章桂喜 丘自挺 毛志森 彭海峰 萬新紅 謝建雄

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 5180003.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000

多學(xué)科創(chuàng)傷小組與傳統(tǒng)多科會診處理嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的臨床意義分析

章桂喜1丘自挺2毛志森2彭海峰2萬新紅2謝建雄3

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 5180003.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000

目的對比分析多學(xué)科創(chuàng)傷小組與傳統(tǒng)多科會診處理嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的效果，探討多學(xué)科創(chuàng)傷小組的創(chuàng)立對于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人治療的臨床意義。方法回顧性分析自2010年7月—2012年6月及2005年7月—2007年6月間嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療情況，對比分析兩組患者的急診室停留時間、GCS≤8或SPO2<90氣管插管時間、輸血、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間、漏診率、早期死亡情況。結(jié)果觀察組患者的氣管插管、輸血、手術(shù)探查時間較對照組相比顯著縮短；觀察組患者中出現(xiàn)漏診病例118例，漏診率為7.43%，而對照組患者發(fā)生漏診病例194例，漏診率達(dá)15.89%，組間對比發(fā)現(xiàn)觀察組患者的漏診率顯著降低；觀察組患者中僅23例死亡，早期死亡率（受傷后1周內(nèi)死亡）為1.45%，與對照組（4.34%）相比顯著降低。結(jié)論多學(xué)科創(chuàng)傷小組的創(chuàng)立和實(shí)施，有效地縮短了患者創(chuàng)傷復(fù)蘇時間，提高診斷效率和準(zhǔn)確率，同時減少了漏診率和早期死亡的發(fā)生，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療具有重要的臨床意義。

多學(xué)科創(chuàng)傷小組；傳統(tǒng)多科會診；嚴(yán)重創(chuàng)傷；臨床效果

隨著社會的不斷發(fā)展，各類交通工具、工業(yè)器械的廣泛應(yīng)用，使得意外事故頻發(fā)，這也導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生越來越嚴(yán)重，其致死率占到全球死亡人數(shù)的12%，而且是44歲以下人群的最主要死因，已逐漸成為威脅人類生命安全的社會性問題[1-2]。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷情常常涉及多系統(tǒng)、多器官，這就要求多學(xué)科共同救治，以明確患者的病情及治療措施。目前，臨床多采用傳統(tǒng)的多科會診分科救治模式，但這一定程度上耽誤了救治的 “黃金時間”，同時易造成漏診，增加并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致致死致殘率升高[3]。因此，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人如何高效、科學(xué)地進(jìn)行救治，成為困擾外科臨床醫(yī)師的焦點(diǎn)問題。該研究回顧性分析自2010年7月—2012年6月及2005年7月—2007年6月間嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療情況，對比分析多學(xué)科創(chuàng)傷小組與傳統(tǒng)多科會診處理嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的效果，探討多學(xué)科創(chuàng)傷小組的創(chuàng)立對于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人治療的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年7月起建立多學(xué)科創(chuàng)傷小組以來至2012年6月間，因嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院急診科入院治療的患者1589例為觀察組，其中，男1425例，女164例；患者年齡為5～62歲，平均年齡為（38.2±15.7）歲；根據(jù)患者創(chuàng)傷原因分類，墜落傷638例，車禍傷519例，銳物刺傷276例，其他傷156例；根據(jù)受傷部位分類，顱腦傷755例，胸部傷（包括胸椎損傷）335例，腹部傷（包括腰椎及骨盆損傷）318例，頸椎損傷71例，其他傷110，其中多發(fā)傷638例。同時，選取2005年7月—2007年6月間采用傳統(tǒng)多科會診方式救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人1221例為對照組，其中，男1107例，女114例；患者年齡為6～65歲，平均年齡為（39.3±17.6）歲；墜落傷467例，車禍傷452例，銳物刺傷207例，其他95例；顱腦傷548例，胸部傷（包括胸椎損傷）261例，腹部傷（包括腰椎及骨盆損傷）291例，頸椎損傷36例，其他85例，其中多發(fā)傷512例。所有患者符合以下任一條件：①符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即損傷嚴(yán)重程度評分（ISS≥16）；②損傷后死亡；③入住ICU24 h以上并且需要機(jī)械通氣；④2或2個以上解剖部位損傷；⑤需要緊急開顱、開胸、開腹、骨盆或脊柱手術(shù)。

1.2 急救模式

對照組患者入院后由1名急診科醫(yī)生和1～2名護(hù)士進(jìn)行吸氧，心電監(jiān)護(hù)，呼吸和循環(huán)支持治療，同時進(jìn)行各項(xiàng)診斷性檢查和全身檢查，確定診斷后組織多科會診，待專科醫(yī)生確定病情后轉(zhuǎn)移至各?？七M(jìn)行確定性治療。觀察組采用多學(xué)科創(chuàng)傷小組模式救治，具體內(nèi)容包括：①遵從嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治流程圖的指引（圖1）；②實(shí)施院前創(chuàng)傷病人提前通知制度，建立創(chuàng)傷小組和創(chuàng)傷呼叫手機(jī)短信平臺，制定創(chuàng)傷呼叫激活標(biāo)準(zhǔn)；③創(chuàng)傷小組的基本成員包括普通外科醫(yī)生1名、急診外科醫(yī)生1名、麻醉科醫(yī)生1名、急診科護(hù)士3～5名、放射技師1名；根據(jù)病情隨時呼叫腦外科、胸外科、骨科、燒傷科、ICU醫(yī)生加入創(chuàng)傷小組；④按照ABCDE（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、全身檢查和體溫保護(hù)）優(yōu)先次序復(fù)蘇病人；⑤應(yīng)用創(chuàng)傷復(fù)蘇單元（圖2）；⑥各科室醫(yī)護(hù)人員協(xié)同合作實(shí)施救治，并聯(lián)式完成各項(xiàng)診斷和治療性措施，隨后由?？漆t(yī)生進(jìn)行確定性治療。（該組員包括普通外科醫(yī)師1名，急診外科醫(yī)師 1名，麻醉師 1名，護(hù)士 3～5名，放射技師1名；根據(jù)病情隨時呼叫其他?？漆t(yī)生加入創(chuàng)傷小組；急診外科醫(yī)師與?？漆t(yī)師在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元共同救治患者并完成交接工作）。

圖1 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治流程圖

圖2 深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷復(fù)蘇單元

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診室停留時間、氣管插管時間（GCS≤8或SPO2<90）、輸血時間、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間；同時統(tǒng)計(jì)各患者的漏診率及早期死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理及分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，其中，對于急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間等計(jì)量資料采用（）表示，組間對比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對于漏診率、早期死亡率等計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間對比行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間的比較

由表1可見，自多學(xué)科創(chuàng)傷小組創(chuàng)立以來，觀察組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間較對照組相比顯著縮短，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）,表明多學(xué)科創(chuàng)傷小組的設(shè)立能夠有效地縮短診斷和確定性治療的時間，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救具有積極意義。

2.2 兩組患者漏診率及早期死亡情況比較

由表2所示，觀察組患者中118例出現(xiàn)漏診，漏診率為7.43%，而對照組患者中194例發(fā)生漏診，漏診率達(dá)15.89%；組間對比發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的漏診率顯著降低（χ2=52.452，P=0.000）。對于早期死亡率，觀察組患者中僅23例死亡，早期死亡率為1.45%（23/1589），與對照組的 4.34%（53/1221）相比顯著降低（χ2=21.964，P=0.000）。

表2 兩組患者漏診率及早期死亡情況比較[n（%）]

3 討論

目前，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救仍未有固定的模式，限于各醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員配備等自身醫(yī)療條件，多以實(shí)施多科會診、專科治療的方法，但另一方面，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言，往往多科會診的進(jìn)行也導(dǎo)致治療的黃金時間的流失，對于患者的治療和預(yù)后均產(chǎn)生不良影響，因此，隨著臨床研究的深入，急救模式的研究也逐漸成為熱點(diǎn)[5]。陳軼強(qiáng)[6]等通過對114例外科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者隨機(jī)分組，分別采用常規(guī)的急救流程和一體化創(chuàng)傷急救模式救治發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的成功率現(xiàn)顯著高于對照組,表明一體化創(chuàng)傷急救模式對于外科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治具有良好的促進(jìn)作用。

國外對于創(chuàng)傷救治的研究較多，已逐步形成完善、高效的創(chuàng)傷系統(tǒng)和創(chuàng)傷中心[7-8]。美國外科學(xué)院高級創(chuàng)傷生命支持（Advanced Trauma Life Support,ATLS）課程已經(jīng)在全球63國家培訓(xùn)超過150萬名醫(yī)生；它不但提供了創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的一種共同語言，而且它強(qiáng)調(diào)多學(xué)科創(chuàng)傷小組是創(chuàng)傷中心評審的必備條件[9]。面對任何一名嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，最有效和最恰當(dāng)?shù)木戎畏绞绞且恢в薪M織和準(zhǔn)備著的多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，這是目前國際上流行的創(chuàng)傷救治模式，也是世界衛(wèi)生組織推薦的具體做法[10]。本研究通過借鑒澳洲the Alfred創(chuàng)傷中心的技術(shù)和服務(wù)模式，結(jié)合自身的相關(guān)資源，成立多學(xué)科創(chuàng)傷小組，嚴(yán)格遵守嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治流程圖，并聯(lián)式完成各項(xiàng)診斷和治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間較對照組相比顯著縮短，這有效地提前了急救時間，保證患者能夠在 “黃金時間段”內(nèi)獲得治療，從而顯著提高患者的治療效果和預(yù)后；此外，創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的設(shè)立、多學(xué)科創(chuàng)傷小組的參、預(yù)先設(shè)定的創(chuàng)傷救治的優(yōu)先原則，都為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情診斷以及治療提供快速、便捷的條件，因此，觀察組患者的漏診率僅為為7.43%，早期死亡率為1.45%，而對照組患者的漏診率達(dá)15.89%，早期死亡率為4.34%，組間相比均顯著降低（P<0.05）。

表1 兩組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間比較[(),min]

表1 兩組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間比較[(),min]

組別 急診室停留時間 氣管插管時間（GCS≤8 或 SPO2<90） 輸血時間CT檢查時間 不穩(wěn)定病人手術(shù)探查時間觀察組（n=1589）對照組（n=1221）tP 20.8±5.233.7±8.549.6110.00012.4±3.741.2±7.4134.7630.00042.1±12.376.5±19.058.0570.00017.6±5.621.5±6.816.2490.00039.9±3.474.5±4.6229.2270.000

綜上所述，多學(xué)科創(chuàng)傷小組的創(chuàng)立和實(shí)施，有效地縮短了患者急診科停留時間，縮短了診斷和確定性治療的時間，同時減少了漏診和早期死亡的發(fā)生，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療具有重要的臨床意義。

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R473.6

A

1674-0742（2014）05（b）－0069-03

深圳市龍崗區(qū)科學(xué)技術(shù)局（yl-2008085）。

[項(xiàng)目名稱]危重創(chuàng)傷病人多學(xué)科聯(lián)合救治模式的應(yīng)用。

章桂喜（1978-），男，廣東揭陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸外科與創(chuàng)傷服務(wù)，郵箱：zhanggx@hku-szh.org。

謝建雄，男，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院管理，郵箱：szlgxjx@163.com。

2014-01-26）