jìn)一步提高和掌握B超技能，兩者間是否存在差異有待進(jìn)一步研究比較。結(jié)果提示臨床腎鏡超聲組患者不僅是通道建立時(shí)間短，術(shù)后引起的并發(fā)癥情況也更少，說(shuō)明腎鏡超聲引導(dǎo)技術(shù)超引導(dǎo)經(jīng)可極大提高穿刺成功率，降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。該研究提示B超的優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)的前提是手術(shù)者擁有豐富的超聲知識(shí)，采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，可極大提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并可選擇適合的腎盂腎盞進(jìn)行穿刺，多通道的建立更加簡(jiǎn)便，術(shù)后通過(guò)再次復(fù)查B超，能提高手術(shù)的清石效果和效率。

綜上所述，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)穿刺簡(jiǎn)單、成功率高、損傷小、并發(fā)癥少、出血少，多通道建立簡(jiǎn)便，設(shè)備要求低，是今后經(jīng)皮腎鏡發(fā)展的方向，值得推廣。

[1]吳劍平,劉軍,賈瑞鵬,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲與X線定位方式的臨床對(duì)比[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(1):46-48.

[2]郭劍明,王國(guó)民,徐志兵,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石150例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10):908-910.

[3]劉邯英,陳士勇,呂健,等.X線聯(lián)合B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石89例[J].河北醫(yī)學(xué),2011,17(9):1226-1227.

[4]陳瑤,黃偉,陳萍,等.側(cè)臥位超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)64例報(bào)告[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,45(1):86-88.

[5]郭劍明,徐志兵,王翔,等.經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2012,1(1):76-78.

[6]曾曉春,崔維奇,王茜,等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(1):139-141.

[7]鐘磊,郭劍明,徐志兵,等.X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療完全性鹿角形腎結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(1):89-91.

[8]林立國(guó),劉思平,杜秀華,等.彩色多普勒超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療無(wú)積水鹿角形結(jié)石[J].中國(guó)醫(yī)藥,2011,6(4):450-452.

[9]李羽佳.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2012,14(3):381-382.

R445

A

1674-0742（2014）05（b）－0164-02

董國(guó)強(qiáng)（1963.1-），男，山東壽光人，本科，主管技師，研究方向：放射影像技術(shù)，郵箱：CXX_yx_yy@163.com。

2014-01-30）