李靜 張陽奕 武潔 江淵 王莉莉 郁晨蕾 沈鑫

耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，已成為有效控制結(jié)核病疫情的重要障礙之一[1-2]。耐藥結(jié)核病的疫情是評(píng)價(jià)地區(qū)結(jié)核病控制的重要指標(biāo)[3]，Shen等[4]曾對(duì)2000—2006年上海市結(jié)核病耐藥監(jiān)測情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示耐藥率為16.6%，耐多藥率為4.0%，與我國其他省市相比[2,5-8]，無論初治患者還是復(fù)治患者，耐藥率和耐多藥均處于較低水平，但高于全球平均水平[9]。為了解和掌握近幾年上海市耐藥結(jié)核病的流行情況和趨勢，筆者回顧性分析2007—2012年上海市結(jié)核病耐藥監(jiān)測情況，以評(píng)價(jià)上海市結(jié)核病控制效果。

材料和方法

一、 調(diào)查方法

按照世界衛(wèi)生組織/國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)(WHO/UNION)的標(biāo)準(zhǔn)，采用100%抽樣方法，對(duì)上海市各區(qū)(縣)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007—2012年診治的所有新登記培養(yǎng)陽性的患者進(jìn)行調(diào)查。

二、 樣本收集

共收集上海市2007—2012年各區(qū)(縣)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院培養(yǎng)陽性菌株12 221株，對(duì)收集到的菌株進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定和一線抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 菌種鑒定：使用噻吩-2-羧酸肼(TCH)和對(duì)硝基苯甲酸(PNB)和28 ℃培養(yǎng)試驗(yàn)進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定試驗(yàn)，PNB陰性、TCH陽性或陰性并且28 ℃培養(yǎng)不生長的菌株為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，PNB陽性或陰性、TCH陽性和28 ℃培養(yǎng)生長的菌株為非結(jié)核分枝桿菌。對(duì)12 221株菌株進(jìn)行菌種鑒定，其中因生長不良及污染等原因，427株未獲得鑒定結(jié)果，最終11 794株菌株有菌種鑒定結(jié)果。經(jīng)鑒定非結(jié)核分枝桿菌815株，占6.9%(815/11 794)；結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群10 979株，占93.1%(10 979/11 794)，其中初治患者菌株9702株(88.4%)，復(fù)治患者菌株1277株(11.6%)。

2. 藥物敏感性試驗(yàn)：按照中國防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[10]進(jìn)行，采用WHO/UNION《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》[11]推薦的比例法，采用L-J培養(yǎng)基，進(jìn)行4種一線抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)?？菇Y(jié)核藥物的終濃度為：異煙肼(isonicotiny hydrazide, H) 0.2 μg/ml、鏈霉素(streptomycin, S) 4.0 μg/ml、利福平(rifampicin, R) 40.0 μg/ml、乙胺丁醇(ethambutol, E) 2.0 μg/ml。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)菌落在培養(yǎng)基上生長情況，若含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)大于1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥物耐藥。

四、質(zhì)量控制

每批試驗(yàn)以結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv敏感株)10-3mg檢測含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量。如果高稀釋度菌液(10-4mg/m1)在對(duì)照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個(gè)，則應(yīng)從對(duì)照管傳代培養(yǎng)，重復(fù)實(shí)驗(yàn)。

五、定義

初治患者是指從未用過抗結(jié)核藥物或用抗結(jié)核藥物不超過28 d的患者。復(fù)治患者是指接受抗結(jié)核治療超過1個(gè)月的患者(包括復(fù)發(fā)、初治失敗和返回的患者)。耐多藥是指至少同時(shí)對(duì)H、R耐藥。多耐藥是指對(duì)2種及以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不對(duì)H、R同時(shí)耐藥。流動(dòng)人口是指非本市戶籍的人口。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Microsoft Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 19.0分析軟件對(duì)耐藥趨勢變化進(jìn)行趨勢卡方檢驗(yàn)；采用單因素和多因素分析抗結(jié)核治療史、性別、年齡、戶籍等變量與一線藥物耐藥和耐多藥可能的危險(xiǎn)因素，將單因素分析中P值<0.20 的變量選入非條件logistic多因素回歸用enter法分析，計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio，OR)，95%可信區(qū)間(CI)，顯著性水平定為0.05。

結(jié) 果

一、耐藥流行趨勢

二、各類藥物耐藥情況(表2)

1. 耐藥率：10 979株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群分離菌株中共2522株耐藥(23.0%)，對(duì)1、2、3、4種一線抗結(jié)核藥物總耐藥率分別為12.5%、5.3%、2.8%和2.5%，初治患者對(duì)1、2、3、4種一線抗結(jié)核藥物耐藥率分別為12.4%、4.6%、1.9%和1.5%，復(fù)治患者對(duì)1、2、3、4種一線抗結(jié)核藥物耐藥率分別為13.2%、10.3%、8.8%和10.1%。

表1 2007—2012年上海市肺結(jié)核病患者耐藥趨勢

表2 各類藥物耐藥情況在上海市本市戶籍和流動(dòng)人口肺結(jié)核病患者10 979株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群分離菌株中的分布

2. 耐藥譜： 單耐藥中以單耐S為主，耐藥率為7.6%，其次依次為H(4.0%)、R(0.6%)和E(0.3%)；耐2種藥中以耐H、S為主，耐藥率為3.9%(424/10 979)；耐多藥中以耐4種藥物(HSRE)居首位，占46.2%(271/587)，其次以耐HSR占多數(shù)為30.7%(180/587)，耐2種藥(HR)，占15.2%(89/587)，耐HRE最低占8.0%(47/587)。

3. 耐藥率順位：4種耐任意抗結(jié)核藥物最高為S(16.6%)，其次為H(13.9%)、R(6.4%)和E(4.2%)；初治患者耐藥率順位由高到低依次是S(14.9%)、H(11.3%)、R(4.3%)和E(2.9%)；復(fù)治患者耐藥率順位由高到低分別為H(34.1%)、S(29.0%)、R(22.9%)和E(14.7%)。

三、耐藥及耐多藥相關(guān)因素單因素和多因素分析

單因素分析顯示復(fù)治患者比初治患者更易產(chǎn)生耐藥和耐多藥(OR=2.865,95%CI=2.537～3.235,P<0.05),(OR=7.271,95%CI=6.102～8.664,P<0.05)；21～<41歲和41～≤60歲年齡組患者較<21歲年齡組更易產(chǎn)生耐藥和耐多藥；流動(dòng)人口患者與耐多藥有關(guān)(OR=0.842,95%CI=0.713～0.995,P<0.05)，其他性別、>60歲年齡組等與耐藥和耐多藥無關(guān)聯(lián)(表3)。多因素logistic回歸分析顯示，復(fù)治患者更易產(chǎn)生耐藥(OR=3.080,95%CI=2.717～3.492,P<0.05)和耐多藥(OR=7.781,95%CI=6.481～9.341，P<0.05)，41～≤60歲年齡組患者與耐藥(OR=1.270,95%CI=1.045～1.544，P<0.05)和耐多藥(OR=1.669,95%CI=1.064～2.620，P<0.05)有關(guān)，>60歲年齡組患者與耐藥(OR=0.682,95%CI=0.551～0.844，P<0.05)有關(guān)，21～<41歲年齡組患者與耐多藥(OR=1.695,95%CI=1.102～2.608，P<0.05)有關(guān)(表4)。

表3 不同變量在2007—2012年上海市耐藥和耐多藥肺結(jié)核患者相關(guān)因素的單因素分析

表4 不同變量在2007—2012年上海市耐藥和耐多藥肺結(jié)核患者相關(guān)因素的多因素分析

討 論

本研究結(jié)果顯示，主要的一線抗結(jié)核藥物S和H居于耐藥順位前2位，與以往報(bào)道一致[4]；但各種藥物耐藥水平較以往都有顯著上升，接近國內(nèi)報(bào)道結(jié)果[13]。初治耐藥患者中對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥者占60.5%(1199/1981)，16.9%(328/1981)是初治耐多藥患者，初治耐藥趨于耐單一藥物；68.9%(373/541)的復(fù)治耐藥患者對(duì)2種以上藥物耐藥，47.9%(259/541)為復(fù)治耐多藥結(jié)核病，復(fù)治患者耐藥趨于耐多種藥物。結(jié)果提示，初治耐藥患者治療使用多藥聯(lián)合用藥治愈的概率更大，而復(fù)治耐藥患者最好根據(jù)藥敏結(jié)果及既往抗結(jié)核藥物治療史制定合理的治療方案。

有研究表明，復(fù)治是耐藥、特別是耐多藥的危險(xiǎn)因素[14-15]。本研究的耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，復(fù)治患者的耐藥率(42.4%)和耐多藥率(20.3%)顯著高于初治患者(分別為20.4%、3.4%)。多因素模型證明，復(fù)治患者更易產(chǎn)生耐藥及耐多藥。一般認(rèn)為，治療依從性差、治療不徹底是復(fù)治患者產(chǎn)生耐藥和耐多藥的主要原因[16]，所以應(yīng)該進(jìn)一步對(duì)復(fù)治患者督導(dǎo)服藥管理，加強(qiáng)結(jié)核病知識(shí)的宣傳教育，提高患者的治療依從性。有報(bào)道16～45歲年齡組、教育程度低、居住條件差等因素是耐多藥的危險(xiǎn)因素[17]，還有文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)于<30歲和≥60歲年齡組，30～<60歲組患者具有較高的成簇危險(xiǎn)性，30～<60歲年齡組患者更易發(fā)生近期傳播[18]。本研究結(jié)果顯示，21～歲年齡組和41～歲年齡組患者的耐藥率均高于其他年齡組患者，多因素分析顯示這2個(gè)年齡組患者與耐藥有關(guān)，提示結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)應(yīng)重視耐藥結(jié)核病的監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早治療是控制耐藥結(jié)核病傳播的關(guān)鍵。是否存在近期傳播情況，還需進(jìn)一步進(jìn)行分子流行病學(xué)的研究。

本研究顯示，復(fù)治患者耐藥率為42.4%，耐多藥率為20.3%。其中本市戶籍復(fù)治患者耐藥率和耐多藥率分別為37.4%、17.1%，低于全國平均水平[19]；而流動(dòng)人口復(fù)治患者耐藥率和耐多藥率分別為52.0%、26.6%，與全國平均水平相當(dāng)[19]，與沈鑫等[16]和梅建等[20]曾報(bào)道的相關(guān)結(jié)果[16,20]比較有顯著升高，也高于國際平均水平[9]。這一結(jié)果提示，在實(shí)施DOTS策略時(shí)要特別加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病患者的管理。大多數(shù)流動(dòng)人口來自經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)的地區(qū)，一旦確診后即返鄉(xiāng)或遷徙，使得流動(dòng)人口結(jié)核病患者的管理有難度。2006年上海市對(duì)肺結(jié)核實(shí)行政府減免治療費(fèi)用的政策，對(duì)于結(jié)核病患者采取生活補(bǔ)助、往返就醫(yī)交通補(bǔ)貼、免費(fèi)提供抗結(jié)核藥物治療等，確?；颊咄瓿扇讨委?；并且加強(qiáng)與流動(dòng)人口結(jié)核病患者的居住地和原籍地結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)的信息溝通，落實(shí)返鄉(xiāng)流動(dòng)人口結(jié)核病患者的治療管理。2010年起對(duì)耐多藥患者開始實(shí)施肺結(jié)核政府減免治療政策，加強(qiáng)了耐多藥患者管理和治療督導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，流動(dòng)人口結(jié)核病復(fù)治患者的耐藥率已呈現(xiàn)逐年下降趨勢。

耐藥率是評(píng)價(jià)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施效果的重要指標(biāo)之一[21]。對(duì)耐藥率進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測，有助于評(píng)價(jià)結(jié)核病控制規(guī)劃的效果。本研究一線抗結(jié)核藥物耐藥監(jiān)測的耐藥率相比以往報(bào)道的上海市結(jié)核病耐藥率已有上升，因此要繼續(xù)加強(qiáng)DOTS策略，針對(duì)不同人群結(jié)核病患者制定相應(yīng)的管理措施，對(duì)于不同類型結(jié)核病患者采用相應(yīng)合理的治療方案，加強(qiáng)患者治療管理，以減少耐藥結(jié)核病的傳播和獲得性耐藥的產(chǎn)生。雖然本研究未對(duì)上海市結(jié)核病二線藥物實(shí)施耐藥監(jiān)測，但已有報(bào)道上海市存在廣泛耐藥結(jié)核病[22-23]，因此在全市開展二線抗結(jié)核藥物的耐藥監(jiān)測，有助于全面評(píng)價(jià)上海市結(jié)核病控制效果，為進(jìn)一步調(diào)整和完善本市結(jié)核病控制策略提供科學(xué)依據(jù)。

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