趙茜 蔣利丹

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院浙江省樂清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂清325600

多元化延續(xù)護理干預(yù)對持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬出院指導(dǎo)依從性的影響

趙茜 蔣利丹

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院浙江省樂清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂清325600

目的探討多元化延續(xù)護理干預(yù)對持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬出院指導(dǎo)依從性的影響。方法采用抽樣法選取2012年1月～2013年12月浙江省樂清市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科即將出院的持續(xù)植物狀態(tài)72例患者為研究對象，按照拋擲硬幣進行分組的方法將其分為對照組（35例）和干預(yù)組（37例），對照組施行常規(guī)出院指導(dǎo)，干預(yù)組患者在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護理干預(yù)結(jié)合患者日記。干預(yù)方案為責(zé)任護士于出院前1周給予日記記錄指導(dǎo)、出院后一周開始電話、網(wǎng)絡(luò)隨訪（電話隨訪、QQ群、微信群）和出院后12周家庭訪視。評價兩組患者出院12周后患者家屬對出院指導(dǎo)的依從性及兩組家屬對住院、出院護理的滿意度。結(jié)果患者出院后12周，干預(yù)組患者家屬的依從性總分為（9.71±1.63）分，對照組為（7.22±1.87）分，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)組患者家屬對住院護理滿意度、出院護理滿意度均顯著高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t= 4.123、10.010，均P＜0.01）。結(jié)論多元化延續(xù)護理干預(yù)有助于提高持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬對出院指導(dǎo)的依從性及護理滿意度。

持續(xù)植物狀態(tài)；患者日記；延續(xù)護理；出院指導(dǎo)；依從性

持續(xù)植物狀態(tài)是一種不同于昏迷、特殊的意識障礙，主要表現(xiàn)為急性昏迷期經(jīng)搶救后，生命體征趨于穩(wěn)定，丘腦下部及腦干自主功能充分保存，有睡眠-覺醒周期，能主動睜眼等，這種狀態(tài)時間超過1個月為持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）[1]。PVS的康復(fù)是個漫長的過程，因經(jīng)濟情況、床位緊張等原因，后期進入社區(qū)、家庭是必然的。在回歸家庭康復(fù)治療的人群中，隨著時間段推移，患者家屬對醫(yī)護人員的囑咐將逐漸淡忘，漸漸出現(xiàn)不按要求翻身拍背、康復(fù)訓(xùn)練中斷、營養(yǎng)供給不足、不按計劃促醒、康復(fù)時間長而不能堅持等，導(dǎo)致患者家屬依從性降低[2]。延續(xù)護理能有效提高出院患者生活質(zhì)量，在護士和患者乃至家屬成員間建立有目的的互動，從而促進和維護患者健康[3]。有關(guān)對出院后延續(xù)護理報道的很多，采用的方式一般是電話隨訪、家庭訪視等。由于PVS患者的特殊性，對其院外延伸性護理干預(yù)的報道不多，筆者所在團隊利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)為患者家屬提供及時、有效、直觀、快捷、專業(yè)的指導(dǎo)；結(jié)合患者日記聯(lián)合干預(yù)方案，并采用隨機對照臨床試驗觀察其提高PVS患者家屬對出院指導(dǎo)依從性的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月浙江省樂清市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科即將出院的PVS 72例患者為研究對象，男32例，女40例，年齡18～76歲，平均（47± 2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合我國急診醫(yī)學(xué)會1996年P(guān)VS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將其分為對照組（35例）和干預(yù)組（37例），干預(yù)組患者家屬熟悉網(wǎng)絡(luò)基本知識，具備上網(wǎng)條件。疾病類型：腦外傷25例，腦出血43例，顱內(nèi)腫瘤3例，麻醉意外1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究開始前向患者家屬說明研究的目的和步驟，簽署知情同意書。

對照組出院前2天由責(zé)任護士對患者家屬（主要照顧者）進行常規(guī)出院指導(dǎo)及院外電話隨訪。內(nèi)容包括：生命體征的監(jiān)測；意識、瞳孔的觀察；房間的要求（通風(fēng)好、陽光充足）；氣管內(nèi)套管的消毒及更換方法；鼻飼的方法及注意事項；翻身拍背的方法及重要性；便秘的預(yù)防；良姿位的擺放；安全指導(dǎo)；并發(fā)癥的預(yù)防等。

干預(yù)組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)隨訪（QQ群、微信群）及患者日記進行護理干預(yù)。具體如下：

1.2.1 建立延續(xù)護理小組護理小組有5名護理骨干、1名主任護師、1名副主任醫(yī)師組成。建立PVS患者QQ群、微信群，5名護理骨干作為網(wǎng)絡(luò)咨詢員。

1.2.2 干預(yù)措施分出院前和出院后兩個階段，有護理骨干按照病例管理程序執(zhí)行。出院前教育：出院前1周由責(zé)任護士負責(zé)到病房對患者家屬進行患者日記指導(dǎo)，每次的記錄內(nèi)容包括以下四個方面：①患者家屬對過去1周內(nèi)對出院指導(dǎo)的遵從情況作出評價；②執(zhí)行現(xiàn)況的自我反思；③與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的聯(lián)系方式；④現(xiàn)時服用藥物。出院后隨訪：①基于網(wǎng)絡(luò)平臺建立PVS患者QQ群、微信群。對于運用網(wǎng)絡(luò)并掌握一定計算機水平的家屬，在患者出院前記錄其QQ號、微信號，將其家屬加為群友。由小組成員輪流在網(wǎng)上以群聊天的形式答疑，根據(jù)不同需求，有針對性地發(fā)送相關(guān)教育內(nèi)容或提醒信息，但內(nèi)容必須包括家屬的心理護理，鼓勵家屬用親切的語言行為呼喚擁抱和觸摸患者、按時翻身拍背、按時服藥、按時監(jiān)測血壓、保持口腔清潔內(nèi)容等，共性問題統(tǒng)一答復(fù)。針對個別較嚴重的疑難問題，請主任醫(yī)師在QQ聊天窗口開通麥克風(fēng)與其溝通、指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)咨詢員除答疑外，亦在微信群每周發(fā)布有關(guān)氣管切開、鼻胃管、導(dǎo)尿管護理要點；翻身拍背方法、技巧；壓瘡發(fā)生原因、常見部位、預(yù)防壓瘡方法等等的視頻、音頻、文字、圖片等資料，供患者家屬觀看，當(dāng)發(fā)布有價值的東西時，護士隨即在QQ群、微信群發(fā)布消息，提醒群友瀏覽，分享自己感興趣的資料。對無條件上網(wǎng)或缺乏上網(wǎng)技巧的患者家屬，則通過電話隨訪，必要時郵寄相關(guān)資料。通過這些方式全面了解患者的健康問題并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)、心理支持或醫(yī)療轉(zhuǎn)介，督促患者家屬遵從出院指導(dǎo)要求并按時服藥、積極鍛煉。②出院后12周時，由網(wǎng)絡(luò)護士進行1次家庭訪視，對患者進行全面評估，對家屬進行面對面的健康指導(dǎo)、技術(shù)指導(dǎo)，強化家屬心理干預(yù)降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。當(dāng)網(wǎng)絡(luò)隨訪出現(xiàn)特殊情況，如患者病情異常，管道堵塞、意外脫管、誤吸、食物反流以及消化道癥狀經(jīng)處理未消除等，則由網(wǎng)絡(luò)護士或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到患者居住地進行訪視處理[6-7]。除以上預(yù)先設(shè)計的護理活動外，患者家屬若有問題可隨時向網(wǎng)絡(luò)護士進行問題咨詢。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患者家屬依從性參考PVS患者出院指導(dǎo)常規(guī)內(nèi)容，有資深護士指導(dǎo)制作依從性問卷，采用封閉性提問，請患者家屬自我總結(jié)對患者居家康復(fù)中的康復(fù)訓(xùn)練、合理膳食、床上良姿位、按時服藥、復(fù)診隨訪5個方面的遵從程度，應(yīng)答選項按照“總是執(zhí)行”記3分，“經(jīng)常執(zhí)行”記2分，“偶爾執(zhí)行”記1分，“從不執(zhí)行”記0分的4等級計分法，計算患者家屬的依從性得分，于患者出院后12周收集?？偡譃?2分，9～12分為出院指導(dǎo)依從程度高，5～8分為依從程度一般，0～4分說明依從程度低。

1.3.2 患者家屬滿意度滿意度評價設(shè)計了住院護理滿意度和出院護理滿意度兩個方面，采用2個封閉式提問“你對此次住院護理服務(wù)的滿意度、你對此次出院護理的滿意度”。應(yīng)答選項均設(shè)0、10、20、30、40、50、60、70、80、90、100分。得分越高，表明患者家屬對護理服務(wù)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家屬出院指導(dǎo)依從性得分比較

兩組患者出院后12周的單項依從性得分及依從性總分結(jié)果顯示，干預(yù)組患者家屬出院指導(dǎo)依從性總分、康復(fù)訓(xùn)練、床上良姿位、復(fù)診隨訪均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.011，P＜0.01；t=5.255，P＜0.01；t=5.156，P＜0.01；t=3.476，均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者家屬出院指導(dǎo)依從性得分比較（分，x±s）

2.2 兩組患者家屬護理滿意度得分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)組患者家屬的住院護理滿意度和出院護理滿意度均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.123、10.010，均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者家屬護理滿意度得分的比較（分，x±s）

3 討論

3.1 干預(yù)方案的設(shè)計

延續(xù)護理通常是指從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的延續(xù)，包括有醫(yī)院制訂出計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[8]。近年來，受國外及中國香港地區(qū)護理同行的啟發(fā)，大陸醫(yī)療護理界開始注重出院患者的延續(xù)護理[9]。發(fā)達國家利用網(wǎng)絡(luò)進行遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)和健康教育已成為普遍手段[10]，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)時代，電腦、手機普及到家庭、社區(qū)和農(nóng)村，縮小和消除了由于地域環(huán)境限制造成的不便，只要有手機、電腦就可以享受護理服務(wù)指導(dǎo)及健康教育，是護患溝通的理想模式[11]。患者日記是患者疾病狀態(tài)（如癥狀嚴重程度、生存質(zhì)量）和醫(yī)療處理措施（如服藥、飲食、運動等）的記錄[12]。楊曉等[13]通過家庭訪視對產(chǎn)婦在產(chǎn)后為產(chǎn)婦和嬰兒提供相應(yīng)的指導(dǎo)，結(jié)果顯示母嬰健康狀況明顯優(yōu)于對照組，有效提高了患者出院后對治療的依從性。王曉鳳等[14]介紹建立患者QQ群，將患者加為群友，在網(wǎng)上以群聊天的形式解答共性問題，深受患者歡迎。錢春榮等[15]通過患者日記結(jié)合護理隨訪干預(yù)對腦卒中患者出院指導(dǎo)依從性進行研究，發(fā)現(xiàn)這種方式干預(yù)有助于提高患者的依從性。根據(jù)以上研究結(jié)果，筆者推測，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理模式結(jié)合患者日記的干預(yù)方案優(yōu)于單純的患者日記或護理隨訪。因此，在設(shè)計干預(yù)方案時，本研究利用方便、快捷的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)及患者日記相結(jié)合的模式為PVS患者家屬實施延續(xù)護理干預(yù)措施。

3.2 干預(yù)效果的分析

利用網(wǎng)絡(luò)護理隨訪結(jié)合患者日記能顯著提高持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬對出院指導(dǎo)的依從性。由于PVS患者病程長，出院后還需要經(jīng)歷漫長的促醒過程及康復(fù)訓(xùn)練，而患者家屬的依從性是康復(fù)治療有效的基礎(chǔ)。如果家屬依從性低、缺乏康復(fù)護理技能，可能會使已經(jīng)取得的療效減退甚至嚴重影響患者的生活質(zhì)量[16-18]。通過多元化延續(xù)護理模式，有針對性的個體化醫(yī)療和健康指導(dǎo)，達到了有的放矢的康復(fù)保健目的，給予有效的護理干預(yù)。干預(yù)組患者家屬普遍反映網(wǎng)絡(luò)隨訪及時、方便、快捷。這種來自專業(yè)人員的鼓勵和督促是患者家屬依從性得以提高的主要原因。約1/2以上患者家屬尤其是受教育程度低、年齡較大的照顧者容易延遲或忘記患者日記的記錄，因此，電話隨訪、家庭訪視也顯得尤其重要。延續(xù)護理模式的多樣化可以滿足PVS患者家屬等各類人群的需求，另外可擴大知識來源途徑，從而提高患者家屬依從性及滿意度。

表1結(jié)果顯示，干預(yù)組總分提高主要來源于康復(fù)訓(xùn)練、床上良姿位、復(fù)診隨訪3個單項得分，以康復(fù)訓(xùn)練單項提高最為明顯?；颊呒覍俜从持w功能鍛煉安全、簡單、易學(xué)，因而對其接受和滿意度都較高，這可能是康復(fù)訓(xùn)練依從性較對照組顯著提高的重要原因。飲食搭配單項上兩組之間無明顯差異，究其原因，患者在住院期間，醫(yī)護人員對飲食宣教的重視及我國傳統(tǒng)飲食文化有關(guān)。兩組按時服藥情況無明顯的差異，這與家屬都了解疾病帶來的痛苦有關(guān)。兩組患者在出院12周時均對執(zhí)行定期復(fù)診的依從性有所下降，由于PVS患者康復(fù)時間長，經(jīng)濟負擔(dān)重，部分患者家屬認為病情穩(wěn)定，沒有明顯或危急癥狀就沒必要定期到醫(yī)院復(fù)診。另外，患者回醫(yī)院復(fù)診受其醫(yī)保類型、搬運不方便等多種因素的影響，而本研究的干預(yù)措施中對以上環(huán)節(jié)無針對性的對策。

表2結(jié)果顯示，干預(yù)組患者家屬住院護理滿意度及出院護理滿意度明顯高于對照組（P＜0.01），其中以出院護理滿意度提高最為顯著。值得注意的是，對照組對出院護理的偏低滿意評價，折射出常規(guī)出院護理方案未能滿足PVS患者家庭健康需求的臨床現(xiàn)狀，與已有報道的荷蘭患者對出院健康服務(wù)不滿意率在50%左右的結(jié)果類似。而本方案在提高患者滿意度方面顯示出顯著的成效。這一結(jié)果與多項延續(xù)護理方案能顯著提高滿意度的結(jié)果類似[19-20]。

綜上所述，多元化延續(xù)護理干預(yù)能有效提高PVS患者家屬對出院指導(dǎo)的依從性及護理滿意度，且實施容易、節(jié)省人力財力。利用方便、經(jīng)濟、快捷的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)是未來開展延續(xù)護理的最佳選擇之一。

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Influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged on the patients with persistent vegetative state

ZHAO QianJIANG Lidan
Department of Neurosurgery,the Affiliated Yueqing Hospital of Wenzhou Medical University Yueqing People′s Hospital,Zhejiang Province,Yueqing325600,China

Objective To investigate the influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged of family members with persistent vegetative state.Methods 72 cases of discharged patients with persistent vegetative state who were in the Department of Neurology and Neurosurgery of Yueqing People′s Hospital from January 2012 to December 2013 were selected by convenience sampling method,and divided into two groups: control group of 35 cases and intervention group of 37 cases through randomization method by tossing a coin.Patients in the control group were given routine guidance discharge,and network continuing nursing intervention and nursing diary were given to the intervention group on the basis of conventional discharge guidance.Intervention programs was given guidance diary records to patients a week before discharged,followed up by telephone,network,QQ group and micro-message group a week later,and home visited after 12 weeks by primary nurse.All of those were used to evaluate the compliance of guidance discharged and the nursing satisfaction of hospitalization or discharge of family members with persistent vegetative state in two groups.Results Patients discharged from hospital after 12 weeks,the intervention group compliance score which from their family members was(9.71±1.63)points,and the control group was (7.22±1.87)points.Differences between the two groups had statistical significance(P＜0.01).Nursing satisfaction for hospitalization,hospital from the intervention group patients＇families were significantly higher than those in the control group,the differences had statistical significances(t=4.123,10.010,all P＜0.05).Conclusion Diversification continuing nursing intervention is helpful to improve patients＇families with persistent vegetative state compliance of discharge guidance and nursing satisfaction.

Persistent vegetative state;Patient diaries;Continuing nursing;Discharge guidance;Compliance

R473.74

C

1673-7210（2014）10（b）-0104-04

2014-06-18本文編輯：衛(wèi)軻）

浙江省溫州市科技計劃項目（編號Y20140199）。