高 原

遼源市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 遼源 136308

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血的臨床分析

高 原

遼源市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 遼源 136308

目的探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血的臨床應(yīng)用效果和價(jià)值。方法選取2012年1月—2013年1月，于該院接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的26例產(chǎn)科大出血患者設(shè)為觀察組，并選取同時(shí)期進(jìn)行子宮切除術(shù)治療的26例患者設(shè)為對(duì)照組，比較分析兩組的治療效果。結(jié)果所有患者均手術(shù)成功，成功率為100%，其中，觀察組有5例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括穿刺部血腫者1例，傷口感染者2例，發(fā)熱、惡心和嘔吐者2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%；對(duì)照組中有12例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括穿刺部血腫者3例，傷口感染者4例，發(fā)熱、惡心和嘔吐者5例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.15%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間明顯要少于對(duì)照組（P<0.05），其止血效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血可獲得確切臨床療效，其止血迅速，并且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；產(chǎn)科大出血；臨床分析

產(chǎn)科大出血這種危重急癥，在臨床上較為常見(jiàn)，對(duì)于產(chǎn)科大出血患者而言，其死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較高[1]。而在產(chǎn)科大出血的臨床治療中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)較為常用，為探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血的臨床應(yīng)用效果和價(jià)值，該研究2012年1月—2013年1月期間對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血進(jìn)行了臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治于該院的26例產(chǎn)科大出血患者設(shè)為觀察組，觀察組中有19例為初產(chǎn)婦，7例為經(jīng)產(chǎn)婦，患者的年齡為22.5～37.2歲，平均年齡為（29.7±3.8）歲。其中16例患者為剖宮產(chǎn)，7例患者為正常分娩，2例患者為人工流產(chǎn)，1例患者為胎盤殘留。7例患者的出血量超過(guò)1000 mL，14例患者的出血量為1000～2000 mL，5例患者的出血量 2500 mL；另選同時(shí)期該院進(jìn)行局部子宮切除患者26例為對(duì)照組，對(duì)照組中有17例為初產(chǎn)婦，9例為經(jīng)產(chǎn)婦，患者的年齡為22.1～36.8歲，平均年齡為（28.5±3.9）歲。其中15例患者為剖宮產(chǎn)，8例患者為正常分娩，1例患者為人工流產(chǎn)，2例患者為胎盤殘留。6例患者的出血量超過(guò)1000 mL，15例患者的出血量為1000～2000 mL，5例患者的出血量 2500 mL。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：保守治療無(wú)效之后，進(jìn)行子宮栓塞術(shù)治療者，體征穩(wěn)定并且具有實(shí)施手術(shù)的條件，無(wú)產(chǎn)科晚期DIC者。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過(guò)敏的患者，子宮動(dòng)脈靜瘺的患者，以及妊娠合并UM的患者等。

1.3 方法

對(duì)照組行局部子宮切除，麻醉之后選擇患者下腹部位，從臍下到恥骨聯(lián)合上緣正中切口，進(jìn)至患者腹腔。患者子宮下段暴露之后，從子宮兩側(cè)，打開(kāi)膀胱反折腹膜，以及闊韌帶前葉。提起膀胱反折腹膜之后，于子宮頸筋膜，以及膀胱筋膜之間，子疏松組織間隙對(duì)膀胱進(jìn)行向下分離，至子宮峽部之后沿著子宮兩側(cè)，對(duì)闊韌帶后葉進(jìn)行剪開(kāi)，達(dá)子宮峽部之后，水平緊貼子宮側(cè)壁鉗夾，對(duì)子宮動(dòng)脈、靜脈，以及宮旁組織進(jìn)行切斷，對(duì)殘端進(jìn)行縫扎。對(duì)患者陰道前穹窿進(jìn)行切開(kāi)，切除子宮體并對(duì)殘端進(jìn)行消毒之后，采用可吸收線進(jìn)行縫合。術(shù)后給予抗炎，止血以及支撐治療等。

觀察組進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，觀察組進(jìn)行手術(shù)之前避開(kāi)月經(jīng)期，并進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，以及碘過(guò)敏試驗(yàn)，實(shí)施雙側(cè)腹股溝備皮。在進(jìn)行手術(shù)前0.5 h，留置導(dǎo)尿管并建立動(dòng)脈通道，予以患者地塞米松，使用劑量為10 mg，使用方法為靜推。對(duì)患者講解造影過(guò)程中，需要進(jìn)行注意的相關(guān)事項(xiàng)，并指導(dǎo)其維持最合適的體位，以及最佳的姿勢(shì)等。對(duì)于急癥病患而言，則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行抗休克治療，并對(duì)其水電解質(zhì)狀態(tài)，進(jìn)行糾正，于心電監(jiān)護(hù)之下進(jìn)行手術(shù)。26例患者全部進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺留置導(dǎo)管鞘，并置入5F導(dǎo)管，進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈之后，采用高壓注射劑，進(jìn)行造影劑的注入工作，造影劑的使用劑量為30 mL。同時(shí)，進(jìn)行盆腔血管數(shù)字減影血管造影術(shù)，以對(duì)患者出血的部位，出血的程度和范圍等，進(jìn)行了解和確定。進(jìn)入子宮動(dòng)脈之后，近端明膠海綿微粒栓塞的注入工作，至栓塞結(jié)果達(dá)到滿意為止。之后進(jìn)行二次造影，對(duì)栓塞的效果，進(jìn)行檢查，至兩側(cè)股動(dòng)脈造影效果全部達(dá)到滿意為止。若在子宮動(dòng)脈超選擇中，具有較大的難度，則對(duì)患者進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療，以及抗生素治療等。如患者在術(shù)后24～48 h病情較為穩(wěn)定，則拔除導(dǎo)管。

1.4 效果判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄和分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間、治療前后血壓和心率等變化以及并發(fā)癥發(fā)生率等等，并對(duì)兩組對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該組數(shù)據(jù)將錄入到SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中做分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 n(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血壓、心率及血紅蛋白水平比較

兩組術(shù)前血壓、心率及血紅蛋白水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組的舒張壓、收縮壓及血紅蛋白水平均較術(shù)前顯著提高（P<0.05），但觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05），更接近正常水平；兩組術(shù)后心率均顯著降低（P<0.05），但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后血壓、心率及血紅蛋白水平比較（）

表1 兩組手術(shù)前后血壓、心率及血紅蛋白水平比較（）

注：與該組治療前比較，Pa<0.05；與對(duì)照組比較，Pb<0.05。

組別 收縮壓 舒張壓 心率 血紅蛋白（mmHg） （mmHg） （次/min） （g/L）對(duì)照組 治療前97.9±12.361.8±14.7106.4±13.270.0±13.1（n=26） 治療后 （115.4±13.4）a（72.2±13.3）a（94.3±14.5）a（96.5±11.2）a觀察組 治療前98.1±14.261.2±14.8105.9±13.869.2±14.5（n=26） 治療后 （124.9±18.8）ab（80.1±12.6）ab（88.9±15.6）ab（106.8±12.5）ab

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=26）48.7±9.62502±8918.3±2.1對(duì)照組（n=26）85.1±8.64358±261313.1±2.3 t 16.89211.5539.313 P<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后疼痛、發(fā)熱、盆腔血腫及繼發(fā)性貧血等并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)科大出血病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，如不及時(shí)予以有效控制將危及患者的生命。傳統(tǒng)保守治療往往難以獲得理想效果，甚至導(dǎo)致部分患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)而臨床預(yù)后不良甚至死亡。子宮切除術(shù)或者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療具有一定的療效，但前者對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，尤其是生育期女性，對(duì)其身心健康均具有嚴(yán)重影響，后者難度較大，成功率較低[2]。大量研究資料顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，能夠最大限度避免子宮切除術(shù)所存在的問(wèn)題[3]。單青[4]等對(duì)30例產(chǎn)后大出血患者實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，成功率達(dá)100%。該研究中，觀察組患者26例患者接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，均獲得成功，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥出現(xiàn)，與相關(guān)報(bào)道一致，證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功率較高，且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要是利用動(dòng)脈造影顯示子宮血管分布情況、動(dòng)脈出血部位及出血量等，經(jīng)皮行股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管直接插入子宮動(dòng)脈中，同時(shí)注入永久性栓塞為例，以阻斷血供而發(fā)揮其治療目的[5]。臨床多選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑，其屬于一種高分子物質(zhì)，取材方便、吸收時(shí)間約為14～90 d，對(duì)患者無(wú)明顯的抗原性，具有較小的摩擦系數(shù)，療效顯著，通常不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。此外，經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)組織缺血范圍不大，對(duì)卵巢功能影響短暫，甚至是無(wú)影響或輕微、可逆，對(duì)患者的生育能力影響不大。相比于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)或者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷更小，且操作簡(jiǎn)便，患者的接受性較高[7]。蔣國(guó)洪[8]對(duì)難治性產(chǎn)科大出血患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)時(shí)間較髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療的對(duì)照組顯著縮短，出血量顯著減少，術(shù)后陰道流血時(shí)間顯著縮短。該研究中觀察組患者的手術(shù)手術(shù)時(shí)間平均為（48.7±9.6）min，出血量為（2502±891）mL，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（85.1±8.6）min，出血量為（4358±2613）mL，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量等均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。并且觀察組患者在48 h后出血現(xiàn)象全部停止，在72 h內(nèi)盆腔、腰骶部疼痛自行緩解，與相關(guān)研究報(bào)道基本一致。與此同時(shí)，由于動(dòng)脈栓塞術(shù)的創(chuàng)口較小，術(shù)后更容易愈合，有效避免了打開(kāi)腹腔結(jié)扎動(dòng)脈所致腹腔感染、腸粘連、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥及其對(duì)患者造成的痛苦[5]。該研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后疼痛、發(fā)熱、盆腔血腫以及繼發(fā)性貧血等并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低。證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、療效顯著。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在其能夠快速有有效止血，并最大限度地保留患者的子宮結(jié)構(gòu)及功能的完整性，這對(duì)于改善患者術(shù)后生存及生活質(zhì)量具有重要意義[6]。子宮動(dòng)脈輸注可以對(duì)患者子宮局部血藥濃度提高，可以對(duì)胚胎組織起到有效殺死作用，對(duì)胎盤血管床能夠起到完全栓塞的作用，從而讓胎盤組織快速缺血壞死，甚至脫離，通過(guò)栓塞栓雙側(cè)子宮動(dòng)脈，從來(lái)有效控制患者的陰道大出血，達(dá)到阻斷胎盤主要供血的目的，抑制胎盤生長(zhǎng)且輔以化療可以讓療效得到提高。再者，在高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前施行栓塞子宮動(dòng)脈，其可以對(duì)大出血發(fā)生率得到降低，控制打出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[7-8]。楊樞[9]在難治性婦產(chǎn)科大出血患者的臨床治療中介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)組的子宮保留率達(dá)94.1%，相比于傳統(tǒng)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組的67.6%顯著提高。此外，其研究結(jié)果也顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量以及陰道出血時(shí)間均顯著降低，與本研究結(jié)果一致。有學(xué)者指出，在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)用明膠海綿可能進(jìn)入到血管而誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)或者體外反應(yīng)。加之手術(shù)應(yīng)激等因素，可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故加強(qiáng)生命體征的檢測(cè)分析具有重要意義[10]。該研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者在術(shù)前存在心率稍快，血紅蛋白、收縮壓、舒張壓偏低等。栓塞術(shù)后患者收縮壓達(dá)到（124.9±18.8）mmHg，心率降低至（88.9±15.6）次/min，血紅蛋白增加至（106.8±12.5）g/L，舒張壓上升至（80.1±12.6）mmHg，栓塞術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組雖然各項(xiàng)指標(biāo)也有不同程度的改善，但改善效果不及觀察組。由此可見(jiàn)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血的臨床療效更具穩(wěn)定性。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血止血快速、效果顯著，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，并且能夠最大顯著地保留患者的子宮，具有廣闊的應(yīng)用前景。但該研究所選樣本數(shù)量較小，其確切療效及優(yōu)勢(shì)還有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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R713.4

A

1674-0742（2014）05（b）－0089-03

高原（1975-），女，吉林遼源人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作，郵箱：baisong6616@163.com。

2014-01-25）