劉偉

超聲消融血栓是近年來迅速發(fā)展的一種血流重建方法，以介入操作為主。美國、德國等醫(yī)學發(fā)達國家已采用微創(chuàng)介入超聲消融方法成功治愈動靜脈閉塞性疾病數千例[1］。超聲消融涉及兩種機制的聯合應用。第一種為成腔效應，類似于核效應，高能超聲會導致組織變?yōu)榧毿∨菽?，成微小腔隙排列，當這些小泡沫猛烈擠壓、微小腔隙快速膨脹產生局部振動波時，會導致組織破裂及分解[2］。第二種是當高頻、低振幅超聲導絲作用于靶組織時會發(fā)生機械分解作用[3］。生物組織對超聲消融具有組織選擇性，能選擇地裂解粥樣動脈硬化斑塊和消融血栓，恢復閉塞血管的血液循環(huán)而不損傷正常血管壁[4］。遼寧省人民醫(yī)院于2001～2005年期間，篩選合適病例應用血栓超聲消融儀治療外周動靜脈閉塞患者38例，均取得滿意療效，現對手術的護理與觀察總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省人民醫(yī)院于2001～2005年期間收治的38 例外周動靜脈閉塞患者，其中男21 例，女17 例，年齡32～76 歲，平均年齡(62.0±0.5)歲。經血管造影證實，動脈閉塞20 例，靜脈閉塞18 例。動脈閉塞病程7 d～25年，均有肢體疼痛、活動受限或間歇性跛行，大部分患肢皮溫低、皮膚紫紺或末端潮紅、蒼白，足背及脛后動脈搏動減弱或消失，3 例出現足趾壞疽，踝肱指數0.4～0.75。靜脈閉塞病程10 d～2年，均有肢體腫脹、肌張力高、疼痛伴活動受限。其中合并高血壓30 例、糖尿病18 例、冠心病10 例、中風后遺癥3 例、惡性腫瘤1 例。

1.2 手術方法 常規(guī)行血管造影，明確病變部位及程度。經皮穿刺插管或行手術切開血管后，將超聲消融導管經導引鋼絲輕柔緩慢送至血管閉塞部位，開動儀器消融血栓或動脈斑塊，探頭釋放能量期間在導絲的指引及血管造影監(jiān)測下緩慢向前推動導管，導管通過后來回移動超聲探頭，直至阻塞解除。治療結束時再行血管造影判定手術效果[5］。

2 結果

消融時間5～24 min。治療后經球囊擴張置入支架12 例，術后雙向溶栓15 例。動脈閉塞患者術后疼痛、靜息痛消失，皮溫升高，皮膚轉紅，足背或脛后動脈波動可觸及。已出現壞疽的壞死平面明顯下降，踝肱指數平均升高0.1～0.6。深靜脈阻塞患者配合溶栓后癥狀明顯緩解，疼痛消失，腫脹明顯減輕，肌張力接近正常，造影復查示深靜脈通暢。

并發(fā)癥：造影劑過敏1 例；血管穿孔1 例；心律失常3 例；術后血紅蛋白尿1 例；術后血尿8 例；患肢皮膚感覺異常5 例；患肢活動后腫脹12 例，對癥治療后均好轉。

隨訪：所有病例均定期（1～3 個月）隨訪，除1 例未按醫(yī)囑服用抗凝藥5 個月后發(fā)生靜脈再閉塞，經溶栓后好轉。其他預后良好，繼續(xù)隨訪觀察。

3 護理與觀察

3.1 術前護理

3.1.1 患者準備 （1）及時完善各項術前檢查，了解重要臟器功能及凝血功能，動脈患者測踝肱指數、靜脈患者測量患肢周徑以利于術后對照。（2）做好心理護理，超聲消融術為一種新興診療技術，患者顧慮較多，運用專業(yè)知識為患者做通俗易懂的講解，消除患者緊張情緒。（3）術前指導患者練習床上大小便，掌握易出血的部位，以配合術后觀察。（4）超聲消融術主要在血管腔內操作，無菌程度要求極高，注意做好皮膚準備。（5）按醫(yī)囑及時應用抗凝、預防感染、抗過敏及鎮(zhèn)靜藥物。（6）其它準備：患者進入介入室后，立即建立靜脈通路、給予心電監(jiān)護，配合醫(yī)生實施麻醉。

3.1.2 儀器、導管準備 （1）備常規(guī)手術器械；（2）檢查儀器性能及穿刺針、導管、導絲、超聲探頭等是否配套、齊備，注意查對滅菌有效期；（3）根據患者病情備濾器、支架、球囊、取栓導管、人工血管及血管縫合線等，必要時備血管外科專用手術器械。

3.2 術中護理

3.2.1 術中配合 （1）肝素鹽水的配制：術中需經導管尾端的三通接口向導管內連續(xù)灌注低濃度肝素生理鹽水，速度10 mL/min，避免導管凝血堵塞管腔，防止探頭發(fā)熱，減輕對血管壁的熱損傷。術中用量大，濃度要低，常用0.9%氯化鈉注射液500 mL 加肝素3000 U，應準確記錄使用量。（2）儀器的使用：打開開關，輸入導管號碼；將換能器及抽好肝素生理鹽水的注射器與超聲消融導管連好，排空導管內空氣；開動儀器體外沖洗探頭20 s；根據血管閉塞的程度及血栓形成時間的長短來選擇導絲的型號。

3.2.2 術中觀察 （1）嚴密觀察生命體征的變化。（2）注意尿量、尿色的變化。（3）注意藥物的副反應，尤其是造影劑過敏發(fā)應。（4）注意患者凝血功能的變化，及時化驗。（5）術中注意保暖，及時詢問患者的不適反應。本組1 例術中造影劑過敏，經搶救脫離危險，但只完成一側肢體手術，另一側患肢以藥物治療。3 例反生嚴重心律失常，經用藥穩(wěn)定后順利完成手術。

3.3 術后護理

3.3.1 觀察要點 （1）密切觀察消融術肢的情況：動脈閉塞觀察肢體血液循環(huán)狀態(tài)，注意末梢動脈搏動情況、皮溫、皮色變化，有無疼痛及異常感覺等。以術后12 h 的變化尤為重要，每日測量踝肱指數與術前對照；靜脈閉塞觀察肢體張力、溫度、顏色及疼痛的變化，定時測量患肢周徑的變化并與術前對照。（2）觀察生命體征的變化：靜脈患者特別注意有無呼吸困難，預防發(fā)生肺梗塞。溶栓患者密切監(jiān)測血壓變化，尤其合并高血壓患者。（3）注意尿量、尿色、尿比重的變化，監(jiān)測生化指標，了解臟器功能。本組1 例出現血紅蛋白尿，對癥治療后好轉，未反生腎功能損害。8 例出現血尿，提醒醫(yī)生及時調整溶栓、抗凝藥用量，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。（4）術后繼續(xù)溶栓、抗凝治療的注意觀察穿刺點或切口敷料有無滲血，并注意有無全身出血傾向。

3.3.2 護理要點 （1）患肢的護理：動脈患者注意患肢保暖，按摩患肢，促進血液循環(huán)；靜脈患者抬高患者，被動運動，穿醫(yī)用彈力襪盡早下床活動，防止再次形成血栓。（2）穿刺點的護理：動脈患者應以彈力繃帶加壓包扎，患肢伸直制動10～12 h；靜脈患者以寬膠布固定，必要時用沙袋壓迫。（3）留置導管的護理：應固定妥當，防止脫出，尾端接肝素帽并注意封管，用無菌透明敷料貼覆蓋，每日更換并觀察有無滲血；臨時濾器用低濃度肝素鹽水24 h 連續(xù)沖管或以肝素鹽水20 mL 間隔2～3 h 沖洗一次，沖洗時先回抽，確定有回血后方可推藥；溶栓導管每次給藥前先用肝素鹽水回抽沖管，患肢防止彎折。（4）其它護理：重視基礎護理及衛(wèi)生宣教工作，做好心理護理，個性化的出院指導對預后尤為重要。

[1]于永山，解遠峰，車蘭，等.超聲消融術治療下肢動靜脈阻塞性疾病的體會[J].實用醫(yī)藥雜志，2002,19(9):661-662.

[2]Miller DL.A review of the ultrasonic bioeffects of microsonication,gasbody activation and related cavitation-like phenomena[J].Ultrasound Med Biol,1987,13(8):443.

[3]Rosenschein U,Roth A,Rassin T,et al.Analysis of coronary ultrasound thrombolysis endpoints in acute myocardial infarction,results of the feasibility phase[J].Circulation,1997,95(6):1411.

[4]張培華，將米爾，黃英.超聲消融血栓[J].外科理論與實踐，1998,3（4）:195.

[5]王嘉桔，趙文光.超聲血管成形術[J].手術創(chuàng)新與意外處理，1998：616.