黨麗云 魏香蘭 方如塘 龐健健 張增賢 王龍智 劉曄

耐藥結(jié)核病特別是耐多藥(MDR)和廣泛耐藥(XDR)結(jié)核病已成為目前結(jié)核病預(yù)防和控制的主要威脅[1-2]。我國耐多藥肺結(jié)核的患病率位居世界第二，每年約有12 000例新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者[3]。耐藥情況是評價地區(qū)結(jié)核病控制工作的重要指標(biāo)，對耐藥趨勢進行定期評價有助于隨時改變和調(diào)整疾病控制方案。本研究對西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院2008年1月至2012年12月分離培養(yǎng)出的結(jié)核分枝桿菌耐藥趨勢和危險因素進行回顧分析，進一步探討耐藥的成因。

對象和方法

一、 研究對象來源及資料的采集

2008年1月至2012年12月在西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院住院的肺結(jié)核患者為26 908例，培養(yǎng)陽性菌株4862株，經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌4721株，非結(jié)核分枝桿菌141株，所有結(jié)核分枝桿菌4721株均納入研究。其中男3064例(64.90%)，女1657例(35.10%)；初治患者4238例(89.77%)，復(fù)治患者483例(10.23%)；農(nóng)村患者3449例(73.06%)，城市患者1272例(26.94%)。痰培養(yǎng)陽性患者的年齡范圍為0.7～91歲，平均年齡(35.26±16.62)歲。4721例患者中4162例為單純性肺結(jié)核，495例合并有糖尿病、29例合并乙型肝炎、10例合并矽肺、9例合并百日咳、7例合并麻疹、6例合并AIDS、3例合并其他疾病。根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[4]將患者分為“初治”和“復(fù)治”兩組。

采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查人員共6名，由3名臨床醫(yī)生、3名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計人員組成，所有調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)查閱4721例痰培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者的住院病歷并收集其一般資料，包括初、復(fù)治情況，是否合并其他疾病，是否有吸煙史，以及是否接受了DOTS策略管理等相關(guān)資料，所有數(shù)據(jù)資料采用雙錄入，并由課題負責(zé)人按10%比例隨即抽取病歷進行核查(表1)。

二、方法

1. 痰結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：參照文獻[5]的要求進行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。

2. 間接絕對濃度法藥物敏感性試驗：(1)操作步驟：4721例患者所分離的臨床分離株做藥物敏感性試驗，所用培養(yǎng)基為改良羅氏培養(yǎng)基(珠海市銀科醫(yī)學(xué)工程有限公司生產(chǎn))。鏈霉素(S)、異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)(藥品均由珠海市銀科醫(yī)學(xué)工程有限公司提供，標(biāo)準(zhǔn)品)等純品粉劑分別稀釋成高低兩種不同濃度(S：10、100 mg/L； H：1、10 mg/L； R：50、250 mg/L； E：5、50 mg/L)。最終接種菌量為10-3mg。(2)耐藥性結(jié)果的判定：結(jié)核分枝桿菌在不含藥對照培養(yǎng)基上生長良好，且在含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)大于或等于對照培養(yǎng)基上菌落數(shù)的1%則判定為耐藥。

3.質(zhì)量控制：西安市結(jié)核病醫(yī)院實驗室每年通過省級參比實驗室的藥敏試驗熟練程度測試，且每批藥敏試驗均使用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)敏感株(H37Rv)、耐藥株(1790、1970)(菌株由陜西省結(jié)核病防治研究所提供)進行質(zhì)量控制，以保證藥敏試驗的可靠性。

表1 初治和復(fù)治患者4721例的一般資料

4. 統(tǒng)計學(xué)分析：采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)均為雙人輸入，并經(jīng)過雙人復(fù)核，采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、相關(guān)定義

1.初治患者：是指從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者，或正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者(登記分類以治療開始時為準(zhǔn))，或不規(guī)則化療未滿1個月的患者[4]。

2.復(fù)治患者：是指因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者或初治失敗和復(fù)發(fā)患者[4]。

3.MDR-TB：至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

結(jié) 果

一、耐藥趨勢

1. 2008至2012年的耐藥趨勢：從圖1可看出，總耐藥率和復(fù)治耐藥率整體呈下降趨勢，而初治耐藥率和耐多藥率無明顯變化。由表2可看出，趨勢性χ2檢驗P值均<0.05，說明耐藥率隨著年份或年齡有一個增加或減小的趨勢，從結(jié)果可以看出，隨著年齡的增長有遞增趨勢，而隨著年份增加有遞減趨勢。

圖1 2008—2012年4721例患者對抗結(jié)核藥物的耐藥趨勢

二、初治與復(fù)治耐藥情況

4721例患者中4238例是初治患者，483例是復(fù)治患者。3224例對4種藥物全部敏感，149例至少對1種藥物耐藥，總耐藥率為31.71%，其中初治耐藥率為27.35%，復(fù)治耐藥率為69.98%。初治耐藥率與復(fù)治耐藥率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

三、對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥率由高到低分別是H(23.85%)、S(21.75%)、R(12.86%)、E(6.93%)。初治耐藥以H和S為主，復(fù)治耐藥以S、H和R為主。初治和復(fù)治患者相比，對4種抗結(jié)核藥物的耐藥率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表2 不同年齡組2008—2012年 4721例患者的耐藥情況

表3 初治與復(fù)治患者的耐藥情況

初注初治與復(fù)治患者耐藥率比較：χ2=274.49，P<0.05

表4 初治與復(fù)治患者對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

初注初治和復(fù)治患者對各藥的耐藥率比較，耐S：χ2=280.69；耐H：χ2=486.84；耐R：χ2=750.15；耐E：χ2=445.13，P值均<0.05

表5 初治與復(fù)治患者的耐藥類型及耐藥率

四、耐藥類型及耐藥率

4721例患者以耐1種藥(12.71%)和耐2種藥(9.53%)為主，耐1種藥以單耐H和單耐S為主，耐2種藥以S+H和H+R為主。初治患者耐1種藥物的耐藥率較高，復(fù)治患者耐2種以上藥物的耐藥率較高。MDR的總體耐藥率為12.20%(576/4721)，初治患者中MDR-TB患者占7.74%(328/4238)，復(fù)治患者中MDR-TB患者占51.35%(248/438)。初治與復(fù)治患者相比，各種耐藥類型差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。

五、耐藥的危險因素

選擇單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義，采用向后逐步選擇法(Backward：LR)擬合多因素非條件logistic回歸，以P≤0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，P≥0.01為剔除標(biāo)準(zhǔn)(表6，7)，結(jié)果顯示20～歲和40～歲年齡組的耐藥率和耐多藥率分別為31.13%和11.13%、39.86%和18.65%，以<20歲為對照，P值均<0.05；未接受DOTS組的耐多藥率為11.29%，以接受DOTS組為對照，χ2值為11.63，P值<0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。將年齡、初復(fù)治和是否DOTS三個因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示(表8)，以<20歲為對照，20～歲和40～歲年齡組的耐藥和耐多藥的OR值(95%CI)分別為1.4(1.1～1.7)和1.4(1.0～2.1)、2.2(1.7～2.8)和3.2(2.2～4.6)，說明20～歲及40～歲年齡組患者發(fā)生耐藥和耐多藥的風(fēng)險分別是<20歲年齡組患者的1.4和1.4、2.2和3.2倍；以初治組為對照，復(fù)治的OR值(95%CI)為5.9(4.9～7.4)和13.7(10.9～17.2)，說明復(fù)治患者發(fā)生耐藥和耐多藥的風(fēng)險是初治患者的5.9和13.7倍；以接受DOTS組為對照，未接受DOTS組發(fā)生耐多藥的OR值(95%CI)為1.4(1.1～1.6)，說明未接受DOTS策略管理患者發(fā)生耐多藥的風(fēng)險是接受管理患者的1.4倍。性別、居住地、合并癥、吸煙等因素與總耐藥及耐多藥沒有相關(guān)性(P值均>0.05)，是否接受DOTS策略管理與總耐藥沒有相關(guān)性(P>0.05)。

表6 總耐藥和耐多藥相關(guān)危險因素的logistic回歸分析賦值表

討 論

耐藥率是綜合評價結(jié)核病控制水平的指標(biāo)之一。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，對4種一線藥物的總耐藥率為36.8%，初、復(fù)治耐藥率分別為36.9%、35.9%，耐多藥率為6.8%，初、復(fù)治耐多藥率分別為5.4%、15.4%。西部地區(qū)結(jié)核病疫情高于中、東部地區(qū)[6]。本研究對我院2008年1月至2012年12月的4721例痰培養(yǎng)陽性患者的資料進行分析，初步結(jié)果顯示：對4種一線藥物的總耐藥率為31.71%、初治耐藥率(27.35%)低于全國流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，但復(fù)治耐藥率(69.98%)、總體耐多藥率(31.71%)、初治耐多藥率(7.74%)、復(fù)治耐多藥率(51.35%)均明顯高于全國流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果和其他調(diào)查結(jié)果[6-8]?？赡苡捎谖靼彩刑幱诮Y(jié)核病疫情較高的西部地區(qū)，且我院收治的患者多數(shù)已經(jīng)在基層醫(yī)療機構(gòu)接受過抗結(jié)核化療有關(guān)，而且這部分患者多來自農(nóng)村或是貧困地區(qū)，對結(jié)核病知識了解較少，多有經(jīng)濟困難的情況，往往不能規(guī)律用藥，拖延至病情加重后才來專科醫(yī)院治療，導(dǎo)致耐藥率較高。

表7 各變量在總耐藥和耐多藥相關(guān)危險因素中的單因素分析

表8 不同變量的多因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果的耐藥順位依次為H(23.85%)、S(21.75%)、R(12.86%)、E(6.93%)，與全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果一致[6]。20世紀(jì)80年代中期以前，肺結(jié)核患者化療方案主要以H和S為主，應(yīng)用較為普遍，這可能是導(dǎo)致H和S耐藥率較高的主要原因[9]。耐藥類型以耐1種藥(12.71%)和耐2種藥(9.53%)為主，耐1種藥以單耐H和單耐S為主，耐2種藥以S+H和H+R為主。初治患者耐1種藥物的耐藥率較高，復(fù)治患者耐2種以上藥物的耐藥率較高，復(fù)治患者MDR-TB的耐藥率也遠高于初治患者MDR-TB的耐藥率。這可能與初治患者用抗結(jié)核藥物品種少、時間短，而復(fù)治患者用抗結(jié)核藥物品種多、時間長有關(guān)。本研究顯示，未接受DOTS管理的患者出現(xiàn)耐多藥的概率是接受管理患者的1.4倍，提示未接受DOTS管理是耐多藥的危險因素。因此應(yīng)該繼續(xù)加強結(jié)核病的規(guī)范管理，采取有效的防治措施，全面實施DOTS策略。

Liang等[10]研究顯示，復(fù)治患者產(chǎn)生耐多藥的概率是初治患者的5.48倍，我院復(fù)治患者出現(xiàn)耐多藥的概率是初治患者的13.7倍，明顯高于前者，復(fù)治是耐多藥的主要危險因素。所以在臨床上應(yīng)加強對復(fù)治患者的藥敏監(jiān)測，通過藥敏試驗選擇聯(lián)用敏感藥物以降低耐藥率。本研究中20～歲及40～歲年齡組患者的耐藥發(fā)生概率分別是<20歲年齡組患者的1.4和2.2倍，20～歲及40～歲年齡組患者的耐多藥發(fā)生概率分別是<20歲年齡組患者的1.4和3.2倍， 20～歲及40～歲年齡組是總耐藥和耐多藥的危險因素。其可能原因是該年齡段人群壓力較大、生活不規(guī)律，以及一些不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致其抵抗力下降所致。據(jù)報道結(jié)核病患者中男性是女性的1.9倍，有的國家甚至可達到3倍以上，而女性高于男性的情況卻很少[3]。我院男性耐藥結(jié)核病患者例數(shù)是女性的1.83(968/529)倍，與文獻報道一致；但是男性患者與女性患者的耐藥率并無明顯區(qū)別，說明耐藥與患者性別沒有相關(guān)性。我院農(nóng)村耐藥患者例數(shù)是城市的2.54(1074/423)倍，但是農(nóng)村患者與城市患者的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院近年來收治的住院患者的耐藥率總體呈下降趨勢，這可能與農(nóng)村醫(yī)療保險制度的不斷深化和國家對結(jié)核病防控投資力度的不斷加大有關(guān)，但我院收治的痰培養(yǎng)陽性患者耐藥率依然較高，因此必須加強對耐藥結(jié)核病患者的治療管理。應(yīng)以藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)制定適宜的化療方案；在未獲得藥敏試驗結(jié)果的情況下，需根據(jù)患者既往用藥史和本地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感的藥物。logistic回歸分析顯示20～歲、40～歲年齡組和復(fù)治是總耐藥及耐多藥的危險因素，未接受DOTS管理是耐多藥的危險因素。然而，本研究為一所醫(yī)院所收集的數(shù)據(jù)，其結(jié)果有一定的局限性。

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