蘇云鋒

河南省南陽(yáng)市眼科醫(yī)院麻醉科，河南南陽(yáng) 473000

經(jīng)鼻盲探插管術(shù)在張口受限患者的應(yīng)用

蘇云鋒

河南省南陽(yáng)市眼科醫(yī)院麻醉科，河南南陽(yáng) 473000

目的 研究經(jīng)鼻盲探插管術(shù)在張口受限患者中的應(yīng)用。方法 選擇2013年7月—2014年5月收治的口腔科手術(shù)患者52例，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中32例張口度＜2 cm，完全張口受限患者20例。導(dǎo)管選擇ID 4.0～7.0 mm。麻醉前給予足量抗膽堿藥物，必要時(shí)給予小劑量咪唑安定和芬太尼靜脈注射，在充分表面麻醉下行經(jīng)鼻盲探插管術(shù)，觀察在操作過(guò)程中血壓、心率、脈搏血氧飽和度的變化。 結(jié)果該組52例患者在充足的麻醉前準(zhǔn)備和完善的表面麻醉下經(jīng)鼻盲探插管全部成功。在插管前與插管后即刻SBP分別為（123.0±9.3）mmHg、（129.0±9.7）mmHg，DBP分別為（72.0±6.2）mmHg、（74.0±6.5）mmHg,HR分別為（82.0±2.4）次/min、（85.3±2.6）次/min，SPO2分別為（99.7±0.5）%、（99.6±0.6）%，盲探插管操作過(guò)程的血壓、心率、脈搏血氧飽和度無(wú)明顯變化。術(shù)后隨訪患者無(wú)喉痛、聲嘶、喉頭水腫等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)鼻盲探插管在張口受限患者的應(yīng)用是切實(shí)安全、有效地。

經(jīng)鼻盲探插管術(shù)；張口受限；應(yīng)用

經(jīng)鼻盲探插管術(shù)即是在未用或應(yīng)用小量麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，對(duì)麻醉前估計(jì)有氣管插管困難而又比較配合的患者實(shí)施的一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的插管方法[1]。它要求有足夠的經(jīng)驗(yàn)和良好的表面麻醉。張口受限困難插管的患者多見顳頜關(guān)節(jié)病變、頜面部瘢痕攣縮、腫瘤、先天性小頜癥、小口伴小口畸形及頜面部腫瘤等所致[2]。近年來(lái)隨著全麻手術(shù)的逐年增多，困難氣管插管的比例也逐年增加，尤其是有解剖因素及特殊情況的病人更加棘手，如不能順利插管，不僅麻醉及手術(shù)無(wú)法實(shí)施，也將危及患者的的生命。該研究以2013年7月—2014年5月來(lái)該院就診的20例張口受限患者進(jìn)行的經(jīng)鼻盲探插管術(shù)成功應(yīng)用進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期口腔科手術(shù)患者52例，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性34例，女性18例，年齡6～40歲。張口受限原因：顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直致完全性張口受限并偏頜、小頜畸形18例，頜面部骨折16例，牽張成骨后小頦畸形10例，先天性小頜癥8例，其中32例張口度＜2 cm，完全張口受限患者20例。

1.2 治療方法

導(dǎo)管選擇ID 4.0～7.0 mm，擬在清醒、表面麻醉下行經(jīng)鼻盲探插管術(shù)。麻醉前給予足量的抗膽堿藥物阿托品0.25～0.5 mg靜推，以減少盲探插管刺激所致的分泌物增多。入室前常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等。雙側(cè)鼻孔輪流滴入1%麻黃素和1%丁卡因以收縮鼻粘膜血管減少出血及進(jìn)行表面麻醉。建立靜脈通路后，1%丁卡因1～2 mL行環(huán)甲膜穿刺快速注入氣管內(nèi)，注藥后立即囑患者用力咳嗽，以促進(jìn)藥物充分?jǐn)U散，發(fā)揮其效能。經(jīng)口可暴露間隙噴入1%丁卡因行舌體及舌根會(huì)厭部的表面麻醉，盡可能減少盲探插管時(shí)的不適刺激，降低由于患者不能耐受而導(dǎo)致的插管失敗[3]。操作者位于患者頭前或稍偏左前方，面對(duì)患者頭部，多采用頭部后仰位，若無(wú)特殊盡量選擇左鼻孔進(jìn)入。將涂有抗生素軟膏的導(dǎo)管經(jīng)鼻循腔進(jìn)入咽后壁，囑患者經(jīng)鼻呼吸，尋找氣流最通暢處緩慢調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入聲門[4]。開始插管前對(duì)于諸如骨折引起疼痛所致的張口受限并有一定張口條件的患者，可給予小量的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物如咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg靜推，也可用利多卡因1 mg/kg或艾司洛爾1～2 mg/kg靜推，減少插管時(shí)的心血管反應(yīng)。在盲探操作受阻時(shí)可先退導(dǎo)管至氣流明顯處充起導(dǎo)管氣囊或調(diào)整患者頭位（后仰→平臥→前屈），邊調(diào)整邊操作，頸部外視診及捫診均有助于導(dǎo)管前端的判斷。聽診確定在氣管或患者嗆咳明顯，即固定好導(dǎo)管，立即給予靜脈全麻藥物實(shí)施麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

插管過(guò)程中要嚴(yán)密注意心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖等的變化并及時(shí)處理。記錄患者插管前、插管時(shí)、插管后即刻的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）的改變，并記錄插管所需時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，其中，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患者經(jīng)鼻盲探插管全部成功。一次成功者43例，且無(wú)任何嗆咳反應(yīng)順利插入氣管；7例2～3次成功，為氣囊充氣后使導(dǎo)管頭端自然上抬而成功，原因系喉頭位置高（短頸）；4例經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管方向及患者頭位而盲探成功；1例由于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)患者處于月經(jīng)期故導(dǎo)致黏膜刺激后易出血，水腫影響盲探操作，在給予充分負(fù)壓吸引及激素預(yù)防性處理后盲探成功；1例因顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直并先天性偏頜畸形致頸部解剖位置變異，環(huán)甲膜穿刺困難，表面麻醉效果不佳，在充分表面麻醉后也盲探成功，均順利實(shí)施復(fù)合麻醉。插管時(shí)間2～15 min，插管操作過(guò)程中的血壓、心率、脈搏血氧飽和度與插管前的基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。術(shù)后隨訪無(wú)聲嘶，喉水腫及其他并發(fā)癥。

表1 經(jīng)鼻盲探插管對(duì)血壓、心率、脈搏血氧飽和度的影響（）

表1 經(jīng)鼻盲探插管對(duì)血壓、心率、脈搏血氧飽和度的影響（）

項(xiàng)目 插管前 插管時(shí) 插管后即刻SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SPO2（%）123.0±9.3 72.0±6.2 82.0±2.4 99.7±0.5 130.0±9.1 75.0±6.7 86.2±2.7 99.5±0.6 129.0±9.7 74.0±6.5 85.3±2.6 99.6±0.6

3 討論

清醒盲探插管是全麻手術(shù)中的常規(guī)操作，由于操作過(guò)程中，患者神志清楚，因此在訪視時(shí)與患者進(jìn)行溝通，說(shuō)明麻醉的必要性及操作中的配合，取得患者的理解，消除患者的緊張情緒[6]。其次患者保留自主呼吸，要保持呼吸道通暢，并及時(shí)清除口腔中的分泌物和血液，保持通氣。在插管前給予足量的抗膽堿藥物，麻黃素滴鼻收縮鼻腔血管，完善的咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉也非常重要，不僅可以消除盲探插管時(shí)對(duì)氣道的敏感性刺激，同時(shí)還避免了操作中患者血壓、心率的激烈波動(dòng)。由以上結(jié)果可知，在該組患者中，插管前與插管后即刻SBP分別為（123.0±9.3）mmHg、（129.0±9.7）mmHg，DBP分別為（72.0±6.2）mmHg、（74.0±6.5）mmHg，HR分別為（82.02.4）次/min、（85.32.6）次/min，SPO2分別為（99.7± 0.5）%、（99.6±0.6）%，52例患者在充足的麻醉前準(zhǔn)備和完善的表面麻醉下經(jīng)鼻盲探插管全部成功且患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度與插管前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)果均與趙鋼，吳蔚，葉玨名[5]，等在關(guān)于經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在急診創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用中所研究的結(jié)果相一致，具有臨床意義?；颊卟骞芾щy是因?yàn)橛薪馄室蛩亍⒙曢T高、會(huì)厭長(zhǎng)或偏大、腫物壓迫等，該研究在充分完善的表面麻醉基礎(chǔ)上，清醒患者絕大部分能配合順利完成麻醉且插管刺激不明顯，無(wú)明顯嗆咳，未發(fā)生任何副損傷及不良反應(yīng)[7-8]。因此認(rèn)為對(duì)術(shù)前清醒可配合的患者實(shí)施此法，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥（對(duì)于術(shù)前已知患者有凝血障礙、顱底骨折、鼻部或鼻旁竇畸形的患者禁用），權(quán)衡其利弊，應(yīng)用于張口受限患者的氣管插管既安全又有效，是值得臨床麻醉醫(yī)師充分掌握和實(shí)施的操作技能。而完善的表面麻醉可以減少插管刺激所引起的循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)和不良記憶，并可減輕患者的痛苦，是順利完成插管的關(guān)鍵。

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Application of Blind Nasal Intubation in Patients with Limitation of Mouth Opening

SU Yunfeng
Department of Anesthesiology,Henan Nanyang Ophthalmologic Hospital,Nanyang,Henan Province,473000,China

Objective To study the application of blind nasal intubation in patients with limitation of mouth opening.Methods 52 cases with ASA score gradeⅠ～Ⅱ underwent stomatological operation were selected.Of them,32 cases had degree of mouth opening＜2cm,and 20 cases had complete limitation of mouth opening.The ID 4.0～7.0mm catheter was selected.Before anesthesia,adequate anticholinergic drugs,and when necessary,intravenous injection of small doses of midazolam and fentanyl,were given to the patients,then the patients underwent blind nasotracheal intubation with full surface anesthesia.And the change of blood pressure,heart rate and pulse oxygen saturation during the operation were observed.Results All the 52 patients in this group underwent the blind nasal intubation successfully with adequate preanesthetic preparation and perfect surface anesthesia.The SBP of the patients before intubation and immediately after intubation was(123.0±9.3)mmHg,(129.0±9.7)mmHg,respectively,DBP was respectively(72.0±6.2)mmHg,(74.0±6.5)mmHg,HR respectively was(82.0±2.4)times/min,(85.3±2.6)times/min,SPO2was respectively(99.7±0.5)%,and(99.6±0.6)%,respectively.Blood pressure,heart rate,pulse oxygen saturation in the blind intubation operation process had no obvious change.Postoperative follow-up showed that the patients had no sore throat,hoarseness,laryngeal edema and other complications.Conclusion Blind nasal intubation is safe and effective for patients with limitation of mouth opening.

Blind nasal intubation;Limitation of mouth opening;Application

R614.4

A

1674-0742（2014）12（b）－0041-02

2014-09-16）

蘇云鋒 (1976-)，女，河南南陽(yáng)人，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉專業(yè)。