周嘎子 張兆宏

邳州市中醫(yī)院外科，江蘇邳州 221300

甲狀腺不同術(shù)式中顯露喉返神經(jīng)對(duì)于預(yù)防其損傷的臨床研究

周嘎子 張兆宏

邳州市中醫(yī)院外科，江蘇邳州 221300

目的 探討甲狀腺不同術(shù)式中顯露喉返神經(jīng)的應(yīng)用價(jià)值，以及對(duì)于預(yù)防其損傷臨床研究的必要性。方法 將2010年3月—2014年2月該院實(shí)施的142例甲狀腺手術(shù)患者，按照是否術(shù)中顯露喉返神經(jīng)分為解剖組（79例）及非解剖組（63例），比較兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后喉返神經(jīng)損失情況、住院時(shí)間。結(jié)果 解剖組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非解剖組（P<0.05）；解剖組的術(shù)后喉返神經(jīng)損失率低于非解剖組 （P<0.01）,其中解剖組采取甲狀腺次全切除術(shù)與非解剖組的喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而采取甲狀腺全切除術(shù)時(shí)，其中解剖組喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組（P<0.01）。結(jié)論 顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中能夠避免損傷，尤其是在甲狀腺全切除術(shù)中時(shí)應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

甲狀腺；喉返神經(jīng)；手術(shù)方式

隨著甲狀腺腫瘤的發(fā)病率增加，甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥較多，其中作為甲狀腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一的喉返神經(jīng)損失，其臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞[1]。臨床研究報(bào)道甲狀腺手術(shù)造成的喉返神經(jīng)損失的平均發(fā)生率為5.3%[2]。因而甲狀腺手術(shù)中如何避免喉返神經(jīng)損傷是臨床醫(yī)師的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，而臨床醫(yī)師對(duì)于甲狀腺手術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)存在較大的爭(zhēng)議。該研究探討該院2010年8月—2014年2月實(shí)施的甲狀腺手術(shù)病例中喉返神經(jīng)損傷的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院外科實(shí)施的142例甲狀腺手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①：患者必須具有甲狀腺切除術(shù)指征（影像學(xué)檢查），無(wú)手術(shù)禁忌證；②：術(shù)前經(jīng)纖維喉鏡檢查提示無(wú)雙側(cè)聲帶麻痹者及損傷者；③：甲狀腺腫瘤未侵犯喉返神經(jīng)。按照是否術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)分為解剖組（79例）及非解剖組（63例），解剖組79例患者，其中男性 42例，女性37例，年齡為19～72歲，平均年齡為(46.2± 7.1)歲；非解剖組63例患者，其中男性36例，女性27例，年齡為21～71歲，平均年齡為(44.2±7.2)歲；兩組患者的性別、年齡、手術(shù)原因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

兩組患者均采用氣管插管并全身麻醉。

解剖組：常規(guī)手術(shù)入路方式，首先處理甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺上中下動(dòng)靜脈中相關(guān)的動(dòng)靜脈結(jié)扎，循及喉返神經(jīng)危險(xiǎn)三角區(qū)，分離甲狀腺后包膜，并切斷結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。在峽部水平的氣管食管溝內(nèi)探尋喉返神經(jīng)，在此區(qū)域內(nèi)探尋喉返神經(jīng)，觀察喉返神經(jīng)是否入喉及向下至甲狀腺下極，然后避開(kāi)喉返神經(jīng)將該側(cè)甲狀腺行次全切除或全切除術(shù)。

非解剖組：常規(guī)手術(shù)入路方式，顯露甲狀腺腺體后，將甲狀腺的中靜脈切斷結(jié)扎，術(shù)中不顯露喉返神，通過(guò)保存甲狀腺背側(cè)部分的基礎(chǔ)上行甲狀腺次全切除術(shù) 或只保存甲狀腺被膜行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

①喉返神經(jīng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)：即術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音較低，甚至困難，或者嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，纖維喉鏡檢查提示聲帶麻痹。②手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間 （從手術(shù)切皮到縫合結(jié)束的時(shí)間）、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料都以率或構(gòu)成比來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的住院基本情況比較

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其中解剖組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非解剖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。解剖組的住院時(shí)間與非解剖組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較（）

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）解剖組（n=79）非解剖組（n=63）t P 81.2±6.32 72.2±5.65 5.121 P<0.05 5.41±0.54 5.12±0.39 0.564 P>0.05

2.2 兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況比較

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其中解剖組患者的喉返神經(jīng)損傷例數(shù)為4例，非解剖組為8例，解剖組的喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中兩組的甲狀腺次全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），解剖組的甲狀腺全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況比較[n(%)]

3 討論

喉返神經(jīng)損傷作為甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥之一，也是造成甲狀腺手術(shù)醫(yī)患糾紛的主要矛盾點(diǎn)[4]。因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)中經(jīng)常會(huì)縫扎或者電刀損傷喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)的損傷會(huì)給患者術(shù)后造成聲音嘶啞或者嚴(yán)重者影響呼吸等，造成患者的生活和社會(huì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，臨床報(bào)道甲狀腺術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的病例增多，所以臨床外科醫(yī)師對(duì)喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)有充分的理解，并從中探索最佳的甲狀腺手術(shù)方式[5-6]。目前臨床報(bào)道提出顯露喉返神經(jīng)能夠避免損傷，但是在解剖顯露喉返神經(jīng)時(shí)也會(huì)有損傷喉返神經(jīng)的可能性，所以臨床關(guān)于是否顯露喉返神經(jīng)依然有爭(zhēng)議[7-8]。在20世紀(jì)30年代，國(guó)外學(xué)者提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)該常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)，至今研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能夠降低喉返神經(jīng)的損傷[9]。該研究中解剖組的喉返神經(jīng)損傷低于非解剖組（P<0.05），這與國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果一致。

甲狀腺的手術(shù)方式不同對(duì)于喉返神經(jīng)的損傷的機(jī)率不同，單純的甲狀腺腺瘤切除術(shù)造成喉返神經(jīng)的損傷機(jī)率很小[10]。而多數(shù)臨床報(bào)道顯示在甲狀腺腺葉切除時(shí)易造成的喉返神經(jīng)損傷[11]。該研究中發(fā)現(xiàn)解剖組的甲狀腺全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而兩組的甲狀腺次全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究結(jié)果證明在甲狀腺全切除術(shù)時(shí)，應(yīng)該常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)，能夠降低喉返神經(jīng)的損傷機(jī)率。而臨床普遍甲狀腺次全切除術(shù)中保留甲狀腺背側(cè)正常組織，所以能夠避免損傷喉返神經(jīng)。反而此時(shí)若解剖顯露喉返神經(jīng)時(shí)有損傷的可能性。

綜上所述，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，應(yīng)該重視甲狀腺的手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)，要再根據(jù)術(shù)中具體情況決定如何保護(hù)喉返神經(jīng)，雖然至今為止在甲狀腺切除術(shù)中是否解剖顯露喉返神經(jīng)仍保留爭(zhēng)議。但該研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)在甲狀腺切除術(shù)中主動(dòng)解剖顯露喉返神經(jīng)不僅能夠降低喉返神經(jīng)的損傷率，而且能夠減少患者術(shù)后痛苦，有利于預(yù)后，并且能夠提高臨床療效，降低臨床醫(yī)患矛盾。

[1]葉剛，李遠(yuǎn)平.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)的臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(7):304-305.

[2]李潤(rùn)銘，陳瓊駒，曾隆桂.甲狀腺手術(shù)中顯露與不顯露喉返神經(jīng)的對(duì)照研究[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，29(4):392-393.

[3]李強(qiáng)，韓曉婷，秦珊，等．甲狀腺切除術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(3):265-266.

[4]張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析[J].中華普通外科雜志，2005，20(4):204-206.

[5]傅永清，華晨，周劍，等.甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的臨床研究[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2011，5(1):48-50.

[6]呂新生．甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2007，16(1):1-3.

[7]丁波.顯露保護(hù)喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)93例觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013(4): 75.

[8]巫水周，袁國(guó)偉，朱才雄，等.顯露與未顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)效果及并發(fā)癥的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(5):511-512.

[9]Enomoto K，Uchino S，Watanabe S，et al.Recurrent laryngeal nerve palsy during surgery for benign thyroid diseases:risk factors and outcome analysis[J].Surgery，2014，155(3):522-528.

[10]周林秋，虞立平，顧軍.甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(3):334-336.

[11]Shao T，Yang W，Zhang T，et al．A newly identified variation at the entry of the recurrent laryngeal nerve into the larynx[J].J Invest Surg 2010，23(6):314-320.

Clinical Study of Exposing the Recurrent Laryngeal Nerve for Preventing Its Injury in Different Thyroid Surgeries

ZHOU GaziZHANG Zhaohong
Department of General Surgery,Pizhou Hospital of TCM,Pizhou,Jiangsu Province,221300,China

Objective To investigate the application significance of exposing the recurrent laryngeal nerve in different thyroid surgeries,and its necessity for preventing the injury of the nerve in clinical research.Methods 142 patients underwent thyroid surgery in our hospital from March 2010 to February 2014 were divided into the anatomical group(79 cases)and the non-anatomical group(63 cases)according to whether the recurrent laryngeal nerve was exposed in the surgery.And the operation mode,duration of operation,postoperative recurrent laryngeal nerve injury and the length of stay were compared between the two groups.Results The duration of operation of the anatomical group was longer than that of the non-anatomical group(P<0.05);the rate of postoperative recurrent laryngeal nerve injury of the anatomical group was lower than that of the non-anatomical group (P<0.01);the difference was not statistically significant between the two groups in the rate of recurrent laryngeal nerve injury when taking subtotal thyroidectomy (P>0.05)while the rate of recurrent laryngeal nerve injury of the anatomical group was lower than that of the non-anatomical group when taking total thyroidectomy(P<0.01).Conclusion Exposing the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can avoid the injury of the nerve,especially in total thyroidectomy the nerve should be exposed conventionally.

Thyroid;Recurrent laryngeal nerve;Operation mode

R4

A

1674-0742（2014）12（b）－0012-02

2014-09-23）

周嘎子（1976-），男，江蘇邳州人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事普外科手術(shù)工作。