劉麗麗 王云甫

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰442000

臨床護(hù)理路徑配合淋巴細(xì)胞生成素在重癥肌無力患者預(yù)后改善中的應(yīng)用

劉麗麗1王云甫2

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰442000

目的探討臨床護(hù)理路徑配合淋巴細(xì)胞生成素在重癥肌無力患者預(yù)后改善中的應(yīng)用效果。方法選擇在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年2月～2013年12月收治的重癥肌無力120例，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃橹委熃M與對照組，各60例，兩組患者均給予微創(chuàng)手術(shù)與藥物輔助治療，其中對照組采用圍術(shù)期的常規(guī)護(hù)理，治療組在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上給予臨床護(hù)理路徑。觀察兩組干預(yù)效果。結(jié)果兩組均順利完成治療，其氣管拔管時(shí)間、胸管引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后治療組與對照組有效率分別為98.3%和88.3%，治療組效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后兩組血清腫瘤壞死因子（TNF）-α與白介素（IL）-4值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)干預(yù)后治療組血清TNF-α與IL-4值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組心理功能、社會(huì)功能、軀體功能和物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論淋巴細(xì)胞生成素針對重癥肌無力患者的治療，其能通過調(diào)節(jié)免疫功能有效改善預(yù)后，而臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用更加有效地促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

臨床護(hù)理路徑；淋巴細(xì)胞生成素；重癥肌無力；生活質(zhì)量；免疫功能

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種以神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙為特征的自身免疫性疾病，其在發(fā)病中主要涉及到了乙酰膽堿受體抗體（anti-acetylcholinereceptorantibody，AChR-Ab）介導(dǎo)、補(bǔ)體參與、細(xì)胞免疫依賴的自身免疫性疾病，是自身免疫耐受失敗的結(jié)果[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國的重癥肌無力多見于青壯年，發(fā)病率有逐年升高的趨勢，導(dǎo)致的致殘率與病死率都比較高，臨床上以眼外肌受累首發(fā)，逐漸波及球部和四肢肌肉[2]。在治療中，目前治療重癥肌無力的傳統(tǒng)藥物主要是糖皮質(zhì)激素（glucocorticosteroid，GC）、大劑量免疫球蛋白（intravenous high dose of immunoglobulin，IVIg）等免疫抑制劑，其副作用大，并且有一定的依賴性。而當(dāng)前采用胸腺切除術(shù)越來越多，但是也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血較多、術(shù)后復(fù)發(fā)多、對患者循環(huán)呼吸功能干擾較大等缺點(diǎn)[3]。眾所周知，調(diào)控和維持機(jī)體自身免疫耐受的主要免疫細(xì)胞是CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4+CD25+regulatory T cells，Tregs），為此將機(jī)體的Tregs進(jìn)行干預(yù)將誘導(dǎo)自身免疫性疾病，若將其回輸則有治療作用[3]。淋巴細(xì)胞生成素胸腺五肽（thymopentin 5，TP5）是胸腺生成素Ⅱ（thymopoietin，TP）第32～36位氫基酸殘基片段，具有誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞分化，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能的作用[4]。臨床護(hù)理路徑是臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，其在應(yīng)用上是以患者為中心的一種護(hù)理模式，不僅有助于提升患者的臨床護(hù)理質(zhì)量，也將對患者的院內(nèi)和院外護(hù)理提供理論和實(shí)踐參考[5]。本研究探討了臨床護(hù)理路徑配合淋巴細(xì)胞生成素在重癥肌無力患者預(yù)后改善中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

所有患者均給予淋巴細(xì)胞生成素結(jié)合手術(shù)治療，在手術(shù)中，第一切口選擇在右腋中線第7肋間，先置入胸腔鏡探查胸腺位置，后確定第二切口為右腋前線第3肋間，第三切口選擇右鎖骨中線第5肋間。尋找右側(cè)膈神經(jīng)，給予保護(hù)；然后于膈神經(jīng)前方縱行切開縱隔胸膜，分離后逐漸分離胸腺組織，電凝止血。完整分離胸腺右葉、胸腺左葉，盡量清除前縱隔脂肪。完成止血后予止血紗布填塞及生物蛋白膠噴灑。術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管后關(guān)胸。在藥物輔助治療中，術(shù)后給予強(qiáng)的松聯(lián)合胸腺五肽治療，強(qiáng)的松的劑量為0.1～0.5 mg/（kg·d）；胸腺五肽（海南翰寧藥業(yè)）的劑量為1 mg/d。

1.3 護(hù)理方法

對照組采用圍術(shù)期的常規(guī)護(hù)理，即整床護(hù)理。治療組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予以臨床護(hù)理路徑為主的護(hù)理干預(yù)，具體的臨床路徑見表1。在臨床路徑的實(shí)施中，專業(yè)組長每天檢查實(shí)施情況與記錄，護(hù)士長不定期檢查實(shí)施情況，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。

表1 重癥肌無力患者的臨床護(hù)理路徑

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 重癥肌無力的療效評(píng)價(jià)顯效：癥狀消失，停用所有藥物，恢復(fù)日常生活；有效：癥狀部分緩解，需要繼續(xù)服用藥物維持治療，輔助日常生活；無效：癥狀無改變甚或惡化，藥物用量無變化，日常生活不能獨(dú)立。

1.4.2 圍術(shù)期指標(biāo)觀察觀察兩組的氣管拔管時(shí)間、胸管引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.3 免疫指標(biāo)測定所有患者在術(shù)前與術(shù)后7 d應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測并分析患者免疫功能的相關(guān)的細(xì)胞因子濃度，包括腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-4等，其中TNF-α被看作是Th1分泌的細(xì)胞因子，IL-4被看作是Th2分泌的細(xì)胞因子，試劑盒都來自BD公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

這天是個(gè)晴朗的天。太陽明晃晃。流云在高天滑過。秋風(fēng)吹拂，溫度不高不低，走在路上很是愜意。牛皮糖戴頂草帽，手里提個(gè)蛇皮袋，蛇皮袋里什么都沒有。他并不想用蛇皮袋裝什么，只是拿它來做個(gè)道具。他覺得手里拿上點(diǎn)東西，心里就踏實(shí)許多，自然許多。他腳蹬一雙軍用膠鞋，那是他的一個(gè)當(dāng)兵的遠(yuǎn)房侄子送給他的。也許是常年穿用，風(fēng)雨不換，鞋面因歲月漂洗，早已不見先前的顏色，鞋幫有些開裂。

1.4.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)在出院時(shí)采用SF-36量表即健康調(diào)查簡表（MOS 36 item short form health survey，SF-36）進(jìn)行隨訪生活質(zhì)量調(diào)查，包括心理功能、社會(huì)功能、軀體功能和物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

兩組都順利完成治療，且氣管拔管時(shí)間、胸管引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組療效對比

干預(yù)后治療組與對照組有效率分別為98.3%和88.3%，治療組總體效果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)的變化比較

經(jīng)過觀察，干預(yù)后兩組的血清TNF-α與IL-4值明顯升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)干預(yù)后治療組血清TNF-α與IL-4值明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組療效比較（例）

表4 兩組干預(yù)后免疫功能指標(biāo)的變化對比（pg/mL，x±s）

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組心理功能、社會(huì)功能、軀體功能和物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組隨訪生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

重癥肌無力為乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻斷的自身免疫性疾病，其在臨床上主要表現(xiàn)為骨骼肌易疲勞，活動(dòng)后加重為癥狀特點(diǎn)，以眼外肌受累首發(fā)，可出現(xiàn)呼吸肌無力，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[6-7]。作為一典型的器官特異性自身免疫性疾病，它的發(fā)生可能也是機(jī)體免疫功能失平衡的結(jié)果[8-9]。

當(dāng)前隨著電視胸腔鏡器械和設(shè)備的不斷發(fā)展與完善，電視胸腔鏡已成為許多胸內(nèi)疾病的治療手段，其具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間快、恢復(fù)快等特點(diǎn)[10]。而輔助的藥物治療意義重大，胸腺是誘導(dǎo)T細(xì)胞分化、成熟的器官，T細(xì)胞在胸腺發(fā)育過程中形成對自身抗原的耐受。如果胸腺結(jié)構(gòu)或功能異常，胸腺不能消除或抑制針對自身抗原T細(xì)胞的克隆，可激活自身免疫應(yīng)答，而TP5主要通過影響細(xì)胞因子的分泌，尤其是調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞因子而發(fā)揮作用的，從而改善預(yù)后[11]。并且電視胸腔鏡手術(shù)借著數(shù)個(gè)小切口連接具有電視影像相結(jié)合的內(nèi)視鏡施行手術(shù)，使手術(shù)在微小的切口下完成，一般術(shù)后無明顯并發(fā)癥。本文兩組都順利完成干預(yù)，兩組的氣管拔管時(shí)間、胸管引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

當(dāng)前由于康復(fù)措施的缺失與醫(yī)療資源不足等因素，我國重癥肌無力患者面臨術(shù)后生活質(zhì)量下降的嚴(yán)峻威脅，常規(guī)住院教育和出院指導(dǎo)的護(hù)理方案不能滿足患者對健康服務(wù)的復(fù)雜需求[12-13]。而實(shí)行臨床路徑可以使護(hù)士在圍術(shù)期不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實(shí)施護(hù)理，而是根據(jù)路徑表設(shè)置的項(xiàng)目針對性地進(jìn)行護(hù)理。同時(shí)患者也了解相關(guān)的治療和護(hù)理計(jì)劃，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療行為，也讓患者有信心面對治療，從而改善預(yù)后[14]。并且重癥肌無力的病程呈慢性、持續(xù)性發(fā)展，需要持續(xù)性與針對性地干預(yù)，TP5被證實(shí)對多種疾病具良好的免疫調(diào)節(jié)作用，其能顯著升高循環(huán)中淋巴細(xì)胞，能誘導(dǎo)粒細(xì)胞的分化成熟。本文干預(yù)后治療組與對照組有效率分別為98.3%和88.3%，治療組總體療效明顯高于對照組（P＜0.05）。

通過檢查分析，在重癥肌無力患者外周血中存在著活化的AChR特異反應(yīng)T細(xì)胞，不僅在患者外周血中的CD4+T細(xì)胞上呈現(xiàn)高表達(dá)，而且與患者的發(fā)病程度有明顯關(guān)系[15]。增強(qiáng)紅細(xì)胞的免疫功能，增加巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高自然殺傷細(xì)胞活力；提高IL-2的產(chǎn)生水平與受體表達(dá)水平，能明顯緩解肌無力癥狀[16-17]。干預(yù)后兩組的血清TNF-α與IL-4值明顯升高，組內(nèi)比較差異明顯（P＜0.05）。同時(shí)干預(yù)后治療組的血清TNF-α與IL-4值明顯高于對照組，組間比較差異明顯（P＜0.05）。表明TP5對多種免疫疾病都有較好的免疫調(diào)節(jié)作用，但其免疫調(diào)節(jié)的具體機(jī)制還有待探討。同時(shí)臨床護(hù)理路徑是綜合多種護(hù)理的延續(xù)性與綜合型護(hù)理干預(yù)措施，也提高了醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化的管理，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[18-21]。本文術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組的心理功能、社會(huì)功能、軀體功能和物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分明顯高于對照組，對比差異明顯（P＜0.05）。

總之，淋巴細(xì)胞生成素能通過調(diào)節(jié)免疫功能有效改善重癥肌無力患者的預(yù)后，而臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用更加有效地促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]Zhang M，Zhou J，Zhao T，et al.Dissection of a circulating and intrahepatic CD4（+）Foxp3（+）T-cell subpopulation in chronic hepatitis B virus（HBV）infection：a highly informative strategy for distinguishing chronic HBV infection states[J].J Infect Dis，2012，205（7）：1111-1120.

[2]Banham AH.Cell-surface IL-7 receptor expression facilitates the purification of FOXP3（+）regulatory T cells[J]. Trends Immunol，2006，27（12）：541-544.

[3]Yu N，Li X，Song W，et al.CD4（+）CD25（+）CD127（low/ -）T cells：a more specific Treg population in human peripheral blood[J].Inflammation，2012，35（6）：1773-1780.

[4]Tsakiri N，Papadopoulos D，Denis MC，et al.TNFR2 on non-haematopoietic cells is required for Foxp3+Treg-cell function and disease suppression in EAE[J].Eur J Immunol，2012，42（2）：403-412.

[5]袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2012：84-86.

[6]雷香翠，陳丹丹，李先馨.替比夫定聯(lián)合胸腺五肽治療慢性乙型肝炎臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（6）：620-622.

[7]Li XL，Liu Y，Cao LL，et al.Atorvastatin-modified dendritic cells in vitro ameliorate experimental autoimmune myasthenia gravis by up-regulated Treg cells and shifted Th1/Th17 to Th2 cytokines[J].Mol Cell Neurosci，2013，56（2）：85-86.

[8]孫延鵬，盧祖能，孫強(qiáng)，等.肌無力胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素表達(dá)與CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞表型的研究[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，19（6）：439-443.

[9]徐蕾，周煥榮.急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克的臨床分析及護(hù)理對策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，10（3）：1430-1431.

[10]楊洪，屈園園，馬紅艷，等.胸腺五肽聯(lián)合干擾素治療慢性濕疹的療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（2）：300-301.

[11]Thornton AM，Korty PE，Tran DQ，et al.Expression of Helios，an Ikaros transcription factor family member，differentiates thymic-derived from peripherally induced Foxp3+T regulatory cells[J].J Immunol，2010，184（11）：3433-3441.

[12]吳紀(jì)萍，陳小玲，岳春迪，等.全程健康教育護(hù)理臨床路徑對降低冠心病患者并發(fā)癥的作用分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，10（8）：1434-1436.

[13]Kim YC，Bhairavabhotla R，Yoon J，et al.Oligodeoxynucleotides stabilize Helios-expressing Foxp3+human T regulatory cells during in vitro expansion[J].Blood，2012，119（4）：2810-2818.

[14]居海艷.臨床護(hù)理路徑在重癥肌無力患者健康教育中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，10（8）：124-125.

[15]Akimova T，Beier UH，Wang L，et al.Helios expression is a marker of T cell activation and proliferation[J].PLoS One，2011，6（9）：118-120.

[16]孫強(qiáng)，歐陽靜萍，王云甫，等.胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素在重癥肌無力患者胸腺組織中的表達(dá)[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（4）：333-334.

[17]耿曉非，王中魁，陶曉勇，等.重癥肌無力胸腺瘤天然調(diào)節(jié)T細(xì)胞及其影響因素[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35（11）：899-903.

[18]劉秀芳，趙新華，郭玉玲，等.簡述對重癥肌無力患者的護(hù)理[J].中外健康文摘，2013，11（7）：308-309.

[19]張鵬霞，王巧云，王媛媛，等.臨床護(hù)理路徑在支氣管哮喘患者健康教育中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（5）：98-99，109.

[20]林鳳英，李佩霞，危娟，等.應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（15）：70-72.

[21]楊飛英，林芳琴，周秋利，等.臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（25）：104-105，107.

Appication of clinical care path with lymphopoietin in improving the prognosis of patients with myasthenia gravis

LIU Lili1WANG Yunfu2
1.Department of Neurology Medicine,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Province, Harbin150000,China;2.Hubei Medical College,Hubei Province,Shiyan442000,China

Objective To investigate the application effect of clinical care path with lymphopoietin in improving the prognosis of patients with myasthenia gravis.Methods 120 cases of myasthenia gravis in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from February 2009 to December 2013 were selected,and were equally divided into treatment group and control group under the hospital order,all cases were given minimally invasive surgery with medication-assisted therapy,the control group were given routine perioperative care,and the treatment group were given the clinical care path based nursing interventions.The effect in two groups were observed.Results Both groups successfully completed treatment.The comparison of tracheal extubation,chest tube drainage time and postoperative hospital stay between the two groups had no significant difference(P＞0.05).After the intervention,the efficiency of the treatment group and the control group were 98.3%and 88.3%respectively,the overall efficacy of the treatment group were significantly higher with significant difference(P＜0.05).After the intervention,the serum TNF-α and IL-4 values significantly increased in both groups with significant differences(P＜0.05).While the serum TNF-α and IL-4 values after intervention in the treatment group were significantly higher than those of the control group,with significant differences (P＜0.05).Patients were followed up for 6 months,the mental function,social function,physical function and physical state of life scores of the treatment group were significantly higher with significant differences(P＜0.05).Conclusion Lymphopoietin for treating myasthenia gravis can effectively improve the prognosis by regulating immune function,and the application of clinical nursing path is more effective in promoting the rehabilitation of patients,and improving the quality of life of patients after surgery.

Clinical care path;Lymphopoietin;Myasthenia gravis;Quality of life;Immune function

R473.74

A

1673-7210（2014）10（b）-0089-05

2014-07-10本文編輯：衛(wèi)軻）

湖北省教育廳科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)D20122403）。