林少芳 羅志敏

1.廣東省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510080；2.廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510115

C反應(yīng)蛋白和D-二聚體對(duì)急性白血病伴感染患者的臨床檢查價(jià)值

林少芳1羅志敏2

1.廣東省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510080；2.廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510115

目的探討C反應(yīng)蛋白和D-二聚體對(duì)急性白血病伴感染患者的臨床檢查價(jià)值。方法 選取該院血液科2011年1月—2013年12月診斷為急性白血病的住院病人，診斷為有感染的患者定義為感染組40例；診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血的患者為彌漫性血管內(nèi)凝血組40例；同時(shí)有感染與彌漫性血管內(nèi)凝血的患者歸為感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組40例。測(cè)取各組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體數(shù)值。結(jié)果 感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體分別為[（42.8±10.5）mg/L、（0.8±0.3）μg/L；（16.5±5.8）mg/L、（1.5±0.6）μg/L；（88.7±21.7）mg/L、（6.8±1.7）μg/L]，C反應(yīng)蛋白和D-二聚體以聯(lián)合組最高，彌漫性血管內(nèi)凝血組最低，三組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；以C反應(yīng)蛋白[（＜10 mg/L）、(10≤，<100 mg/L)、(≥100 mg/L）]進(jìn)行分層，CRP≥100 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最高，而C反應(yīng)蛋白<10 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論該研究認(rèn)為急性白血病病人普遍存在感染和異常凝血，可以C反應(yīng)蛋白和D-二聚體作為檢測(cè)指標(biāo)，判斷患者是否有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血與感染的風(fēng)險(xiǎn)。

急性白血?。籆反應(yīng)蛋白 ；D-二聚體

急性白血病體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，各種凝血因子的失調(diào)，隨時(shí)有導(dǎo)致白血病患者栓塞的可能。而且急性白血病患者在化療的過程中，由于骨髓抑制，人體抵抗力低下，發(fā)生細(xì)菌、病毒、真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此如何有效的監(jiān)測(cè)患者是否并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血以及感染，成為臨床工作者的工作重點(diǎn)及難度。有研究指出[1]C反應(yīng)蛋白（CRP)作為一種炎癥因子，代表急性時(shí)相反應(yīng)蛋白可以很高的預(yù)測(cè)人體內(nèi)炎癥狀態(tài)，D-二聚體作為纖維蛋白的降解產(chǎn)物，預(yù)測(cè)彌漫性血管內(nèi)凝血有很高的臨床價(jià)值[2]。因此，該次研究選取該院2011年1月—2013年12月收治的急性白血病患者為研究對(duì)象，監(jiān)測(cè)其C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平，探討急性白血病患者并發(fā)感染時(shí)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院血液科診斷為急性白血病的住院病人，共計(jì)120例。分為3組，其中診斷為有感染的患者定義為感染組 40例，平均年齡（47.2±8.5）歲，其中男性22人，女性18人；診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血的患者為彌漫性血管內(nèi)凝血組40例,平均年齡（48.1± 9.3）歲,其中男性23人，女性17人；同時(shí)有感染與彌漫性血管內(nèi)凝血的患者歸為感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組40例，年齡 （49.2± 7.5）歲，其中男性21人，女性19人,3組人員性別，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象均簽定知情同意書，保密知情書，通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）就診時(shí)生命體征平穩(wěn)。（2）所有研究對(duì)象的急性白血病診斷符合第4版內(nèi)科學(xué)關(guān)于白血病的診斷與鑒別診斷[3]。（3）DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)關(guān)于凝血功能異常的診斷與鑒別診斷感染的診斷。

1.3 排除指標(biāo)

（1）入院時(shí)因白血病而導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)。（2）入院初次診斷為急性心肌梗死,入院后經(jīng)血清標(biāo)記物、造影等排除者。(3)入院后因介入性診療操作引起的醫(yī)源性死亡。(4)有各種急性、慢性感染,或通過實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、內(nèi)毒素、體液培養(yǎng)以及腹部B超、CT等實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為感染者。嚴(yán)重肝、腎功能不全,惡性腫瘤,孕婦，自身免疫性疾病者。

1.4研究方法

對(duì)患者抽取空腹肘部靜脈血，D-二聚體放入專用枸櫞酸鈉抗凝管中，使用瑞士STA Compact全自動(dòng)凝血分析儀應(yīng)用比濁法進(jìn)行檢測(cè)。CRP使用無抗凝劑的抽血管，采用美國(guó)貝克曼immage800儀器應(yīng)用免疫散射法進(jìn)行檢測(cè)。操作嚴(yán)格按照試劑說明書。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將所有研究對(duì)象的資料錄入SPSS18.0軟件。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用()表示，兩組均數(shù)的比較使用成組t檢驗(yàn)，多個(gè)均數(shù)間的比較使用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，用χ2檢驗(yàn)法。以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的比較，感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體分別為[（42.8±10.5）mg/L、（0.8±0.3）μg/L；（16.5±5.8）mg/L、（1.5±0.6）μg/L；（88.7±21.7）mg/L、（6.8±1.7）μg/L]，C反應(yīng)蛋白和D-二聚體以聯(lián)合組最高，彌漫性血管內(nèi)凝血組最低，3組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組的CRP水平和D-二聚體水平對(duì)照（）

表1 三組的CRP水平和D-二聚體水平對(duì)照（）

注：與感染組比較，aP<0.05，與彌漫性血管內(nèi)凝血組比較，bP<0.05。

組別（n）CRP（mg/L） D-二聚體(μg/L)感染組（40）彌漫性血管內(nèi)凝血組（40）感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組（40）（42.8±10.5)b16.5±5.8（88.7±21.7)ab0.8±0.3（1.5±0.6)a（6.8±1.7)ab

2.2 不同CRP水平的表達(dá)與DIC水平

以C反應(yīng)蛋白[（＜10 mg/L）、(10≤，<100 mg/L)、(≥100 mg/L）]進(jìn)行分層，CRP≥100 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最高，而C反應(yīng)蛋白<10mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2，3。

表2 不同CRP水平的表達(dá)與D-二聚體水平的關(guān)系（）

表2 不同CRP水平的表達(dá)與D-二聚體水平的關(guān)系（）

注：與CRP<10比較，aP<0.05，與CRP（10≤，<100）比較，bP<0.05。

CRP（mg/L,n） D-二聚體(μg/L) <10(12) 10≤，<100(29)≥100(10) 0.58±0.08 (2.34±0.)5a(6.8±1.8)ab

表3 不同CRP水平的表達(dá)與DIC水平[n(%)]

3 討論

急性白血病的病因主要是造血干細(xì)胞由于在發(fā)育時(shí)的基因點(diǎn)位突變，導(dǎo)致造血干細(xì)胞惡性克隆性，增殖調(diào)控因子失去對(duì)其的正常調(diào)控，導(dǎo)致造血干細(xì)胞不能正常分化[4-6]。數(shù)量眾多的原始造血干細(xì)胞在脾臟、肝以及骨髓細(xì)胞中積聚，破壞了正常的造血細(xì)胞的發(fā)育，惡性克隆造血干細(xì)胞向器官及附近的組織浸潤(rùn)，臨床的典型表現(xiàn)有出血、感染、貧血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血[7-9]。

該次研究發(fā)現(xiàn)感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體分別為 [（42.8±10.5）mg/ L、（0.8±0.3）μg/L；（16.5±5.8）mg/L、（1.5±0.6）μg/L；（88.7±21.7）mg/L、（6.8±1.7）μg/L]，C反應(yīng)蛋白和D-二聚體以聯(lián)合組最高，彌漫性血管內(nèi)凝血組最低，三組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究考慮由于急性白血病病人在化療的過程中，骨髓受到抑制，造血功能下降，加上住院期間有很高的醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，造成患者有很高感染的風(fēng)險(xiǎn)。但由于基礎(chǔ)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)不足，不能較好的掌握及判斷患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，常在患者有典型臨床表現(xiàn)是采取抗感染等手段[10-11]。造成感染加重。CPR作為感染早期敏感的炎癥指標(biāo)，可以早期判斷患者的炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。該研究也發(fā)現(xiàn)感染組的CRP值明顯高于彌漫性血管內(nèi)凝血組。研究表明[12]CRP作為急性時(shí)相蛋白，感染及炎癥初期十分敏感，而且其數(shù)值不受放療、化療、激素等治療的誤差影響，而且有學(xué)者指出[13]CRP與白細(xì)胞對(duì)比，更能早反應(yīng)細(xì)菌感染的程度，細(xì)菌感染的CRP升高程度顯著高于病毒感染。

急性白血病患者不同程度的凝血功能異常，全身微血栓形成、纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，凝血因子大量消耗，DIC是全身出血的敏感指標(biāo)[14]。因?yàn)榇罅看倌镔|(zhì)存在白血病細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)人體細(xì)胞受到放化療后，白血病細(xì)胞破壞，促凝物質(zhì)釋放入血，纖溶系統(tǒng)被激活，其次異常的白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)正常的人體血管，血管壁受損后，誘發(fā)產(chǎn)生內(nèi)源性凝血途徑[15]。

該次研究以C反應(yīng)蛋白[（＞10mg/L）、(10≤，<100mg/L)、(≥100 mg/L）]進(jìn)行分層，當(dāng)CRP≥100 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最高，而C反應(yīng)蛋白<10 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該研究分析DIC與感染并不是相互獨(dú)立的，可能有聯(lián)系。細(xì)菌真菌等細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)毒素可以誘導(dǎo)激活凝血系統(tǒng)，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致DIC的發(fā)生，內(nèi)毒素還可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板黏附、聚集在受損的血管上，釋放血栓素A2、活性氧、蛋白酶等促凝物質(zhì)。而且該研究通過分組發(fā)現(xiàn)CRP值越大發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。

該研究認(rèn)為急性白血病病人普遍存在感染和異常凝血，在治療急性白血病病人時(shí)，可以以C反應(yīng)蛋白和D-二聚體作為檢測(cè)指標(biāo)，判斷患者是否有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血與感染的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]Yanada M,Matsushita T,Suzuki M,et al.Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia:clinical and laboratory features at presentation[J].Eur J Haematol,2013,77(4):282-2827.

[2]孫桂香,李齊岳.小兒急性白血病診療建議：修訂草案[J].中華兒科雜志,2013,31(5):285-287.

[3]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)第2版.[M].北京:科學(xué)出版社,2010: 168-194,319-324.

[4]周晉,孟然.急性早幼粒細(xì)胞白血病發(fā)生DIC的機(jī)制及治療[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2012,12(1):4-6.

[5]Dempfle CE.Disseminated intravascular coagulation and coagulation disorders[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,17(2):125-129.

[6]Ofosu FA,Barrowcliffe TW.Mechanisms of action of lowmolecular weight heparins and heparinoids[J].Bailliere Clin Heamatol,2014,3(3): 505-529.

[7] Ono K,Ishihara M,Ishikawa K,et al.Periodate-treated,nonanticoagulantheparin-carryingpolystyrene (NAC-HCPS)affects angiogenesis and inhibits subcutaneous induced tumour growth and metastasis to the lung[J].Br JCancer,2012,86(11):1803-l8l2.

[8]Zhang L,Furst EM,Kiick KL.Manipulation of hydrogel assembly and growth factor delivery via the use of pep tide-polysaccharide interactions[J].J Control Release,2012,114(2):130-142.

[9]Dawson S I.Long-term risk of malignant neoplasm associated with gestational glucose intolerance[J].Cancer,2014,100(1):149-155.

[10]Chen C C,Yang C F,YangMH,et al.Pretreatment prognostic factors and treatment outcome in elderly patients with denovo acute myeloid leukemia[J].Ann Oncol,2010,16(8):1366-1373.

[11]KalaycioM,Rybicki L,Pohlman B,et al.Elevated lactate dehydrogenase is an adverse predictor of outcome in HLA matched sibling bone marrow transplantfor acute myelogenous leukemia[J].Bone Marrow Transplant, 2012,40(8):753-758.

[12]Dalley C D,Lister TA,Cavenagh J D,et al.Serum LDH,a prognostic factor in elderly patients with acute myelogenous leukaemia[J].Br J Cancer,2011,84(1):147.

[13]AstrξmM,Bodin L,Nilsson I,et al.Treatment,long-term outcome and prognostic variable in 214 unselected AML patients in Sweden[J].Br J Cancer,2012,82(8):1387-1392.

[14]賈慶瑞.急性白血病糖代謝功能的臨床研究[J].腫瘤防治研究，2012,29 (4):333-334.

[15]牛明德.現(xiàn)代臨床生物化學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2013:299-301.

The Value of Clinical Examination of C-reactive Protein and D-dimer in Patients with Acute Leukemia and Infection

LIN Shaofang1LUO Zhimin2
1.Clinical Laboratory,Guangdong General Hospital,Guangzhou,Guangdong Province,510080,China;2.Clinical Laboratory, Guangzhou Yuexiu District Children's Hospital,Guangzhou,Guangdong Province,510115,China

Objective To evaluate the value of clinical examination of C-reactive protein and D-dimer in acute leukemia patients with infection.Methods The inpatients diagnosed with acute leukemia in the Department of Hematology of our hospital were selected.Those acute leukemia patients complicated by infection were set as the infection group(40 cases),those complicated by disseminated intravascular coagulation(DIC)were set as the disseminated intravascular coagulation group(40 cases),and those complicated by infection and DIC were set as the infection and disseminated intravascular coagulation group(40 cases).And the values of C-reactive protein and D-dimer of the groups were measured.Results The value of C-reactive protein of the infection group,disseminated intravascular coagulation group,and the infection and disseminated intravascular coagulation group was（42.8±10.5）mg/L,（16.5±5.8）mg/L,（88.7±21.7）mg/L,respectively,and the value of D-dimer of the three groups was（0.8±0.3）μg/L,（1.5±0.6）μg/L,（6.8±1.7）μg/L,respectively,the value of C-reactive protein and D-dimer of the infection and disseminated intravascular coagulation group were the highest,and those of the disseminated intravascular coagulation group were the lowest,the differences between the three groups were statistically significant(P<0.05).By the C-reactive protein(CRP)value,the patients were stratified into patients with CRP value<10 mg/L,patients with CRP value≥10mg/L but<100mg/L and patients with CRP value≥100mg/L.The incidence of DIC and the value of D-dimer in blood were the highest in the patients with CRP value≥100mg/L,while those were the lowest in the patients with CRP value<10mg/L,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion We believe that patients with acute leukemia have infection and abnormal blood coagulation generally,so C-reactive protein and D-dimer can be set as the detection indicators to judge whether the patients have disseminated intravascular coagulation and infection.

Acute leukemia;C-reactive protein;D-dimer

R733.71

A

1674-0742（2014）12（b）－0014-02

2014-09-08）

林少芳（1982-）女，廣東揭陽人，本科，技師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作。

羅志敏（1984-）男，廣東豐順人，本科，技師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作，電子郵箱：1979875106@qq.com。