朱美玲

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3科，湖北宜昌443000

快速康復(fù)外科理念在普外科圍術(shù)期健康教育中的應(yīng)用

朱美玲

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3科，湖北宜昌443000

目的探討在快速康復(fù)外科理念下圍術(shù)期健康教育內(nèi)容改變后的效果。方法選取2012年10月～2013年4月湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3科住院并手術(shù)治療的乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌4種疾病的患者120例，采用隨機(jī)平行對照的方法將其分為觀察組和對照組各60例，觀察兩組患者對疾病相關(guān)知識的了解程度、術(shù)后下床活動時間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥、患者滿意率。結(jié)果觀察組對疾病相關(guān)知識的了解率為86.7%，術(shù)后下床活動時間為（1.65±0.50）d，平均住院天數(shù)為（5.8±1.5）d，無并發(fā)靜脈血栓患者，并發(fā)肺部感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為1.7%，患者滿意率為100.0%；對照組對疾病相關(guān)知識的了解率為33.3%，術(shù)后下床活動時間為（4.50± 2.50）d，平均住院天數(shù)為（10.0±2.2）d，并發(fā)靜脈血栓為2例，并發(fā)肺部感染為4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，患者滿意率為89.5%。兩組患者對疾病相關(guān)知識了解率、患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)、術(shù)后下床活動時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的健康教育更有利于患者術(shù)后康復(fù)，從護(hù)士、患者兩方面改變觀念，并建立完善的隨診機(jī)制，才能使快速康復(fù)外科更好地發(fā)揮其作用。全面優(yōu)質(zhì)的健康教育會取得護(hù)患雙贏的效果。

快速康復(fù)外科；圍術(shù)期；健康教育

快速康復(fù)外科是指采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施，以減少圍術(shù)期的手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而達(dá)到加速患者康復(fù)的目的[1]。快速康復(fù)外科的成功實施依賴于臨床外科、護(hù)理、麻醉等多學(xué)科的合作，其中護(hù)理工作貫穿于圍術(shù)期，是保證治療計劃有效實施的重要環(huán)節(jié)。健康教育作為護(hù)理工作的重要組成部分，貫穿于圍術(shù)期的各個階段。以往因護(hù)理人員缺乏、護(hù)士理論水平相對較低，健康教育實施較為有限，大多數(shù)由醫(yī)生做一些活動、飲食方面的簡單指導(dǎo)。目前護(hù)理隊伍整體素質(zhì)大大提高，為新的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的實施奠定了基礎(chǔ)?？焖倏祻?fù)外科加大了術(shù)前健康指導(dǎo)的程度，在快速康復(fù)外科理念下的健康教育內(nèi)容與以往大有不同，從形式到內(nèi)容均做了全新的嘗試，通過口頭講解交流、觀看圖片及視頻、發(fā)放健康教育小卡片等形式進(jìn)行宣教，使患者達(dá)到了解快速康復(fù)外科計劃中每個細(xì)節(jié)的目標(biāo)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年10月～2013年4月湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3科患乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌4種疾病的患者120例，分為觀察組和對照組，每組60例，兩組患者性別、年齡、疾病組成、文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者采取傳統(tǒng)的健康教育模式。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用快速康復(fù)外科的理念實施健康教育和護(hù)理干預(yù)，包括建立臨床護(hù)理路徑表、入院健康教育、各相關(guān)疾病知識、手術(shù)前后指導(dǎo)，各類健康教育單均制成彩色小卡片，通俗易懂。具體為：

1.2.2.1 健康教育方式患者入院時，在口頭宣教的基礎(chǔ)上輔助資料宣教，并將適合該患者的宣傳單放于患者床頭墻上的資料盒中，以備患者隨時取閱。在護(hù)士站的一角設(shè)立書架，分類放置各種健康教育小卡片，包括入院指導(dǎo)，術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)，普外科各種疾病病因、治療、飲食及康復(fù)指導(dǎo)。設(shè)置有一間功能齊全的康復(fù)室，內(nèi)有電視、CD機(jī)及健康教育碟片、各種供康復(fù)訓(xùn)練用的器材，每天下午開放，由專職護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。在病房走廊墻上貼有一些簡單易懂、圖文并茂的宣傳畫，包括目前先進(jìn)的輸液技術(shù)、先進(jìn)的治療方法、營養(yǎng)、飲食、功能鍛煉方法等方面的知識。

1.2.2.2 入院健康教育及心理護(hù)理熱情禮貌接待新入院患者，請患者先坐下，進(jìn)行詳細(xì)的入院評估后，帶患者到病房，介紹病房環(huán)境和設(shè)施的使用方法，介紹管床醫(yī)生、護(hù)士。講解下一步需做的檢查，告知相關(guān)安全知識、飲食知識。講解并發(fā)放疾病相關(guān)知識宣傳單和臨床護(hù)理路徑表。對情緒表現(xiàn)激動的患者，給予充分的安慰和關(guān)心?；颊邉偨拥桨┌Y診斷，對疾病的擔(dān)憂和恐懼導(dǎo)致極度悲傷無助，醫(yī)生護(hù)士這時就成了唯一的希望。患者術(shù)前的良好心態(tài)及健康的心理素質(zhì)對于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)中安全的保障均具有積極作用。術(shù)前患者對手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)效果等擔(dān)憂，可能產(chǎn)生焦慮、恐懼和緊張等不良心理。據(jù)統(tǒng)計約有80%的患者會在術(shù)前產(chǎn)生焦慮，而68%的患者會產(chǎn)生抑郁[2]?；颊呖梢蛏鲜霾涣夹睦硪蛩貙?dǎo)致難以良好地配合手術(shù)，影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行。有研究表明，術(shù)前充分、詳細(xì)的指導(dǎo)可起到緩解焦慮、疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的作用[3-4]。另有相關(guān)研究表明，獲得全面心理指導(dǎo)組的術(shù)中血壓、心率及呼吸波動小的例數(shù)均多于傳統(tǒng)對照組，且心理狀態(tài)更優(yōu)[5]。在這種情況下，護(hù)士不應(yīng)急于快速完成工作，應(yīng)耐心聽取患者述說，根據(jù)患者及家屬的心理狀態(tài)，結(jié)合文化程度，有針對性地從專業(yè)的角度給患者講解疾病知識及手術(shù)方式、做和不做手術(shù)所面臨的風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥等，可在一定程度上減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，更好地配合治療。同時可通過病房內(nèi)成功病例現(xiàn)身說法的形式使之增強(qiáng)治療信心[6]。

1.2.2.3 術(shù)前健康教育所有手術(shù)術(shù)前指導(dǎo)患者做好皮膚、頭發(fā)、指甲等清潔，備好衣服、毛巾、腹帶等用物。訓(xùn)練患者床上伸腿、抬臀，防止術(shù)后下肢靜脈血栓。對肺功能不全的患者，進(jìn)行心肺功能的鍛煉，指導(dǎo)患者吹氣球來增加肺活量及排痰能力。貧血患者，遵醫(yī)囑給予成分輸血。必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)前禁食、禁飲時間的改變是快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容。以往因擔(dān)心麻醉后嘔吐會引起吸入性肺炎，會讓患者禁食10 h以上。在這種長時間禁食狀態(tài)下，患者會有明顯饑餓、頭暈、乏力等不適感，加上對馬上要進(jìn)行手術(shù)的未知和恐懼，而產(chǎn)生緊張情緒，而饑餓本身也可以使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒?；颊咴谶@種身體、精神、心理都不是最佳狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，容易出現(xiàn)血液動力學(xué)紊亂或障礙。對消化道潰瘍病史的患者，禁食時間過長還可誘發(fā)和加重消化道潰瘍。術(shù)前長時間禁食也可能會誘發(fā)糖代謝問題，對有糖尿病的患者可能造成致命的傷害。以往醫(yī)護(hù)人員對術(shù)前禁食禁飲認(rèn)識不夠，護(hù)士會常規(guī)告知患者在術(shù)前晚10時后禁食禁水，且不突出強(qiáng)調(diào)禁水時間，導(dǎo)致部分患者從術(shù)前1 d晚餐開始都不敢進(jìn)食或只少量進(jìn)食，口渴不敢喝水，人為造成過度禁飲禁食。2011年，美國麻醉學(xué)會重新修訂了術(shù)前禁食指南，允許患者術(shù)前2 h進(jìn)清淡流食，術(shù)前6 h可進(jìn)易消化食物，術(shù)前8 h可進(jìn)固體食物[7]。根據(jù)該指南，本研究中乳腺癌及甲狀腺癌患者，可指導(dǎo)其術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。結(jié)直腸癌患者，既往術(shù)前1～2 d開始清潔灌腸被普遍用于結(jié)直腸外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；近年來隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的開展和快速發(fā)展，以及術(shù)前30 min使用預(yù)防性抗生素，清潔灌腸的作用開始受到質(zhì)疑。目前認(rèn)為，大劑量液體術(shù)前反復(fù)清潔灌腸不僅會造成患者頭暈、惡心等各種不適，且造成患者術(shù)前脫水、術(shù)中麻醉性低血壓、術(shù)后腸道水腫和腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，而這一切均會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8]。一些隨機(jī)對照試驗認(rèn)為，在行與未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備患者中，兩者吻合口瘺和傷口感染發(fā)生率方面沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。然而Guenaga等[9]在其Meta分析中指出，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備有可能會使吻合口漏和傷口感染發(fā)生率增加。因此，快速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，或僅在術(shù)前1 d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2～3 h少量多次口服葡萄糖溶液。術(shù)前不常規(guī)留置胃管，必要時麻醉后置胃管、尿管，以減少患者的疼痛和應(yīng)激。

1.2.2.4 術(shù)后健康教育術(shù)后常規(guī)給予有效鎮(zhèn)痛，以減少患者因疼痛引起的血壓升高、心率增快、煩躁不安等應(yīng)激反應(yīng)。告知患者及其家屬麻醉清醒4 h后即可開始飲水，逐步從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，根據(jù)患者個人情況以患者能夠耐受為原則，對有麻藥引起嘔吐的患者遵醫(yī)囑用止吐藥，適當(dāng)延遲進(jìn)食。手術(shù)當(dāng)天鼓勵患者床上適當(dāng)活動，在護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助下翻身，防止壓瘡，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；指導(dǎo)患者握拳，活動上臂，防止因輸液和測量血壓等引起的上肢腫脹、疼痛、僵硬等不適?；顒恿靠芍饾u增加，早期活動可減少肺部感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以促進(jìn)肌肉組織合成，利于體力和營養(yǎng)狀況的恢復(fù)。鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)行下肢功能鍛煉，包括股四頭肌等長、等張收縮，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和足背伸屈運動等，通過肌肉的主動收縮和被動按摩，促進(jìn)靜脈回流，減少血流滯緩的機(jī)會，以預(yù)防血栓形成[10]。術(shù)后第1天上午拔出導(dǎo)尿管，鼓勵患者下床排尿，對排尿困難者給予誘導(dǎo)排尿。禁食期間適量補(bǔ)液，術(shù)后3～4 d恢復(fù)飲食，停止靜脈補(bǔ)液[11]。對有引流管的患者，告知家屬在患者翻身時妥善放置引流管，防牽拉、防折疊、防脫管；下床活動時，引流袋不可提得過高，不可超過放置引流管切口水平，防止引流液逆流引起感染。如果對甲狀腺、乳腺、結(jié)直腸術(shù)后分別取高坡半臥位和低坡半臥位的目的講解清楚，患者為了自身健康，不用護(hù)士督促也會主動改變以往平臥的習(xí)慣，采取治療臥位。

1.2.2.5 出院健康教育快速康復(fù)外科是多學(xué)科協(xié)作的過程，其重要結(jié)果是縮短了住院時間，因此對做好患者出院指導(dǎo)提出了更高的要求。出院前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，口頭講解并書寫個性化的出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、運動、功能鍛煉、服藥、復(fù)查時間、自查方法等。發(fā)放出院指導(dǎo)宣傳單，簽上科室電話號碼及管床醫(yī)生和護(hù)士電話號碼，以備患者有疑問或不適時隨時咨詢，減少患者的焦慮，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及再次入院的可能[12]。以往因各種原因忽略的一些重要健康指導(dǎo)，現(xiàn)作為重點反復(fù)告知患者。甲狀腺癌術(shù)后指導(dǎo)患者行頸部和肩部功能鍛煉，防止瘢痕攣縮和肩下垂；乳腺癌術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，避免功能喪失，提高術(shù)后生活質(zhì)量，禁止在患肢進(jìn)行采血、注射、測血壓等操作，防止患肢水腫及血栓；結(jié)直腸癌患者強(qiáng)調(diào)飲食選擇的重要性，防止因進(jìn)食不當(dāng)引起的腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，對造口患者，出院前應(yīng)教會患者自我護(hù)理方法，給患者提供必須的護(hù)理用品，并講解用法，防止因護(hù)理知識及產(chǎn)品缺乏引起的造口并發(fā)癥，增加患者痛苦。講解并發(fā)放辦理出院流程指示表，方便患者及家屬順利結(jié)賬出院。讓患者或家屬填寫本研究自制的征詢患者意見調(diào)查表，內(nèi)容包括入院健康教育、術(shù)前術(shù)后注意事項、所用藥物及注意事項、康復(fù)知識掌握情況，分完全了解、部分了解、基本了解及不了解，完全了解及基本了解視為了解；內(nèi)容還包括患者對醫(yī)院總的印象、對醫(yī)生護(hù)士服務(wù)態(tài)度、對醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、護(hù)士主動服務(wù)情況滿意度調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意和基本滿意視為滿意。

1.2.2.6 術(shù)后隨診患者出院后，通過電話回訪、門診隨診等形式，對患者進(jìn)行院外飲食指導(dǎo)，及早發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存及潛在的問題。術(shù)后隨診是對患者院內(nèi)治療、護(hù)理的延續(xù)，是必不可少的。定期電話隨訪是由責(zé)任護(hù)士在患者出院1周，1、3個月各主動電話隨訪1次，了解患者院外心理和身體情況，征詢患者對醫(yī)院的意見及建議，每月由護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者對疾病相關(guān)知識的了解程度，術(shù)后下床活動時間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥（肺部感染、下肢靜脈血栓）的發(fā)生情況、患者滿意率。其中了解率=（完全了解+基本了解）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，全部患者均治愈出院。其中觀察組對疾病相關(guān)知識的了解率、患者滿意率均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，平均住院天數(shù)、術(shù)后下床活動時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者對疾病相關(guān)知識的了解程度比較結(jié)果見表1，兩組患者臨床指標(biāo)比較結(jié)果見表2。

表1 兩組患者對疾病相關(guān)知識的了解程度比較（例）

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的健康教育模式更有利于患者術(shù)后康復(fù)

本研究對觀察組患者采用快速康復(fù)外科臨床護(hù)理路徑實施護(hù)理，責(zé)任護(hù)士在患者入院后即向其發(fā)放快速康復(fù)外科臨床護(hù)理路徑表，詳細(xì)講解路徑的內(nèi)容及患者所要達(dá)到的目標(biāo)：以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、治療、護(hù)理、飲食、活動指導(dǎo)、出院宣教等為縱軸，制訂計劃表。實施臨床護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)理活動程序化和標(biāo)準(zhǔn)化[13]。在對患者進(jìn)行健康教育過程中，不同護(hù)士專業(yè)理論掌握不同、理解不同，從觀念到操作上可能存在一些差距和不盡相同之處。健康教育路徑就是對患者進(jìn)行健康教育的計劃表和時間表，使所有護(hù)士都知道做什么、如何做，照路徑表逐項落實，防止漏項，使健康教育真正達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化和程序化。在病房走廊墻上貼一些簡單易懂、圖文并茂的宣傳畫，讓患者在起床活動時不會覺得枯燥無味，又讓患者學(xué)到了與自己有關(guān)的醫(yī)療護(hù)理知識，還能使護(hù)士在口頭健康教育中做的不夠全面或患者未完全弄懂的地方得到補(bǔ)充和加深印象。健康教育路徑的應(yīng)用，深刻體現(xiàn)了整體護(hù)理內(nèi)涵，提高了護(hù)理質(zhì)量，是目前較為完善的健康教育方式[14]。

3.2 從醫(yī)患兩方面改變觀念

成人術(shù)前禁食已成為一種習(xí)慣，一直持續(xù)了數(shù)十年，現(xiàn)在突然讓醫(yī)護(hù)改變觀念并接受應(yīng)用，需要一個過程。目前外科微創(chuàng)技術(shù)的提高，為快速康復(fù)外科的實施提供了有效實施的條件。快速康復(fù)外科要求術(shù)前推遲禁食、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后液體限制、早期拔管、術(shù)前不常規(guī)留置胃管、早期下床活動等觀點，與傳統(tǒng)的“養(yǎng)病”觀點相悖。患者往往在術(shù)前幾天不敢正常進(jìn)食，大手術(shù)后不敢活動，甚至不敢翻身，希望多輸液、多用藥、多用營養(yǎng)支持。因此部分先進(jìn)觀念也不易被患者及家屬接受，對特殊患者勉強(qiáng)使用，只能增加醫(yī)患糾紛[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員需做更多相關(guān)知識的宣教，建立患者之間的交流渠道，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，取得患者的信任，才能有效實施全新的醫(yī)療手段，提高患者滿意度。

3.3 全面優(yōu)質(zhì)的健康教育取得護(hù)患雙贏的效果

健康教育的開展為護(hù)患提供了一個交流平臺，在健康教育過程中，護(hù)士有機(jī)會更深入地了解患者的需求，患者通過護(hù)士的生動講述，逐漸改變以前護(hù)士只會打針發(fā)藥、態(tài)度生冷硬等不好印象，對護(hù)士這個職業(yè)產(chǎn)生尊敬感，會懂得如何尊重護(hù)士，更好地配合護(hù)士工作。定期電話隨訪讓患者體會到醫(yī)院對他的關(guān)心和重視，對于緩和目前緊張的醫(yī)患關(guān)系起到至關(guān)重要的作用。護(hù)士在健康教育過程中，知識水平、口頭表達(dá)能力和交流能力不斷得到提高，自我價值得到認(rèn)可的滿足感會成為工作的動力。

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Application of fast track surgery concept in health education during operative period

ZHU Meiling
Department of Third General Surgery,the Centre People's Hospital of Yichang,Hubei Province,Yichang443000, China

Objective To investigate the effect of changing the health education content under fast track surgery concept.Methods A total of 120 mammary cancer,rectal carcinoma,carcinoma of colon or cancerous goiter patients who had been in hospitalized and undergo surgery in Third General Surgery Department in the Centre People's Hospital of Yichang from October 2012 to April 2013 were observed and analyzed.A randomized,paired-control approach was used to divide 120 patients into observation group and control group,60 patients in each group.The related knowledge about the illness,time out of bed after surgery,the average hospital day,complication and patient satisfaction rate in two groups were observed and analyzed.Results In the observation group,the rate of related knowledge about the illness was 86.7%,the time out of bed after surgery was(1.65±0.50)days,the average hospital day was(5.8±1.5)days, and there was no patient complicated with venous thrombus,and there was only one patient complicated with pulmonary infection,the patient satisfaction rate was 100.0%;while in the control group,the rate of related knowledge about the illness was 33.3%,the time out of bed after surgery was(4.50±2.50)days,the average hospital day was (10.0±2.2)days,and there were 2 patients complicated with venous thrombus,and there were 4 patients complicated with pulmonary infection,the patient satisfaction rate was 89.5%.The rate of related knowledge about the illness,the rate of patient satisfaction,the rate of complication,the average hospitalization days and postoperative bed activity time of the patients in these two groups were analyzed and compared,there were all statistical differences(P＜0.05).Conclusion Health education under fast track surgery concept is conducive to patients′postoperative rehabilitation.The fast track surgery can works better if the nurse and the patient change the mindset and establish perfect follow-up mechanism.A full-dimensional and high quality health education will achieve a win-win effect for both nurses and patients.

Fast track surgery;Operative period;Health education

R473.6

C

1673-7210（2014）10（b）-0112-05

2014-07-08本文編輯：衛(wèi)軻）