王麗麗 馮錦麗

1 管理手段的歷史演變及評價

醫(yī)患關系從不滿、糾紛、擾亂到暴力傷醫(yī)[1]，逐漸變得越來越激化；而管理手段則從《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《舉證責任倒置》到《侵權(quán)責任法》，從行政法規(guī)上升為法律；管理等級更是從部委、國務院、更進一步升格為最高權(quán)力機關——全國人民代表大會。手段不可謂不嚴厲，等級不可謂不高，但矛盾卻是愈演愈烈。頑疾久治不愈，必有深層原因。

回顧近30年對醫(yī)療事故的管理手段的演變，大致經(jīng)歷了3個階段。

第1 個階段是《醫(yī)療事故處理辦法》階段，由國務院于1987年6月出臺實施的《醫(yī)療事故處理辦法》，該辦法維持了15年，由于《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行，《醫(yī)療事故處理辦法》同時廢止?！睹穹ㄍ▌t》亦于1987年1月1日起施行的。

醫(yī)療損害責任采用過錯責任原則，這在一定程度上平衡了醫(yī)患雙方的利益，既保護了社會大眾的合法權(quán)益，又促進了醫(yī)學技術的發(fā)展。由于《民法通則》在法律上沒有對醫(yī)療損害責任做出特別規(guī)定，而后實施的行政法規(guī)《醫(yī)療事故處理辦法》對醫(yī)療損害責任與其做出了不一致甚至矛盾的規(guī)定，導致了醫(yī)療損害責任法律適用的二元化。

第2 個階段是《醫(yī)療事故處理條例》時代，由國務院制定的2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》；還有同年4月施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。

《醫(yī)療事故處理條例》是對《醫(yī)療事故處理辦法》的提高和完善，使其對醫(yī)療事故的處理更公平、公正、符合社會發(fā)展實際?！夺t(yī)療事故處理條例》第2 條規(guī)定，“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”，以及第49 條的規(guī)定 “即不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”，主要體現(xiàn)了過錯責任原則的思路。

但同年實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，其第四條第8 點解釋醫(yī)療訴訟：因醫(yī)療行為引起侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任，即醫(yī)療訴訟舉證責任倒置。該解釋曾成為當時社會各界關注的熱點問題。其對醫(yī)療行為起到了消極影響，使得訴權(quán)濫用，傷害了醫(yī)護人員探索精神和醫(yī)患間的信任關系，把醫(yī)師和醫(yī)院推向無能，為醫(yī)界所詬病[2]。

第3 個階段則是《侵權(quán)責任法》的出臺，即自2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》。

《侵權(quán)責任法》實施前的《民法通則》、《醫(yī)療事故處理條例》、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》存在著較大法律矛盾和沖突，對醫(yī)療損害責任科學合理定性造成了混亂?！肚謾?quán)責任法》對之前醫(yī)療損害責任定性的多元化局面，進行了規(guī)范和統(tǒng)一。

侵權(quán)責任法第54 條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”。這一規(guī)定改變了《醫(yī)療事故處理條例》中不構(gòu)成醫(yī)療事故不賠的規(guī)定, 摒棄了“醫(yī)療事故”的概念，代之以更易達到的“醫(yī)療損害”。該規(guī)定提高了法律位階，因法律優(yōu)于條例；降低了賠償門檻，因損害多于事故，增加了醫(yī)院和醫(yī)務人員的法律責任擔承。

第55 條：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施……醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任”。本條規(guī)定將告知改為說明，將履行告知的一般要求上升為法律責任，提高了對醫(yī)務人員的責任要求。告知是告訴而已，而說明則是要說清楚，聽明白。

第59 條：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償”，這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)并不因為其行為無過錯而得以免除責任，為此擔負無過錯責任。此規(guī)定將醫(yī)療機構(gòu)的使用者身份錯誤地變更為了銷售者，而把醫(yī)藥公司等真正的銷售者變更為了旁觀者。

《侵權(quán)責任法》與《醫(yī)療事故處理條例》相比較，前者主要解決損害賠償責任，而后者在保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的合法權(quán)益、維護醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全和促進醫(yī)學科學的發(fā)展等方面，則具有更豐富的內(nèi)容，更多的目的性。

《侵權(quán)責任法》的實施，使訴求者獲賠可能性相對增大，加之患者對《侵權(quán)責任法》的認識存在誤區(qū)，即在診療過程中只要沒有達到預期或理想狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)都應負責并進行賠償。醫(yī)療糾紛在2010年7月1日以后年均發(fā)生明顯增加，醫(yī)院的醫(yī)療糾紛的賠償金額增加。近10年間，醫(yī)患暴力沖突呈井噴式爆發(fā)，尤其是在《侵權(quán)責任法》生效后醫(yī)患糾紛和醫(yī)患暴力沖突不僅未見減少，反呈增多趨勢[3-5]。

2 醫(yī)療損害的特殊性

2.1 醫(yī)療損害的非主觀性 醫(yī)生與患者在面對疾病時是同一條戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，抱著同一個信念與目的，那就是戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)療畢竟不是機械化的工業(yè)生產(chǎn)，遵循統(tǒng)一的工藝、統(tǒng)一的制作標準，就能生產(chǎn)出統(tǒng)一的、合格的產(chǎn)品。醫(yī)療過程中的同一種疾病在不同的患者所表現(xiàn)出來的癥狀是千差萬別的，同一種治療手段在不同的患者身上表現(xiàn)出來的效果也是千差萬別的。教科書上所學到的只是對千差萬別的臨床癥狀鑒別的一種思路、一種邏輯推理，沒有一種標準模型和工藝可循。所以醫(yī)療行業(yè)是一種高科技、高風險、高責任、高奉獻的職業(yè)。

每一名醫(yī)生最注重和追求的，一是對醫(yī)學理論的深刻理解和靈活運用，醫(yī)術的積累、歸納、整理、提高；二是精益求精的醫(yī)術換來的口碑，即聲譽。對其聲譽的維護，甚至高于生命，這也是每一位身心健康的人所共有的一種心態(tài)。不想成為將軍的士兵不是好士兵，不想成為名醫(yī)的醫(yī)生也不是好醫(yī)生。由此可以認定，一個真正的醫(yī)生對他的患者都是盡心盡力的，一是為患者的健康，這是職業(yè)道德；二是為維護自己的聲譽，這是心理需求，成就感。進一步可以推論，任何醫(yī)療差錯都是非主觀的，只是動機與效果的不一致。

2.2 醫(yī)療水平的局限性 醫(yī)學未被探知的領域還很多，有許多醫(yī)學現(xiàn)象還沒有合理的、明了的科學解釋。并不是所有的癥狀都能用現(xiàn)有的、書本的醫(yī)學知識和技術手段能夠解釋清楚的，并不是所有的癥狀都能用現(xiàn)有的書本的治療手段得到有效治療的，而經(jīng)驗是不一定要講出道理來的。所以，任何一個患者對醫(yī)生來說都是全新的課題。疾病的不可知性和現(xiàn)有的探索手段的局限性，使對疾病的認識和處置都不可能超越，這就是醫(yī)療水平。醫(yī)療損害的發(fā)生往往受這些客觀條件的限制而形成。

2.3 患者狀態(tài)的差異性 患者的身體基礎情況不同，對疾病的反應就會不同；病情的輕重程度不同，對治療的效果就不同；心理狀態(tài)不同，對疾病的轉(zhuǎn)歸就不同。每一個人的生活方式、社會環(huán)境、精神狀態(tài)的千差萬別就造成了個體差異。

2.4 治療效果認同的差異性 亦即對治療的期望值不同。醫(yī)療的結(jié)果或目的無外乎2 種：一是治愈，二是姑息。對于有些疾病如闌尾炎，手術切除就是治愈。而有些疾病如惡性腫瘤，特別是晚期已經(jīng)轉(zhuǎn)移的，治療就是姑息治療，目的是減輕痛苦、延長生命。任何不能根治的疾病最后都是人財兩空，這不是醫(yī)療缺陷，是醫(yī)療科技還沒發(fā)展到無所不醫(yī)。作為醫(yī)生和患者都明白這一點?，F(xiàn)在有一種思潮，把醫(yī)院看成保險箱，認為只要進入醫(yī)院就要活蹦亂跳地出來，否則就是黑幕，就是醫(yī)療事故。

疾病本身的不可預測性，患者個體的差異性，診療過程不可避免地出現(xiàn)一些無法預料的情況；醫(yī)療工作的復雜性、醫(yī)務人員知識技能水平的差異、工作強度與環(huán)境等因素的客觀存在，在醫(yī)療過程中要完全杜絕差錯過失幾乎是不可能的。只要不是100%的成功率，哪怕1%的失敗，對發(fā)生的某一個患者就是100%的失敗。國際上公認的醫(yī)療確診率為70%，急癥搶救成功率為75%的經(jīng)驗標準，患者可以接受醫(yī)療行為的總體成功概率，但對于發(fā)生在自身的不理想的結(jié)果卻不能理性接受，甚至反應強烈。作為醫(yī)生要承受患者過高過急的診療期望,疾病造成的不良情緒，以及行為失常的過激行為后果。

對治療的期望值不同，導致了醫(yī)患之間的認識偏差，影響了相互的信任，進而導致了對治療方案的懷疑和對醫(yī)生的遵從性降低。這些醫(yī)患之間從理念到行動的不一致，是醫(yī)療糾紛的始作俑者。

生命現(xiàn)象的復雜性與醫(yī)療行為的風險性是緊密聯(lián)系在一起的，醫(yī)學的進步和學科的發(fā)展伴隨著生命與健康損害的風險，這也是醫(yī)療損害有別于社會一般損害的特殊之處。

3 《侵權(quán)責任法》與《醫(yī)療事故處理條例》的兼容并行

《侵權(quán)責任法》的正式施行，必然要引出與現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理條例》的關系說法。

在國家立法機關沒有明令廢止《醫(yī)療事故處理條例》的情況下，《醫(yī)療事故處理條例》與《侵權(quán)責任法》不構(gòu)成法律規(guī)范的沖突，按照法律沖突的一般解決原則，即在上位法沒有規(guī)定而下位法有規(guī)定且沒有被廢止的情況下可以適用下位法，該《醫(yī)療事故處理條例》應當繼續(xù)有效。

雖然《侵權(quán)責任法》與《醫(yī)療事故處理條例》的法律位階不同，但不影響其并行。兩者指向、涵蓋均有不同，如前所述，《侵權(quán)責任法》主要解決損害賠償責任，而《醫(yī)療事故處理條例》則具有更豐富的內(nèi)容，更多的目的性和更好的操作性。如《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故的預防與處置、醫(yī)療事故的技術鑒定、醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督、醫(yī)療事故的行政責任等均作了相關規(guī)范，而這些內(nèi)容顯然是《侵權(quán)責任法》所不能包容的。二者存在著繼承、創(chuàng)新、補充和沖突關系。對《醫(yī)療事故處理條例》進行修改、修正，以與《侵權(quán)責任法》保持一致，并行不悖[6]。

4 醫(yī)療事故鑒定的一元化

《侵權(quán)責任法》對目前存在的醫(yī)學會鑒定和司法鑒定的“二元化”現(xiàn)象，未做規(guī)范。該法沒有確定醫(yī)療事故的專門性，沒有規(guī)定醫(yī)學會醫(yī)療事故的法定鑒定部門身份，應該是重大缺陷。

在醫(yī)療糾紛的處理中，醫(yī)療事故鑒定是一個技術性很強的工作，而臨床醫(yī)學與法醫(yī)學又是兩個不同的學科門類，而對此，醫(yī)法兩家難成共識。

2005年10月1 日施行的《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》(簡稱《決定》) 規(guī)定：“司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動?！庇纱丝梢姡b定人是專門技術人員對專門問題進行鑒別和判斷。而法醫(yī)并非臨床醫(yī)學的專門技術人員，對臨床醫(yī)學的專門問題就是門外漢。毫無疑議，由臨床醫(yī)學的專門技術人員對醫(yī)療損害做出的技術鑒定結(jié)論只要被運用于訴訟活動中就是司法鑒定。如果只有法醫(yī)所作的鑒定才叫司法鑒定，那么，法院要編制擁有各類專門技術人才，要成為百科全書才能履行司法鑒定職能。

法醫(yī)類鑒定包括法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定和法醫(yī)毒物鑒定。目前涉足醫(yī)療糾紛鑒定的，一般為法醫(yī)病理鑒定和法醫(yī)臨床鑒定。法醫(yī)病理鑒定俗稱尸體鑒定，其主要內(nèi)容包括死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時間推斷、致傷(死)物認定、生前傷與死后傷鑒別等。法醫(yī)類司法鑒定與醫(yī)療事故技術鑒定，是不同類別的鑒定工作，適用范圍完全不同。醫(yī)療糾紛爭議中最為關鍵的兩個問題是診療行為的過失及過失與損害后果之間的因果關系，正是法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定所不專業(yè)的內(nèi)容。

全國人大法工委《關于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術鑒定關系問題的意見》(法工委復字[2005]29 號)指出：“醫(yī)療事故技術鑒定的內(nèi)容不都屬于法醫(yī)類鑒定。涉及的尸檢、傷殘等級鑒定等，屬于法醫(yī)類鑒定范圍。對此類鑒定事項，在進行醫(yī)療事故技術鑒定時，由已列入鑒定人名冊的法醫(yī)參加鑒定為宜?！边@與現(xiàn)行醫(yī)療事故技術鑒定的有關規(guī)范完全一致。

有關醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定的中立性的質(zhì)疑，實屬笑談。任何一種專業(yè)的技術鑒定，必然是由該專業(yè)的技術精英人士所擔當，不可能選用與該專業(yè)毫不相干的外行人來濫竽充數(shù)。建立專家?guī)?，實行回避制度就完全可以消除這種擔憂和質(zhì)疑。

由此可見，用法醫(yī)類司法鑒定替代醫(yī)療事故技術鑒定的做法是錯誤的，應當以法律的形式確定醫(yī)療事故的專門性，明確醫(yī)學會醫(yī)療事故的法定鑒定部門身份。

5 對現(xiàn)實的無奈和對未來的希望

5.1 對法律的敬畏 為醫(yī)界所詬病的《舉證責任倒置》維持了10年，終于得以修改，應該是《侵權(quán)責任法》的最大亮點。

《侵權(quán)責任法》廢除“醫(yī)療事故”的概念，摒棄構(gòu)成事故才予賠償?shù)脑瓌t，將醫(yī)療侵權(quán)當作一般的民事侵權(quán)處理，將具有特殊性質(zhì)的醫(yī)療賠償，回歸到了一般的“損害責任”的概念上。這勢必惡化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，增加醫(yī)患沖突的機緣。

空難、交通、鐵路運輸、郵政、廠礦重大責任事故等賠償，都是要以構(gòu)成“事故”為前提的，在這些領域均不適用一般的“損害責任”概念[5]。

有人做過很形象的比喻，交通事故好比將花瓶打碎，而醫(yī)療事故好比別人送來了一個破碎的花瓶讓你去修復，但你未能將其修復或未能完全修復。這2 種責任顯然是不一樣的。這就是醫(yī)療賠償，為什么必須要以構(gòu)成事故為前提的原因[5]。打碎花瓶的和修復花瓶的適用同一標準，這顯然是有失公正與公平。

醫(yī)療行為是一種特殊的民事行為，對醫(yī)療行為、醫(yī)患關系的法律屬性應有更深的理解和更準確的把握。我們期待更具公平公正，更能維護醫(yī)患雙方利益的有關醫(yī)療損害責任的專門法出臺，以凈化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，減少醫(yī)患沖突的機緣。法治的應有之義，是規(guī)范、是強制，是事前的預防與震懾，從根源上扼制不法之徒的有恃無恐，就有望避免傷醫(yī)事件的發(fā)生。僅以事后的正義救贖無法滿足人們對醫(yī)生職業(yè)安全保障的訴求。

5.2 醫(yī)生的無奈 在我國及世界各國，醫(yī)生的成才成本投入及對職業(yè)的終身學習、追求、探索的精力與物質(zhì)的投入比其他社會職業(yè)要高許多，這也是醫(yī)生應當成為高收入和高社會地位人群的理由之一。

我國醫(yī)學院校在高校招生中錄取分數(shù)是比較高的，學制比其他專業(yè)高校多1～2年，碩士、博士學位又各需3年。要成為優(yōu)秀的醫(yī)生，這個前期投資要11年。如果本科要成為熟練的、優(yōu)秀的醫(yī)生要經(jīng)過1年的輪轉(zhuǎn)實習醫(yī)師，取得醫(yī)師資格，5年的住院醫(yī)師，5年的主治醫(yī)師，這也是11年的磨練（職稱晉升間隔法定5年）。醫(yī)生的職業(yè)是需要終生學習的，繼續(xù)教育是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的必需，每年必需要完成規(guī)定的繼續(xù)教育課時，這需要大量地有形和無形的投入來支持。正如馬克思所說：比較復雜的勞動……比普通勞動力需要較高的教育費用[7]。

醫(yī)生的勞動強度也是一般人所不了解的，連續(xù)超負荷的工作是司空見慣的，且醫(yī)生在所有節(jié)假日、休息日上午都要到病房查房。

醫(yī)生的勞動強度、技術含量、職業(yè)風險和執(zhí)業(yè)風險與收入的不成正比，也是醫(yī)生心中解不開的結(jié)。這些糾結(jié)與無奈既不是醫(yī)生的錯，也不是患者的錯，而是現(xiàn)有體制的錯，無需贅言。

大型公立醫(yī)院醫(yī)患關系的和諧程度不僅關系到患者對醫(yī)院的直觀評價，更關系到醫(yī)改的成敗和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展[8]。深化改革是醫(yī)生和患者共同的期待，以深化改革從根本上理順醫(yī)患關系，從根源上凈化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，減少醫(yī)患沖突。

[1]劉丹,陳治,傅翔.醫(yī)患關系緊張的成因及對策分析[J].當代醫(yī)學,2013, 19(9):17-19.

[2]馮同強,馮兆棣.舉證責任倒置與信任和諧的醫(yī)患關系[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,8(18):466-467.

[3]羅秀,楊洪斌.《侵權(quán)責任法》實施前后醫(yī)療糾紛對比研究---以某三級甲等醫(yī)院為例[J].醫(yī)學與哲學,2013,10(34):62-63.

[4]查子松,夏欣.析侵權(quán)責任法對醫(yī)療損害責任規(guī)定之特點及可能影響與對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,4(18):329-331.

[5]廖新波.沒有醫(yī)學素養(yǎng)的悲劇[J].健康管理,2013,11:114-117.

[6]劉亮,李恒.《侵權(quán)責任法》與《醫(yī)療事故處理條例》的關系[J].醫(yī)學與社會,2011,8(24):70-73.

[7]馮同強,趙玲,鄒莉.對醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,4(21):285-288.

[8]王玉林,王建新.“質(zhì)量、服務、溝通、文化”全方位構(gòu)建和諧醫(yī)患關系[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(12):84-86.