馮云天 朱旭 洪玉蘭

江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江 212003

地佐辛與布托啡諾預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果比較

馮云天 朱旭 洪玉蘭

江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江 212003

目的 比較地佐辛和布托啡諾預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果。方法 該研究以2012年1月—2014年7月的60例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)或附件切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為D組（地佐辛n=20）、B組 （布托啡諾n=20）、S組 （生理鹽水n=20），D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，B組靜脈注射布托啡諾0.02 mg/kg，S組靜脈注射生理鹽水5 mL，觀察3組患者圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、評(píng)估寒戰(zhàn)級(jí)別及用藥后不良反應(yīng)。結(jié)果3組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，D組用藥前后MAP（85.4±5.6）mmHg及HR（75±16.0）bpm未發(fā)生明顯變化，B組用藥前后MAP（85.3±4.8）mmHg及HR（73±17.0）bpm未發(fā)生明顯變化，S組用藥前后MAP（85.7±6.2）mmHg及HR（75± 16.0）bpm也未發(fā)生明顯變化；D組和B組寒戰(zhàn)發(fā)生率與S組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于D組與S組（P＜0.05）。結(jié)論 地佐辛和布托啡諾均可有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)，但地佐辛的不良反應(yīng)少。

腰硬聯(lián)合麻醉；寒戰(zhàn)；地佐辛；布托啡諾

婦科手術(shù)以椎管內(nèi)麻醉為主，椎管內(nèi)麻醉又經(jīng)常應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，但應(yīng)用該麻醉方法下患者寒戰(zhàn)發(fā)生率較高。劇烈寒戰(zhàn)使患者極不舒服，不僅影響手術(shù)操作，還可引起機(jī)體耗氧量增加，干擾圍術(shù)期生命體征的監(jiān)測(cè)。目前臨床上常用一些阿片類鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防和治療寒戰(zhàn)，布托啡諾就是其中之一，何忠強(qiáng)[1]等研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾在丙泊酚麻醉的無痛人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好。張宏[2]等研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾與曲馬多用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后病人使用PCA，布托啡諾組VAS評(píng)分明顯低于曲馬多組，且用藥后2 min內(nèi)寒戰(zhàn)治療有效率布托啡諾組明顯高于曲馬多組。因?yàn)椴纪蟹戎Z鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗寒戰(zhàn)效果明顯，所以已經(jīng)廣泛用于臨床，但嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)時(shí)常發(fā)生。該研究自2012年1月—2014年7月觀察了使用地佐辛和布托啡諾來預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切除術(shù)，子宮次全切除術(shù)，附件切除術(shù)的患者，年齡30～60歲，平均（46±8.5）歲，體重45～75 kg，平均（60±10.5）kg，術(shù)前ASAⅠ級(jí)15例，ASAⅡ級(jí)45例，亦無合并嚴(yán)重心、肺、腦等重要器官疾患。術(shù)前體溫正常，未服用影響體溫及能量代謝藥物。將患者隨機(jī)分為D組（地佐辛組）、B組（布托啡諾組）、S組（生理鹽水組），每組20例。各組在年齡、體重等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

3組患者術(shù)前30 min均給予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后，留置針建立靜脈通道，在左側(cè)臥位下于L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入1%鹽酸羅哌卡因13～15 mg，10～15 s左右注完，放置硬膜外導(dǎo)管，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6～S5。患者平臥，D組地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）0.1 mg/kg稀釋至20 mL約3 min靜脈注射完；B組布托啡諾（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454）0.02 mg/kg稀釋至20 mL約5～10 min靜脈注射完；S組靜脈注射5 mL生理鹽水。常規(guī)面罩吸氧，保持血氧飽和度在98%以上。術(shù)中輸注室溫環(huán)境中的液體，手術(shù)室溫度控制在（24± 2）℃。根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，當(dāng)收縮壓小于90 mmHg時(shí)靜脈注射8～10mg麻黃堿；心率小于55次/min靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品。

1.3 觀察記錄

持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），如果用藥后MAP、HR發(fā)生明顯變化則記錄下相關(guān)改變，如果未發(fā)生明顯變化則記錄MAP及HR的平均值。記錄患者寒戰(zhàn)級(jí)別，寒戰(zhàn)分級(jí)按Wrench分級(jí)：0級(jí)：無寒顫；1級(jí)：豎毛和（或）外周血管收縮和(或)外周發(fā)紺，但無肌顫；2級(jí)：僅一組肌群肌顫；3級(jí)：一組以上肌群肌顫；4級(jí)：全身肌顫。記錄嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

D組、B組和S組患者用藥前后的平均動(dòng)脈壓、心率未發(fā)生明顯變化。

3組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度分級(jí)，預(yù)防性用藥組麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度與對(duì)照組相比均顯著降低（P<0.05），見表1。

表1 3組患者寒戰(zhàn)程度分級(jí)及寒戰(zhàn)發(fā)生率[n（%）]

B組嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于D組、S組（P<0.05），見表2。

表2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(n)

3 討論

寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉后一個(gè)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%[3]。椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，其機(jī)制可能是：機(jī)體被阻滯節(jié)段血管擴(kuò)張，導(dǎo)致大量熱量散失，機(jī)體為代償熱量的大量散失而發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。由于患者處于清醒狀態(tài)，當(dāng)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)，出現(xiàn)不能自控的肌肉顫抖，對(duì)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征產(chǎn)生極大的干擾?；颊邥?huì)感到恐懼，對(duì)手術(shù)更加緊張痛苦，還可能對(duì)患者心理造成創(chuàng)傷；另外，寒戰(zhàn)使機(jī)體代謝率顯著升高，機(jī)體耗氧增加，CO2和乳酸增加，機(jī)體通過加深呼吸和增加心臟作功代償，心功能不全的患者會(huì)有心律失常、心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。因此預(yù)防和有效控制寒戰(zhàn)對(duì)圍術(shù)期保證患者生命安全非常重要。

治療腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，右美托咪定、選擇性抗膽堿藥物長(zhǎng)托寧等都可以預(yù)防和治療圍術(shù)期患者寒戰(zhàn)反應(yīng)[4-5]?；旌闲桶⑵荏w激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾和地佐辛近幾年也常常被臨床用于預(yù)防和治療寒戰(zhàn)反應(yīng)。地佐辛是一種人工合成的新型鎮(zhèn)痛藥，主要激動(dòng)κ受體，有較弱的μ受體活性，常用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[6]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究證明，肌內(nèi)注射地佐辛5 mg可有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者圍手術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)，可以降低蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后患者圍手術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，具有術(shù)中鎮(zhèn)靜效果好、不增加患者心率等優(yōu)點(diǎn)[7]。該研究中D組、B組寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為5%和10%明顯低于S組的40%，表明地佐辛和布托啡諾均可有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術(shù)的寒戰(zhàn)反應(yīng)。所以地佐辛除了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜外，還可以預(yù)防和治療寒戰(zhàn)反應(yīng)。地佐辛和布托啡諾藥理作用相似，都是主要激動(dòng)κ受體而發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用，因此二者抗寒戰(zhàn)反應(yīng)的作用相似。布托啡諾除了激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體有激動(dòng)拮抗的雙重作用，還對(duì)δ受體有一定的激動(dòng)作用，激動(dòng)作用強(qiáng)度 κ：μ：δ= 25:1:4。地佐辛主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體也有激動(dòng)拮抗的雙重作用，沒發(fā)現(xiàn)有δ受體活性。觀察中可見，它們對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，平均動(dòng)脈壓和心率波動(dòng)不大，能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。地佐辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)如惡心嘔吐，呼吸抑制等[8]明顯少于布托啡諾，特別是惡心、嘔吐更少，這可能是地佐辛拮抗μ受體的作用更強(qiáng)，阻斷了因μ受體興奮而引起的惡心、嘔吐，另外，布托啡諾還有一定的δ受體活性，激動(dòng)δ受體可致胃腸道平滑肌痙攣，所以更易發(fā)生惡心、嘔吐。嗜睡、頭暈的發(fā)生多少可能與布托啡諾和地佐辛對(duì)大腦皮層覺醒中樞的抑制強(qiáng)度有關(guān)。呼吸抑制發(fā)生例數(shù)多于地佐辛可能與布托啡諾還對(duì)δ受體有一定的激動(dòng)作用有關(guān)，激動(dòng)δ受體會(huì)產(chǎn)生一定的額外的呼吸抑制作用。這些不良反應(yīng)隨著患者年齡的增長(zhǎng)可能表現(xiàn)的更為明顯。綜上所述，地佐辛與布托啡諾均可有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)的發(fā)生，地佐辛的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更具實(shí)用價(jià)值。

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R614

A

1674-0742（2014）12（b）－0130-02

2014-09-15）

馮云天（1979-），男，黑龍江肇源人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。