蔡昭和 許江濤

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352100

靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑干預(yù)成效分析

蔡昭和 許江濤

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352100

目的通過(guò)實(shí)施不合理醫(yī)囑事前干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效。方法對(duì)2012年1月～2013年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，藥師干預(yù)的837例不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共審核出不合理用藥869處，主要為醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤、用法用量不合理、溶媒不合理、聯(lián)合用藥不合理、配伍禁忌和藥物選擇不合理等方面的問(wèn)題，藥師干預(yù)后，采納率為90.33%。結(jié)論不合理醫(yī)囑事前干預(yù)可有效減少不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)不斷改進(jìn)和完善事前干預(yù)的各項(xiàng)措施，以提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全。

靜脈藥物配置中心；醫(yī)囑；不合理用藥；事前干預(yù)

靜脈藥物配置中心（PIVAS）作為規(guī)范靜脈用藥調(diào)配、減少用藥錯(cuò)誤的新興藥學(xué)部門，近年來(lái)得到極大的發(fā)展。福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自2004年1月建立PIVAS以來(lái)，對(duì)初建工作模式不斷更新改進(jìn)，特別是2010年4月原衛(wèi)生部出臺(tái)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，我院PIVAS按要求實(shí)行臨床靜脈用藥醫(yī)囑通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)脚渲弥行?，?jīng)過(guò)專職藥師審核，對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行事前干預(yù)后才能進(jìn)入配置流程，以提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全[1]。而臨床醫(yī)師對(duì)藥師干預(yù)的采納率，則反映出這項(xiàng)工作是否取得成效，即不合理醫(yī)囑是否得到及時(shí)的糾正。本文對(duì)近兩年我院PIVAS藥師干預(yù)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，分析其不合理的原因和干預(yù)成效，提出應(yīng)對(duì)措施，為這項(xiàng)工作的進(jìn)一步拓展提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來(lái)源于2012年1月～2013年12月我院藥師在PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的837例不合理醫(yī)囑。由藥師審核發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后將信息存檔，通過(guò)與臨床醫(yī)生或護(hù)士電話溝通、面談交流、書面反饋、OA系統(tǒng)發(fā)送郵件等方式對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行用藥干預(yù)，并追蹤臨床采納情況，記錄最終處理結(jié)果[2]。

1.2 方法

本文采用回顧性調(diào)查方式，按照藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2010版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）以及公開發(fā)表的書籍和文獻(xiàn)等，結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》等相關(guān)管理規(guī)范對(duì)收集留檔的不合理醫(yī)囑利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分類匯總統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

837例PIVAS事前干預(yù)醫(yī)囑共存在九大類問(wèn)題，不合理共869處，其中醫(yī)師接受干預(yù)建議785處，采納率為90.33%。從干預(yù)采納情況來(lái)看，臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤、藥物配伍不合理、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不合理、溶媒選擇不合理等與藥物配伍相關(guān)的醫(yī)囑干預(yù)接受程度較高，藥師干預(yù)效果好；對(duì)個(gè)體化治療的用法用量不合理、給藥方式不合理、藥物選擇不合理、無(wú)適應(yīng)證用藥等與藥物治療相關(guān)的醫(yī)囑干預(yù)，則接受程度較差。見(jiàn)表1。

表1 靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑事前干預(yù)情況[n（%）]

3 討論

3.1 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤

該類不合理用藥醫(yī)囑比例雖然不高，只占4.6%，但由于其錯(cuò)誤看似低級(jí)，實(shí)則存在很大安全隱患，因此需要藥師認(rèn)真細(xì)致地審核醫(yī)囑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。常見(jiàn)錯(cuò)誤有：給藥途徑輸入錯(cuò)誤、醫(yī)囑重復(fù)輸入、小針劑或粉針劑忘開溶媒、劑量輸入錯(cuò)誤等。需引起注意的是其中1例很隱蔽的醫(yī)囑差錯(cuò)：某內(nèi)分泌科主管醫(yī)師為骨科相同床號(hào)患者誤開輸液醫(yī)囑的醫(yī)療不良事件。雖然醫(yī)囑本身用藥規(guī)范，但審方藥師聯(lián)想到該患者幾天來(lái)從未使用過(guò)本次醫(yī)囑，及時(shí)提出疑問(wèn)，反饋臨床求證，查出原因?yàn)殚_方的主管醫(yī)師在電腦開具醫(yī)囑時(shí)，誤點(diǎn)到骨科病區(qū)，在未確認(rèn)患者姓名的情況下，對(duì)相同床號(hào)的患者開出了醫(yī)囑。通過(guò)審方藥師的及時(shí)干預(yù)，引起醫(yī)院重視，最終通過(guò)改進(jìn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的醫(yī)師處方權(quán)限分配避免了類似事件的再次發(fā)生。由于此類錯(cuò)誤由操作失誤引起，沒(méi)有爭(zhēng)議，臨床采納率達(dá)100.00%。

3.2 溶媒選擇不合理

在實(shí)際工作中溶媒選用不合理在不合理用藥醫(yī)囑中所占比例最高，達(dá)30.61%，主要表現(xiàn)為溶媒種類選擇不當(dāng)和溶媒用量選擇不當(dāng)。①溶媒種類選擇的合理性對(duì)藥物的穩(wěn)定性具有十分重要的作用，由于每種藥物的成分不同，應(yīng)選擇最適宜的溶媒，以發(fā)揮最大療效，不然輕則降效，重則導(dǎo)致藥源性疾病。常見(jiàn)溶媒選擇不合理醫(yī)囑如“NS 250 ml+大株紅景天注射液10 mL ivgtt”，大部分中藥注射液如冠心寧注射液、大株紅景天注射液等的pH值為4～6.5，與0.9%的氯化鈉注射液配伍后可能會(huì)因鹽析等作用產(chǎn)生大量的不溶性微粒，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。因此中藥注射劑除非有特殊要求，一般應(yīng)選用5%的葡萄糖注射液稀釋后靜滴；如“NS 500 mL+奧沙利鉑150 mg ivgtt”，奧沙利鉑屬于草酸鉑，與氯離子發(fā)生取代反應(yīng)，同時(shí)水合反應(yīng)生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質(zhì)，從而使療效降低，不良反應(yīng)增加；如“NS 250 mL+胺碘酮注射液150 mg ivgtt”，胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代，易自發(fā)脫碘降解變質(zhì)，偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解，再者由于氯化鈉溶液中的氯離子將隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而產(chǎn)生沉淀，靜脈注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故胺碘酮注射液應(yīng)使用5%葡萄糖配制；如“5%GS 250 mL+呋噻米注射液200 mg ivgtt”，呋塞米為加堿制成的鈉鹽，堿性高，pH≈9，在酸性環(huán)境下，易析出沉淀[3]。②藥物稀釋時(shí)溶媒用量直接影響藥物的濃度，而藥物濃度與藥效、不良反應(yīng)、溶解性等息息相關(guān)，稀釋過(guò)度或溶媒量偏少都不恰當(dāng)。溶媒用量不合理醫(yī)囑，如“5% GS 250 mL+長(zhǎng)春西汀30 mg ivgtt”，長(zhǎng)春西汀濃度應(yīng)≤0.06 mg/mL，否則會(huì)出現(xiàn)溶血反應(yīng)；如“5%GS 250 mL+艾迪注射液80 mL ivgtt”，艾迪注射液可產(chǎn)生血管刺激，50～100 mL應(yīng)溶于400～450 mL溶媒中稀釋；如“NS 250 mL+蔗糖鐵注射液100 mg ivgtt”，蔗糖鐵注射液的配制濃度不宜低于1 mL/20 mL，為保證輸液的穩(wěn)定，不允許將藥液配成更稀的溶液；如“NS 250 mL+依托泊苷100 mg ivgtt”，依托泊苷注射液稀釋后濃度不能超過(guò)0.25 mg/mL，否則可能會(huì)導(dǎo)致藥物晶體析出[4]。

溶媒選擇不合理醫(yī)囑的事前干預(yù)采納率為93.23%。主要由于臨床醫(yī)師往往關(guān)注的重點(diǎn)是藥物的治療作用，忽略了主藥與溶媒配伍的相容性，在溶媒選擇和確定用量時(shí)存在習(xí)慣性和隨意性。對(duì)于藥師的醫(yī)囑干預(yù)，有的醫(yī)師認(rèn)為一直都是這樣用的，也沒(méi)出現(xiàn)什么問(wèn)題，往往忽視這些用藥細(xì)節(jié)。因此，應(yīng)提倡嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書來(lái)選擇使用最適宜的溶媒及用量。

3.3 用法用量不合理

用法用量與藥物的療效直接相關(guān)，是藥師事前干預(yù)的工作重點(diǎn)，占不合理用藥醫(yī)囑的22.9%，主要包括用藥劑量不合理和用藥頻次不合理。①任何一種藥物都有其最適宜的治療量或常用量，不可隨意增大或減小，否則可影響療效或產(chǎn)生毒副作用。審方發(fā)現(xiàn)用藥劑量不合理的醫(yī)囑如：醫(yī)囑一，某患者車禍外傷、骨折，醫(yī)囑予“5%GS 250 mL+七葉皂苷鈉30 mg ivgtt”，“馬丁代爾大藥典”推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應(yīng)為20 mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭[5]；醫(yī)囑二，某冠心病患者，醫(yī)囑予“5%GS 250 mL+冠心寧注射液30 mL ivgtt”，冠心寧注射液說(shuō)明書用法為1次10～20 mL，用5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后使用。有學(xué)者曾統(tǒng)計(jì)分析了3414例中藥注射劑不良反應(yīng)患者，其中超劑量用藥者730例，占總數(shù)的21.38%，說(shuō)明超劑量用藥可加大不良反應(yīng)發(fā)生概率[6]。②用藥頻次不合理醫(yī)囑主要指抗菌藥物，合理的用藥頻次可最有效地清除細(xì)菌、最大程度地減少不良反應(yīng)、避免細(xì)菌發(fā)生耐藥性。典型醫(yī)囑一，患兒男，1歲，支氣管肺炎，醫(yī)囑予“5%GS 100 mL+頭孢孟多酯鈉1.0 mg qd ivgtt，頭孢孟多酯鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用與藥物濃度大于最小抑菌濃度（MIC）的時(shí)間有關(guān)，因此應(yīng)每天多次給藥[7]；醫(yī)囑二，患者女，43歲，肺部感染，醫(yī)囑予“左氧氟沙星注射液0.2 g q12h ivgtt”，左氧氟沙星注射液為濃度依賴性抗菌藥物，其抗菌活性隨藥物濃度的升高而增強(qiáng)，通常1 d劑量1次使用，不但增強(qiáng)療效，還可減少不良反應(yīng)。醫(yī)師反饋原來(lái)的左氧氟沙星注射液說(shuō)明書就是2次/d使用，藥師告知CFDA已于2012年12月重新修訂了說(shuō)明書，醫(yī)師接受建議。

這類不合理醫(yī)囑藥師事前干預(yù)采納率為92.96%，主要原因是個(gè)別醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書不熟悉，對(duì)藥物常用量不夠了解，尤其新引進(jìn)的藥品或廠家更換的品種，對(duì)藥物有依賴心理，總覺(jué)得劑量越大療效越好，特別是中藥注射劑的不合理使用問(wèn)題與受“中藥安全無(wú)毒副作用”思想的影響，臨床常忽視說(shuō)明書要求而盲目加大使用劑量有關(guān)[8]。另外患者的用藥依從性問(wèn)題，如1 d多次靜脈用藥影響患者的休息，或者擔(dān)心疼痛等原因患者拒絕皮下或肌內(nèi)注射等，有時(shí)也影響到藥師干預(yù)成效。因此應(yīng)提倡嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書使用注射劑。

3.4 藥物配伍不合理

近年來(lái)由于臨床使用的藥物品種不斷增多，多種藥物同瓶應(yīng)用的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，導(dǎo)致藥物間的配伍不當(dāng)問(wèn)題明顯增加。常見(jiàn)配伍不合理醫(yī)囑，如“維生素C注射液+核黃素磷酸鈉注射液+正規(guī)胰島素”，維生素C具有還原性，三者同瓶混合滴注相互間可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致藥物失活，降低療效，三者應(yīng)分開使用；如葡萄糖酸鈣注射液+硫酸鎂注射液，兩者配伍可產(chǎn)生硫酸鈣沉淀，引起混濁、變色或活性降低；如三磷酸腺苷二鈉注射液+維生素B6注射液，可因酸堿反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，影響滴注；如脂肪乳注射液+氯化鉀注射液，電解質(zhì)溶液不宜直接加入脂肪乳劑，以防乳劑破壞，而使凝聚脂肪進(jìn)入血液[9]；如中藥注射液+正規(guī)胰島素或氯化鉀注射液，中藥注射液成分復(fù)雜，未知物多，穩(wěn)定性易受配伍藥物的影響，宜單獨(dú)使用[10]。此類不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生原因主要是部分醫(yī)師藥物學(xué)知識(shí)欠缺，對(duì)藥物的理化性質(zhì)、相互作用等不熟悉，因此對(duì)于藥師的干預(yù)都能接受，采納率為100.00%。

3.5 給藥方式不合理

不同的注射劑型，因其制劑工藝、質(zhì)量要求、處方的不同而適用于不同的給藥途徑，需注意并非所有的的注射液都能靜脈給藥。常見(jiàn)不合理醫(yī)囑，如“5%GS 500 mL+維生素K130 mg ivgtt”，維生素K1為含雙鍵的α-萘醌結(jié)構(gòu)，其化學(xué)性質(zhì)不夠穩(wěn)定，在光照存在的條件下易降解，使用時(shí)應(yīng)遮光，一般應(yīng)采用肌內(nèi)和皮下注射；如“5%GS 250 mL+胸腺五肽30 mg ivgtt”，胸腺五肽說(shuō)明書給藥方式為肌內(nèi)與皮下注射；如“NS 100 mL+甲氧氯普胺針10 mg ivgtt”，甲氧氯普胺針宜肌肉或靜脈注射，因遇光變成黃色或黃棕色后，毒性增高，不宜用于靜脈滴注。臨床上選擇給藥途徑時(shí)要綜合考慮其理化特性、劑型特點(diǎn)、處方工藝等因素，但有些醫(yī)師對(duì)藥物制劑的特點(diǎn)不熟悉，或者擔(dān)心疼痛等影響患者依從性，片面認(rèn)為靜脈滴注使用方便可以延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，造成了一些注射劑給藥途徑不當(dāng)?shù)那闆r時(shí)有發(fā)生，對(duì)藥師的事前干預(yù)采納率為90.74%。

3.6 重復(fù)用藥

重復(fù)給藥醫(yī)囑主要表現(xiàn)為：①同時(shí)開具相同藥物兩種不同劑型的用藥醫(yī)囑，如蔗糖鐵注射液+口服硫酸亞鐵緩釋片，蔗糖鐵注射液會(huì)減少口服鐵劑的吸收，所以不能與口服鐵劑同時(shí)使用；②無(wú)充分理由同時(shí)開具兩種以上作用或成分類似的藥物，如胸腺五肽注射液+脾多肽注射液+甘露聚糖肽注射液、小牛血去蛋白提取物注射液+腦蛋白水解物注射液、紅花黃色素氯化鈉注射液+大株紅景天注射液，這幾種藥物成分及功效相似，沒(méi)必要聯(lián)合使用，反而增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。這類醫(yī)囑經(jīng)過(guò)審方藥師與臨床溝通后往往效果尚好，干預(yù)成功率達(dá)100.00%，重復(fù)給藥的情況被及時(shí)遏制在審方環(huán)節(jié)，既減少了藥品浪費(fèi)，又有效避免了重復(fù)用藥給帶來(lái)的潛在藥品不良反應(yīng)與醫(yī)療糾紛。

3.7 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥不合理醫(yī)囑多為抗感染藥物的不恰當(dāng)聯(lián)用。如頭孢美唑注射液+甲硝唑注射液，頭孢美唑?yàn)轭^霉素類抗生素，本身具抗厭氧菌作用，無(wú)需聯(lián)用甲硝唑；如左氧氟沙星注射液+阿奇霉素注射液，2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組《合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識(shí)》指出，“大環(huán)內(nèi)酯類抗生素單藥使用即可導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)，與喹諾酮類藥物聯(lián)用可增加Q-T間期延長(zhǎng)和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦聯(lián)合使用”；如克林霉素注射液+阿奇霉素注射液，克林霉素、阿奇霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞單位，通過(guò)干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而達(dá)到速效抑菌作用，兩藥作用于同一位點(diǎn)而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)拮抗作用，不宜聯(lián)用。此類醫(yī)囑主要是因?yàn)獒t(yī)師缺乏靜脈用藥的理化性質(zhì)、藥理作用及藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí)，或?yàn)樵黾盈熜Фつ柯?lián)用作用相似的藥物，由于不存在患者的因素，經(jīng)審方藥師提醒都能接受建議，采納率為100.00%。

3.8 藥物選擇不合理

藥物選擇不合理醫(yī)囑如患者行“骨折內(nèi)固定術(shù)”，因?qū)︻^孢菌素類過(guò)敏，圍術(shù)期使用阿奇霉素預(yù)防感染，按《國(guó)家抗微生物治療指南》圍術(shù)期預(yù)防用藥宜選用殺菌劑如頭孢菌素類，若對(duì)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏者可使用克林霉素預(yù)防感染，而不宜使用抑菌劑阿奇霉素；如患者“毛囊炎”，選用頭胞克肟抗感染，毛囊炎的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，而頭孢克肟為第三代口服頭孢菌素，對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌作用差；如患者“呼吸性堿中毒、急性腎功能不全、痛風(fēng)、電解質(zhì)紊亂”，予轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液靜脈滴注，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液組分中含果糖，靜脈給藥會(huì)消耗大量三磷酸腺苷（ATP）和磷酸，ATP經(jīng)水解酶分解成腺苷，再經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤、黃嘌呤最終代謝生成尿酸，加重患者痛風(fēng)的癥狀，還可因血液中乳酸和丙酮酸濃度升高，引起危及生命的乳酸性酸中毒，因此呼吸性堿中毒、因嚴(yán)重肝腎功能不全等原因?qū)е氯樗崂媚芰κ軗p者、痛風(fēng)癥患者禁用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液。對(duì)于圍術(shù)期預(yù)防用藥的選擇由于有明確規(guī)定，藥師干預(yù)結(jié)果尚可，但對(duì)于個(gè)體化的治療方案的用藥選擇，醫(yī)師經(jīng)常以目前治療效果不錯(cuò)或短期使用影響不大為由拒絕更換藥物，造成藥師干預(yù)效果較差，成功率為75.47%。

3.9 無(wú)適應(yīng)證用藥

無(wú)適應(yīng)證用藥醫(yī)囑主要體現(xiàn)為無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書使用中藥注射劑等輔助藥物。近幾年由于抗菌藥物的專項(xiàng)整治，醫(yī)院重點(diǎn)對(duì)抗菌藥物使用加強(qiáng)管控，而輔助用藥則呈現(xiàn)出不規(guī)范使用的趨勢(shì)，亦還待相關(guān)部門統(tǒng)一規(guī)范。如補(bǔ)益類中藥參附注射液由紅參、附片組成，具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的功能，臨床醫(yī)師往往不注意根據(jù)中醫(yī)藥特點(diǎn)，選擇合適的目標(biāo)病證，常將其用于輔助治療急性胰腺炎、支氣管肺炎、急性外傷等多以熱證、實(shí)證為主者欠妥，有悖中醫(yī)理論[11]。此類無(wú)適應(yīng)證輔助用藥、超說(shuō)明書用藥醫(yī)囑，有的因患者強(qiáng)烈要求使用一些無(wú)適應(yīng)證的輔助用藥或保健類藥品等，有的因醫(yī)師出于增加科室及個(gè)人的收入等原因而開具，在目前的醫(yī)療模式和緊張的醫(yī)患關(guān)系氛圍下，由于存在這些患者的因素和“社會(huì)”的因素，也影響到醫(yī)師的合理用藥，藥師事前干預(yù)效果最差僅為67.31%[12]。

3.10 影響醫(yī)囑事前干預(yù)成效的原因

①醫(yī)師工作相對(duì)繁忙，很難對(duì)藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、相互作用及藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí)等有較深入的了解，由此造成溶媒選擇、藥物配伍、給藥次數(shù)、劑量及療程不適宜等[13]，且醫(yī)院對(duì)靜脈用藥相關(guān)知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)重視度不高；②藥師與醫(yī)師溝通不暢，藥師往往通過(guò)電話或護(hù)士轉(zhuǎn)達(dá)等間接干預(yù)的方式，很難充分闡述干預(yù)的理由，造成部分問(wèn)題醫(yī)囑退回后科室自行配置輸液，未更正后送至PIVAS配置；③部分醫(yī)師用藥固有的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣難以更改，過(guò)分關(guān)注治療效果，而對(duì)于影響藥效的各種因素考慮較少，忽略了藥物不良反應(yīng)和有害相互作用，存在不愿意他人過(guò)問(wèn)或干預(yù)自己治療方案的心理[14]，造成患者靜脈輸液用藥不夠科學(xué)合理；④對(duì)不合理用藥的行政干預(yù)力度不夠，“大處方”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；⑤醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠完善，對(duì)新進(jìn)或更換產(chǎn)家的藥品說(shuō)明書等信息的維護(hù)和更新不及時(shí)，無(wú)法及時(shí)攔截超說(shuō)明書使用的不合理醫(yī)囑；⑥有時(shí)患者和“社會(huì)”的因素，也影響到藥師的干預(yù)成效。

3.11 改進(jìn)措施

對(duì)以上問(wèn)題，可采取以下應(yīng)對(duì)措施：①加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的宣傳，更新醫(yī)師固有的錯(cuò)誤用藥觀念，藥師要將醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題歸納總結(jié)，反饋給臨床各科室，防止不合理用藥的重復(fù)發(fā)生；②增加面對(duì)面的溝通方式，健全醫(yī)院“醫(yī)-藥-護(hù)”良好溝通機(jī)制，藥師要提高審核醫(yī)囑的能力，做到有據(jù)可依，同時(shí)要注意溝通技巧，減少矛盾；③加強(qiáng)行政干預(yù)，將醫(yī)囑審核結(jié)果與科室及個(gè)人的績(jī)效掛鉤；④充分利用信息系統(tǒng)協(xié)助干預(yù)，通過(guò)HIS系統(tǒng)對(duì)給醫(yī)師處方權(quán)限及藥物用法用量及用藥選擇進(jìn)行合理的限定，及時(shí)更新藥品維護(hù)信息，提高干預(yù)成效；⑤改進(jìn)PIVAS醫(yī)囑審核制度，對(duì)于審方藥師溝通后醫(yī)師拒絕修改的不合理醫(yī)囑，可由原來(lái)的拒絕配制，打包退回病房，改為不合理醫(yī)囑雙簽制度，由臨床醫(yī)師再次簽字送至PIVAS備案后才可發(fā)放藥品，促使臨床醫(yī)師更加慎重的開具醫(yī)囑[15-18]。

綜上所述，PIVAS為審方藥師提供了藥學(xué)服務(wù)的平臺(tái)，藥師發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)有效的事前干預(yù)，與傳統(tǒng)的靜脈用藥模式相比，顯著減少了不合理用藥現(xiàn)象。PIVAS藥師醫(yī)囑干預(yù)的重點(diǎn)要從醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等簡(jiǎn)單干預(yù)轉(zhuǎn)向?qū)λ幬镏委煹暮侠硇缘葟?fù)雜醫(yī)囑的干預(yù)，逐步提高干預(yù)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥更加安全、有效。

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Effects analysis of irrational prescriptions intervention in PIVAS

CAI ZhaoheXU Jiangtao
The Hospital of Ningde City Affiliated to Fujian Medical University,Fujian Province,Ningde352100,China

Objective To implement intervention measures on irrational prescriptions so as to promote clinical rational drug use and ensure the safety and effectiveness of patients'medication.Methods A total of 837 irrational prescriptions intervened by pharmacists from the Hospital of Ningde City Affiliated to Fujian Medical University between January 2012 and December 2013 were analyzed retrospectively.Results 869 cases of irrational drug use were examined, mainly including incorrect input of medical order,irrational usage and dosage of drug,improper solvent,unreasonable combined use,incompatibility and improper drug selection.After intervention by pharmacists,the proportion of adoption was 90.33%.Conclusion Intervention on irrational prescriptions beforehand can reduce irrational drug use effectively. Multiple intervention measures in advance aimed at irrational prescriptions should be improved and perfected constantly to improve rational drug use and ensure medication safety.

PIVAS;Medical order;Irrational drug use;Intervention in advance

R969.3

C

1673-7210（2014）10（b）-0149-05

2014-06-16本文編輯：蘇暢）