鐘紅繼，王復(fù)然，陳易，趙軍鋒

（寧波市婦女兒童醫(yī)院 外三科，浙江 寧波 315012）

·技術(shù)與方法·

單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)：一項(xiàng)前瞻性臨床對照研究

鐘紅繼，王復(fù)然，陳易，趙軍鋒

（寧波市婦女兒童醫(yī)院 外三科，浙江 寧波 315012）

目的：介紹一種采用普通硬膜外穿刺針完成的單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)（SLPEC），并通過與雙孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)（DLPEC）前瞻性地比較來評估其治療兒童腹股溝斜疝（IIH）的安全性和有效性。方法：2012年9月至2013年2月，各有30名連續(xù)的兒童IIH患者接受了SLPEC和DLPEC治療。術(shù)中診斷為滑動(dòng)性疝、直疝或股疝者排除在外。比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果：2例滑動(dòng)疝排除在外，最終SLPEC組和DLPEC組各有28例和30例患者納入研究。兩組患者的基線特征無明顯差異。SLPEC組單側(cè)手術(shù)時(shí)間稍長于DLPEC組，中轉(zhuǎn)率稍高于DLPEC組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SLPEC組雙側(cè)手術(shù)時(shí)間明顯長于DLPEC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間和完全活動(dòng)的時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SLPEC組患者的切口瘢痕評分顯著低于DLPEC組（P＜0.05）。兩組均無需應(yīng)用對乙酰氨基酚，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：SLPEC是一種治療兒童IIH安全有效的手術(shù)方法；相比于DLPEC，其切口更加美觀，但手術(shù)難度增加。

疝，腹股溝；腹腔鏡；手術(shù)治療；兒童

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療兒童腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia，IIH）最常用的手術(shù)方法，療效確切。在過去的十余年，腹腔鏡以其微創(chuàng)、解剖視野清晰以及可同時(shí)處理雙側(cè)病變的優(yōu)勢，被越來越廣泛地應(yīng)用于IIH的治療和評估。然而，在開展的早期，術(shù)后高復(fù)發(fā)率曾令腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)遭受質(zhì)疑。近年來，經(jīng)過不斷演化，腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)（laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure，LPEC）成為了一種操作簡單和療效可靠的手術(shù)方法[1]。

相對于目前流行的雙孔法LPEC（double-port LPEC，DLPEC），單孔法LPEC（single-port LPEC，SLPEC）被認(rèn)為更加的微創(chuàng)和美觀。然而，由于缺少操作通道的輔助，SLPEC手術(shù)難度增加，學(xué)習(xí)曲線延長?，F(xiàn)介紹一種采用普通硬膜外穿刺針完成的SLPEC，并通過與DLPEC前瞻性地比較來評估其治療兒童IIH的安全性和有效性。

1 對象和方法

1.1 對象2012年9月至2013年2月，各有30名連續(xù)的兒童IIH患者接受了SLPEC和DLPEC治療。術(shù)中2例診斷為滑動(dòng)疝，予剔除，最終SLPEC組和DLPEC組各有28例和30例患者納入本次研究。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病變位置、對側(cè)未閉鞘狀突（contralateral patent processus vaginalis，CPPV）發(fā)生率、隨訪時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。手術(shù)由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

表1 兩組基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及CPPV探查：采用氣管插管全麻，取平臥位。于臍下緣皮膚皺褶處作一長約0.5 cm切口，用Veress氣腹針穿刺建立人工氣腹（氣腹壓力設(shè)定為10 mmHg）。原切口穿刺一直徑0.5 cm的Troca并置入30°腹腔鏡，探查是否合并CPPV。我們將以下情況定義為CPPV：對側(cè)內(nèi)環(huán)口可見的通往腹股溝區(qū)、無明顯終端的開口[2]，或在腹股溝陰囊區(qū)域加壓時(shí)可見氣泡從內(nèi)環(huán)口溢出[2]，或在人工氣腹下對側(cè)腹股溝陰囊區(qū)域可聞及明顯的捻發(fā)音[3]。

1.2.2 結(jié)扎疝囊：SLPEC：在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處用刀片刺破皮膚，形成一長約0.2 cm的切口，將硬膜外穿刺針垂直刺入切口直達(dá)腹膜外；穿刺針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈的腹膜外小心潛行（如為男性患者，需避開輸精管和精索血管），完成內(nèi)半圈的潛行后穿破腹膜；在硬膜外針芯的輔助下置入一根對折的4#絲線（線圈在體內(nèi)，線尾在體外），用腹腔鏡的頭端固定腹腔內(nèi)的線圈，同時(shí)退出穿刺針；再次刺入穿刺針，同樣的手法完成內(nèi)環(huán)口外半圈的潛行，從原腹膜破口處穿出；將穿刺針穿入已經(jīng)留在腹腔內(nèi)的線圈內(nèi)，用同樣的手法留置第二根絲線。DLPEC：于臍水平線旁約5 cm處作另一長約0.5 cm的切口，腹腔鏡監(jiān)視下穿刺一直徑0.5 cm的Troca并置入操作鉗；DLPEC的腹腔內(nèi)操作步驟與SLPEC基本相同，不同的是其穿刺針的潛行和線圈的固定均在操作鉗的輔助下進(jìn)行。抽出第一根對折的絲線帶出第二根絲線，使其在內(nèi)環(huán)口腹膜外形成完整的一圈。排空疝囊的內(nèi)容物，體外打結(jié)閉合疝囊，線結(jié)深埋于皮下。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在CPPV，則同期采用同樣的方法修復(fù)。

1.2.3 關(guān)閉腹部切口：排空氣腹，退出腹腔鏡。Troca穿刺孔用5-0 Vicryl線進(jìn)行皮下縫合，余切口用生物膠水粘合，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)收集數(shù)據(jù)，包括圍手術(shù)期參數(shù)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中轉(zhuǎn)情況、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、恢復(fù)完全活動(dòng)時(shí)間和對乙酰氨基酚用量）和術(shù)后隨訪資料（隨訪時(shí)間、并發(fā)癥和切口瘢痕評分）。手術(shù)時(shí)間定義為切開皮膚至關(guān)閉皮膚切口所需時(shí)間。

1.3.1 疼痛評分：術(shù)后每6 h記錄一次疼痛評分。疼痛評分參考文獻(xiàn)[4]：≤3歲和＞3歲的兒童疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)分別見表2（the children and infants postoperative pain score，CHIPPS）和表3（the children’s hospital of eastern ontario pain score，CHEOPS）。對于CHIPPS≥4或CHEOPS≥5的患者按每次15 mg/kg給予對乙酰氨基酚口服，必要時(shí)每6 h重復(fù)給藥一次，每天最高劑量≤90 mg/kg。

表2 ≤3歲兒童疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（CHIPPS）

表3 ＞3歲兒童疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（CHEOPS）

1.3.2隨訪：術(shù)后1周、5周、8周和6個(gè)月在門診各復(fù)查一次，主要評估有無并發(fā)癥（切口裂開、切口感染、線結(jié)反應(yīng)和復(fù)發(fā)）和記錄切口瘢痕評分。切口瘢痕評分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]：不可見的瘢痕為0分，狹窄且不可觸及的可見瘢痕為1分，＜0.2 cm的可觸及的瘢痕為2分，＞0.2 cm的可觸及的瘢痕為3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料采用±s的形式表達(dá)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表達(dá)。計(jì)量資料均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用雙尾Fisher確切概率法或行列表資料的x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SLPEC組單側(cè)手術(shù)時(shí)間稍長于DLPEC組，中轉(zhuǎn)率稍高于DLPEC組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SLPEC組雙側(cè)手術(shù)時(shí)間明顯長于DLPEC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SLPEC組患者的切口瘢痕評分顯著低于DLPEC組（P＜0.05）。兩組患者恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間和完全活動(dòng)的時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無需應(yīng)用對乙酰氨基酚，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

自2006年Takehara等[1]報(bào)道以來，LPEC便以其簡單而又可靠的特性深受小兒外科醫(yī)師青睞。經(jīng)過數(shù)年的臨床應(yīng)用，手術(shù)器械（主要指疝環(huán)針）和操作技巧已經(jīng)有了很大的改進(jìn)。目前應(yīng)用的疝環(huán)針有很多種，例如Endoclose針[6]、改制克氏針[7]、改型硬膜外針[8]、雪橇針[9]，以及其他特制的帶線針[10-12]等。然而，這些疝環(huán)針幾乎都需要經(jīng)過特殊的定制或改型，以適應(yīng)手術(shù)需要。本研究所使用的疝環(huán)針為普通硬膜外穿刺針，容易獲取，無需改型便可直接應(yīng)用。此外，不同于Uchida等的研究[11]，本研究報(bào)告的SLPEC無需應(yīng)用操作鉗，臍部切口更小，因此臍部創(chuàng)傷更小、切口更加美觀。

相對于DLPEC，由于缺少操作鉗的輔助，SLPEC腹腔內(nèi)的操作難度增加，主要體現(xiàn)在穿刺針在腹膜外潛行（尤其是避開輸精管和精索血管）、向腹腔內(nèi)置入絲線和固定絲線時(shí)，因此，SLPEC所需時(shí)間更長。我們的結(jié)果顯示SLPEC比DLPEC分別增加了1.33 min和2.94 min的平均單側(cè)手術(shù)時(shí)間和平均雙側(cè)手術(shù)時(shí)間，但兩組單側(cè)手術(shù)時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們考慮可能是由于DLPEC多建立一個(gè)通道和多關(guān)閉一個(gè)切口所需要的額外時(shí)間縮小了二者手術(shù)時(shí)間在整體上的差異。

LPEC治療腹膜皺襞較多的IIH是有困難的，主要體現(xiàn)在避開輸精管和精索血管的時(shí)候。對于SLPEC，這種困難顯得尤為明顯；而對于DLPEC，由于有操作鉗輔助，手術(shù)尚可勉強(qiáng)完成。我們的結(jié)果顯示SLPEC組有2例中轉(zhuǎn)為DLPEC，而DLPEC組無中轉(zhuǎn)病例。這種情況下，我們通常通過硬膜外穿刺針向輸精管和精索血管附近注射少許0.9%氯化鈉溶液，利用水壓將輸精管、精索血管與腹膜分離后再繼續(xù)潛行。此法簡單有效，也是本研究中SLPEC組只有2例中轉(zhuǎn)為DLPEC的主要原因。

雖然SLPEC和DLPEC在腹腔內(nèi)的操作細(xì)節(jié)上有所差異，但手術(shù)原則和操作步驟基本一致，因此，兩組均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并且隨訪期間無復(fù)發(fā)。

由于SLPEC比DLPEC少一個(gè)手術(shù)操作孔所帶來的創(chuàng)傷，因此我們應(yīng)用了兩個(gè)客觀的評分系統(tǒng)（CHIPPS和CHEOPS）來分別評估≤3歲和＞3歲兒童患者的術(shù)后疼痛程度。多個(gè)研究[4，13-15]證實(shí)了這些客觀評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。然而，我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者均無需應(yīng)用止痛藥物，并且恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間和完全活動(dòng)的時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們考慮可能是因?yàn)镾LPEC和DLPEC均為微創(chuàng)手術(shù)，而DLPEC增加的手術(shù)操作孔所帶來的創(chuàng)傷則顯得可以忽略不計(jì)。

我們同樣采用了一種客觀的評分法來評價(jià)手術(shù)切口瘢痕的美觀度。由于臍下緣切口隱蔽，而下腹壁皮膚切口僅0.2 cm，因此，SLPEC組術(shù)后切口評分大多在1～2之間。而對于DLPEC，最明顯的手術(shù)瘢痕莫過于臍水平線旁5 cm處的切口，其長度長（0.5 cm）并且不夠隱蔽，因此，DLPEC組評分幾乎均為3分。因省去了臍旁切口，SLPEC美觀的優(yōu)勢是非常明顯的。

本研究存在一定的局限。首先，研究設(shè)計(jì)上未能做到隨機(jī)和盲法對照。事實(shí)上，由于臨床研究固有的局限以及患者家屬的期望，研究者很難做到完全隨機(jī)和雙盲。所幸兩組的基線特征是匹配的。其次，隨訪時(shí)間較短，不足以觀察到所有并發(fā)癥如復(fù)發(fā)、睪丸萎縮和不育的發(fā)生。因此，長期的隨訪評估是有必要的。

總之，SLPEC是一種治療兒童IIH安全有效的手術(shù)方法；相比于DLPEC，切口更加美觀，但手術(shù)難度增加。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Single-port laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure for indirect inguinal hernia: a prospective clinical controlled study

ZHONG Hong ji, WANG Furan, CHEN Yi, ZHAO Junfeng.Depart-ment of Pediatric Surgery, Ningbo Women & Children’s Hospital, Ningbo, 315012

Objective:To introduce a technique of single-port laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure (SLPEC) using a common epidural needle, and compared with the double-port laparoscopicassisted percutaneous extraperitoneal closure (DLPEC) prospectively to evaluate the effectiveness and safety for indirect inguinal hernia in children.Methods:Between September 2012 and February 2013, there were 30 consecutive children with indirect inguinal hernia treated with the SLPEC and DLPEC techniques, respectively. Sliding hernia, direct hernia or femoral hernia found during operation was excluded. Data was collected prospectively and analyzed using the SPSS 17.0 software.Results:Two children with sliding hernia were excluded, and there were 28 and 30 children finally included in the SLPEC and DLPEC group, respectively. There was no significant difference of the baseline characteristics between the two groups. The SLPEC group had a slightly longer operative time and a slightly higher conversion rate than that the DLPEC group, although only the difference of the bilateral operative time was significant. There was no significant difference of the time to resume feeding and the time to resume full activity, no need for acetaminophen, and no postoperative complication. The score of incision scars was significantly lower for the SLPEC group than those for the DLPEC group. Conclusion: SLPEC is proved to be a safe and effective surgical procedure for indirect inguinal hernia in children. Compared to DLPEC, it provided a better cosmesis of incision, while the operation diffculty increased.

inguinal hernia; laparoscopy; surgical procedures, operative; child

R6

B

1000-2138（2014）04-0282-04

2013-05-20

鐘紅繼（1967-），男，浙江寧波人，副主任醫(yī)師。