陸歡華 汪一邨

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科，上海 201700

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)（OA）在治療老年急性闌尾炎患者的臨床療效比較

陸歡華 汪一邨

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科，上海 201700

目的 探討腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的治療效果。方法回顧性分析該院2010年4月—2011年12月收治的120例闌尾炎切除術(shù)患者的病歷資料，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（LA組，66例）和傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)（OA組，54例），比較兩種方式患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口總長(zhǎng)度、住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間等方面的差異。結(jié)果 兩組總有效率比較，LA組較OA組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LA組患者在出血量、切口總長(zhǎng)度、住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間上均較OA組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；但在手術(shù)時(shí)間上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。

闌尾炎；腹腔鏡闌尾炎手術(shù)；開(kāi)腹闌尾炎手術(shù)；老年

闌尾炎是普外科最常見(jiàn)的急腹癥，早期手術(shù)治療已成為治療急性闌尾炎的主要手段，傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù) (open appendectomy，OA)已有百余年歷史，但術(shù)后切口感染和腸粘連的發(fā)生率較高[1-3]。近幾年，隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與普及，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到腹腔闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)的優(yōu)越性，表現(xiàn)為安全可靠、創(chuàng)傷癱痕小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快。為此，對(duì)2010年4月—2011年12月間來(lái)該院實(shí)施闌尾切除術(shù)120例患者進(jìn)行資料回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院開(kāi)展闌尾切除術(shù)患者120例，其中OA組患者54例，男28例，女26例，年齡（38.2±10.4）歲，單純性闌尾45例，化膿性闌尾9例；LA組66例，其中男34例，女32例，年齡（37.9± 9.81）歲，單純性闌尾55例，化膿性闌尾11例。從性別、年齡以及闌尾炎病理類(lèi)型來(lái)分析兩組病人，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 針對(duì)OA患者采取的手術(shù)方法

在右下腹麥?zhǔn)锨锌谔庍M(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)闌尾采取傳統(tǒng)的切除法，將腹腔內(nèi)的化膿液體用紗布和吸引器完全去除掉，而在病人膿液太多或者出現(xiàn)根部穿孔的情況下，則需要用到引流管來(lái)進(jìn)行處理。術(shù)后縫合，常規(guī)消毒及使用抗生素。

1.3 針對(duì)LA患者采取的手術(shù)方法

在臍緣處取10 mm的切口時(shí)，進(jìn)行硬膜外強(qiáng)化麻醉或者是全麻，在建立一個(gè)壓力在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間的人工氣腹后，插入直徑為10 mm的套管，經(jīng)套管置入腹腔鏡進(jìn)行檢查，明確診斷，患者體位左傾，臂高頭低，左右下腹分別插入直徑為5 mm的套管，將闌尾頭端用無(wú)損傷抓鉗提起來(lái)，通過(guò)雙極電凝分離并剪斷其闌尾系膜，使用套圈線結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，用套圈結(jié)扎根部時(shí)要采用近二遠(yuǎn)一的扎法，再利用電灼從中間切斷開(kāi)。殘端粘膜用碘酒、酒精涂擦燒灼，把腔內(nèi)膿液去除完全后再?zèng)_洗[4-6]。如遇患者局部闌尾出現(xiàn)粘連，可以采用雙極電凝和吸引器鈍性分離結(jié)合的方法，使闌尾產(chǎn)生游離，直至分離。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：腹痛、腫脹、壓痛等臨床癥狀消失，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平趨于正常值，B超示闌尾炎腫脹消退；顯效：臨床癥狀有所減退，局部有壓痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平基本正常，B超無(wú)明顯的闌尾炎腫脹；好轉(zhuǎn)：腹痛，但較輕微，B超示闌尾炎腫脹，但不太明顯；無(wú)效：腹痛未減輕或加重，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，B超示闌尾炎腫脹無(wú)消退?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、切口總長(zhǎng)度、住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間等，統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者的治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

結(jié)果顯示，兩組總有效率比較，LA組較OA組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

組別（n=例數(shù)）LA組(（n=66）) OA組（n=54）t值P值平均手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 切口總長(zhǎng)度（cm） 住院時(shí)間（d） 功能恢復(fù)時(shí)間（d） 下床時(shí)間（d）34.2±5.4 35.9±4.7 1.024＞0.05 20.5±3.2 51.0±4.8 6.395＜0.05 2.03±0.12 5.67±1.25 6.892＜0.05 4.5±1.1 7.6±1.4 6.035＜0.05 20.4±7.1 40.2±10.2 6.334＜0.05 25.3±11.4 48.9±10.7 6.976＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

結(jié)果顯示，LA組患者在出血量、切口總長(zhǎng)度、住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間上均較OA組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在手術(shù)時(shí)間上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表2所示。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)腹腔出血、闌尾殘株炎、糞痔等癥狀，手術(shù)過(guò)程順利，未出現(xiàn)死亡患者。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 結(jié)語(yǔ)

首例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)自1983年Semm[7]實(shí)施至今經(jīng)歷了3個(gè)階段，有越來(lái)越多的外科醫(yī)師接收了該手術(shù)，而傳統(tǒng)的手術(shù)方法也在逐漸被其取代。經(jīng)歷了百余年時(shí)間的傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)會(huì)出現(xiàn)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，對(duì)腹腔的干擾明顯，且術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題。相比之下，腹腔鏡闌尾切除術(shù)則具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①較小的手術(shù)切口，幾乎無(wú)疤痕留在腹壁。通過(guò)腹腔鏡能很快找到闌尾。對(duì)特殊病人無(wú)需擴(kuò)大創(chuàng)口，減輕了對(duì)患者機(jī)體的更大傷害；②切口同腹腔液以及闌尾被分離開(kāi)了，不會(huì)造成感染；③沒(méi)有視線障礙，能徹底清除腹腔膿液，還能對(duì)腹腔進(jìn)行局部清洗，無(wú)需引流管置于腹腔；④腹腔不直接暴露，腹內(nèi)臟器不會(huì)觸碰手術(shù)紗布?jí)|，無(wú)需縫合腹膜，術(shù)后腸粘連率和留置的引流物減少；⑤較小創(chuàng)痛，易康復(fù)，很快就能出院。不過(guò)闌尾有很高的誤診率，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，有8%-28%為闌尾炎陰性剖腹率，在年青女性中更高。傳統(tǒng)手術(shù)是在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)取 3～5 cm的斜切口，只能探察距回盲部70～80 cm的小腸，以及鄰近10 cm的臟器。如果是以闌尾手術(shù)進(jìn)腹，可是術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不是闌尾炎癥引起，一般只有采用延長(zhǎng)切口的辦法來(lái)達(dá)到探察的目的，這樣既不美觀，也增加了病人的痛苦。術(shù)中如果切口過(guò)小，視野、操作空間小，手術(shù)難度相對(duì)增大，如術(shù)中擴(kuò)大切口，則切口感染幾率加大。在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)不是每個(gè)闌尾根部投影在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，有部分會(huì)發(fā)生變異，運(yùn)用OA，很可能會(huì)導(dǎo)致闌尾的誤治。而運(yùn)用LA在具有較好的治療優(yōu)勢(shì)的情況下，也可利用腹腔鏡檢查來(lái)輔助診斷，避免闌尾炎的誤診、誤切。該研究結(jié)果顯示，對(duì)于老年闌尾炎切除者，LA組患者出血量(20.5±3.2)ml、OA組患者出血量(51.0±4.8)ml，LA組患者切口總長(zhǎng)度（2.03±0.12）cm，OA組患者切口總長(zhǎng)度（5.67±1.25）cm，另外LA組患者住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間上均較OA組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。有報(bào)道也證實(shí)腹腔鏡手術(shù)在小兒闌尾切除術(shù)上具有同樣優(yōu)點(diǎn)[8-9]。

LA有包括急性化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎等廣泛的適應(yīng)癥，適合人群包括老人、小孩、處于生育期的女性，以及糖尿病患者、肥胖者、無(wú)法確診闌尾炎者等，采用該手術(shù)可通過(guò)鏡頭的不斷轉(zhuǎn)換，探查整個(gè)腹腔、盆腔，從而避免合并癥的漏診[10]。但腹腔鏡手術(shù)也有其局限性，對(duì)于穿孔性闌尾炎、壞疽、嚴(yán)重腹腔感染及伴有心肺功能不全的患者應(yīng)避免采用腹腔鏡手術(shù)。

綜上所述，研究者認(rèn)為采用腹腔鏡切除闌尾安全、有效，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)癥的闌尾炎患者可考慮為首選方法。

[1]郭全良.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹切除術(shù)臨床療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014(23)：39-40.

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R656.8

A

1674-0742（2014）12（b）－0113-02

2014-09-16）

陸歡華（1977-），女，上海青浦人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床外科工作。

汪一邨（1977.3-），男，上海人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床胃腸外科工作。郵箱akwtak@163.com。