張傳林 張錫光 陸景華

玉溪市人民醫(yī)院骨外二科，云南 玉溪 653100

轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效

張傳林 張錫光 陸景華

玉溪市人民醫(yī)院骨外二科，云南 玉溪 653100

目的探討轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法對該院2010年12月—2012年10月收治的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床治療病例進行抽樣，將80例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者病例按照抽簽法隨機分為對照組與治療組，每組40例。對照組采用股骨近端解剖板手術(shù)治療，治療組采用股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。觀察兩組患者療效、術(shù)后評估以及髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況。結(jié)果兩組不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)過治療之后，對照組治療總有效率為80.00%；治療組治療總有效率為95.00%。隨訪12～24個月后，治療組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況明顯低于對照組。兩組不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床治療效果與并發(fā)癥情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床療效明顯優(yōu)于股骨近端解剖板內(nèi)固定治療的臨床療效，可以有效促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，也可以用于內(nèi)固定失敗的翻修，值得進行臨床推廣應(yīng)用。

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折；轉(zhuǎn)子間重建；關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨近端解剖板內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科臨床診斷與治療中常見的急性病變之一，多見于中老年人[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要由于跌倒時，髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力所引起。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者主要臨床表現(xiàn)有髖部劇烈疼痛、畸形、活動障礙等等，如果未采取及時有效的治療措施，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，例如深靜脈血栓、墜積性肺炎等[2]，對患者日常生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響。治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的方法很多。采用股骨近端解剖板內(nèi)固定，效果不甚明顯，而且并發(fā)癥多，存在內(nèi)固定失效等，影響患者預(yù)后。為探討轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效，該院2010年12月—2012年10月采用轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床治療病例進行抽樣，將80例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者病例按照抽簽法隨機分為對照組與治療組，每組40例。治療組患者年齡在60～94歲之間，平均年齡為（72.32±1.54）歲，男 18例，女 22例，骨折原因：摔傷 32例（80.00%），交通事故 6例（15.00%），其他 2例（5.00%）；對照組患者年齡在60～92歲之間，平均年齡為（72.15±1.46），男性患者 17例，女性患者 23例，骨折原因：摔傷 31例（77.50%）歲，交通事故 7例（17.50%），其他 2例（5.00%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)X線檢查，三維CT復(fù)查后確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折標(biāo)準(zhǔn)；②有3塊或3塊以上的骨折塊；③年齡≥60歲；④受傷前能夠獨立行走（包括拄單拐）300米以上；⑤知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前無法獨立行走；②穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③病理性骨折；④開放性骨折；⑤初次治療失??；⑥心功能三級以上。

1.4 并發(fā)癥

患者在治療前，伴隨有不同程度的高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等病癥，見表1。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用股骨近端固定術(shù)治療，首先皮牽引制動患肢，在硬膜外麻醉或者全身麻醉下切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.5.2 治療組 采用股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，預(yù)計生存年限＞5年者，則進行全髖置換，生存年齡＜5年者，進行人工股骨頭置換。患者全身麻醉或者硬膜外麻醉;患者健側(cè)臥位，取患者髖關(guān)節(jié)后部外側(cè)作為切口，不保留股骨矩，小轉(zhuǎn)子平面將股骨頸切斷，取出股骨頭；然后復(fù)位大小轉(zhuǎn)子，依靠打孔用鋼絲固定帶將骨塊進行固定；打磨髖臼，置換髖臼；保持15°～20°前傾角，逐級進行股骨髓腔磨挫后置入試模假體，檢測患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及活動度。完成后，沖洗患者股骨髓腔，保證骨面松質(zhì)不存在血液積留，再注入骨水泥后排氣，GTF股骨骨水泥柄假體置入，選擇與髖臼大小適合股骨頭，偏心距合適假體，復(fù)位，適當(dāng)?shù)幕顒踊颊唧y關(guān)節(jié)，確保假體置入松緊適宜，不存在脫位的情況，重建后關(guān)節(jié)囊及旋肌群。

1.6 觀測指標(biāo)

臨床療效、不良反應(yīng)以及術(shù)后隨訪12～24個月內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.7 療效判定

根據(jù)美國Harris評分法對患者疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能以及活動三個方面進行評估，總分為100分，＜70分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用單因素方差分析和 t檢驗，計數(shù)資料以數(shù)量（%）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 失敗病例

治療組隨訪12～24個月中無假體脫位，松動。其中病例1例患者因外傷原因?qū)е录袤w周圍骨折,進行關(guān)節(jié)翻修后，可以再次行走。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況對比表[n(%)]

2.2 臨床療效

經(jīng)過治療，臨床療效治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組臨床療效[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)

手術(shù)過程中，兩組患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)以及術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)完成后，住院期間內(nèi)治療組有2例患者出現(xiàn)了肺部感染，對照組有6例患者出現(xiàn)了肺部感染，經(jīng)過抗感染治療后,所有患者均痊愈出院。經(jīng)過12～24個月的隨訪，定期為患者復(fù)診。術(shù)后6周，治療療組所有患者均可以拄單拐外出活動，X光片檢查，假體無松動脫位，骨折部位均有滿意骨痂生長；術(shù)后3個月，部分患者骨折線基本愈合；術(shù)后6個月所有患者骨折均完全愈合，假體未出現(xiàn)松動或下沉的情況。術(shù)后12個月,所有患者Harris評分達80分以上。對照組在隨訪期間內(nèi)，1例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，改為關(guān)節(jié)置換，術(shù)后恢復(fù)滿意；術(shù)后3個月，僅有部分患者開始下床拄拐活動。術(shù)后6月，仍然有部分患者需要拄拐行走；術(shù)后12月，部分患者因周圍骨化性肌炎及異位骨化，影響髖關(guān)節(jié)活動功能。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的方法越來越多，雖然起到了一定的療效，但是較高的并發(fā)癥出現(xiàn)率仍然極大的影響了老年患者的術(shù)后正常生活質(zhì)量。并發(fā)癥的出現(xiàn)主要是因為不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡較大，術(shù)前伴隨的病癥較多，部分患者還伴有較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥狀[3]，一定程度上加大了手術(shù)治療的難度，影響了手術(shù)治療的有效性。發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)固定方式治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的失敗率高達10%～30%[4]，而且多數(shù)醫(yī)生會囑托患者推遲下床負(fù)重時間。推遲負(fù)重時間可以在一定程度上促進骨折愈合，但是也會增加老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

針對這一現(xiàn)狀，為了探求治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折最有效的方法，該院擬比較采用轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)側(cè)股骨近端解剖板固定術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折療效。傳統(tǒng)側(cè)股骨近端解剖板固定術(shù)在治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折方面有著一定的療效，但是術(shù)后極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量。股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)在開展的過程中，需要調(diào)整好髖臼假體俯傾角及前傾角，股骨假體前傾角尤為重要，避免了患者髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。而且股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)一般開展的越早，可以使大小轉(zhuǎn)子骨性聯(lián)結(jié)更為緊密，對增強患者術(shù)后骨折部位穩(wěn)定性以及加快患者恢復(fù)速度有著重要意義。本研究中，采用股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折取得了卓越的成效，與張慶猛、劉培來、張元凱等人[5]的研究結(jié)果基本相符。

不過目前仍有部分學(xué)者不建議對老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折采用轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)[6-7]。主要是由于股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作難度較高，而且手術(shù)時間比較長，術(shù)中出血量較多，而且不穩(wěn)定骨折骨塊較多[8]，必須采用水泥型假體，一定程度上又加大了手術(shù)難度。該次研究中，治療組總有效率高達95%，明顯高于對照組總有效率80%。治療組40例患者采用了股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)，針對手術(shù)中的重難點，采取了一定的措施進行處理，最后術(shù)中未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)、并發(fā)癥，術(shù)后隨訪24個月內(nèi)，沒有患者出現(xiàn)了感染、關(guān)節(jié)脫位等情況，對照組中有9例患者出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥情況。

綜上所述，轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折方面有著極高的應(yīng)用價值，能夠促進患者康復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥極少，不過術(shù)中出血量較大、手術(shù)時間較長、手術(shù)難度較大，需要結(jié)合患者實際情況選用，但是對大部分不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，不失于一種極佳的治療方法，也是內(nèi)固定失敗的補救治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張永濤，王春生，王坤正，等.轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012,32（2）：272-273.

[2]雷飛躍，張雪平，王文龍，等.股骨轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（21）：4226-4227.

[3]劉嵬，雪原，趙宏，等.我國高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療的Meta分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009,3（20）：22-23.

[4]凌嶸，程銀樹，武進.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例療效分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,6（15）：29-30.

[5]蘇廠堯，謝文偉，姚漢剛，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與動力髖鋼板治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折110例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012,7（25）：421-423.

[6]張慶猛，劉培來，張元凱，等.人工關(guān)節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].山東醫(yī)藥，2013（1）：69-71.

[7]彭李華.股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后柄的初始穩(wěn)定性實驗研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2010:1-102.

[8]何雙建.股骨近端鎖定鋼板和亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[D].蘇州：蘇州大學(xué),2013.

R687

A

1674-0742（2014）05（b）－0086-02

張傳林（1974.9-），男，云南通海人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

2014-01-25）