鐘小麗 李小波 范學(xué)軍

腦靜脈血管畸形(cerebralvenousmalformation，CVM)是由先天性發(fā)育異常導(dǎo)致的，亦稱腦發(fā)育性靜脈異常(developmentalvenousanomaly，DVA)，又名腦靜脈性血管瘤(cerebralvenousangioma，CVA)。1963年由Courville首先報(bào)道［1］。1986年Las.janunias認(rèn)為本質(zhì)上該病是一種正常引流靜脈的非病理性變異，故稱為DVA。DVA本身可引起各種癥狀，但一般癥狀較輕，其中大部分DVA患者終身可以無(wú)癥狀，因而未引起足夠關(guān)注，臨床報(bào)道病例亦少。最近發(fā)現(xiàn)DVA常和動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤(cerebralcavernousmalformation，CCM)、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等血管畸形聯(lián)合出現(xiàn)，往往導(dǎo)致病情加重，此時(shí)保護(hù)DVA對(duì)上述聯(lián)合出現(xiàn)的疾病的治療極其關(guān)鍵。因此，深入了解腦靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)DVA的認(rèn)識(shí)，并探查DVA與動(dòng)靜脈畸形、CCM、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等腦血管畸形之間的關(guān)系，對(duì)提高腦血管畸形的臨床診斷及治療水平具有重要意義?，F(xiàn)將2例DVA并發(fā)CCM病例報(bào)道如下，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為以后臨床診治提供幫助。

1 臨床資料

病例1，患者，女，42歲，主因“頭痛1年余，加重3d”于2013年10月19日就診于本科?；颊哂?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈間歇性額頂部脹痛，有緊箍感，尚可忍受，多于緊張及情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，平靜后可緩解，無(wú)明顯伴隨癥狀。于3d前出現(xiàn)上述癥狀加重，頭痛程度明顯加重，難以忍受，遂于2013年10月19日就診于本院門診，予查頭部CT見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)內(nèi)囊前支片狀高密度灶(圖1)，考慮腦出血或血管瘤可能，遂收住院。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊，家人無(wú)類似癥狀。入院查體:體溫36.3℃，脈搏60次/min，呼吸20次/min，血壓102/67mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。精神可，心、肺、腹無(wú)陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚，言語(yǔ)流暢清晰，顱神經(jīng)檢查無(wú)明顯異常。腦膜刺激征未引出。四肢肌力、肌張力正常。四肢深淺感覺(jué)正常，腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)病理征未引出，跟膝脛運(yùn)動(dòng)正常，步態(tài)正常?；颊哂诒驹鹤≡浩陂g輔助檢查:血脂示甘油三脂(2.44mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇(3.37mmol/L)，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)正常。胸片及心電圖正常。查頭部MRI(平掃+增強(qiáng)+MRA+SWI)示左側(cè)基底節(jié)結(jié)節(jié)狀混雜信號(hào)灶，周圍見(jiàn)環(huán)形低信號(hào)灶，SWI示左側(cè)基底節(jié)呈低信號(hào)(圖2～4)，診斷為海綿狀血管瘤，但患者頭部SWI序列中顯示低信號(hào)灶周圍隱約可見(jiàn)條狀血管影伸入，MRA未見(jiàn)明顯異常，為進(jìn)一步明確，予行腦血管DSA檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)異常靜脈改變，考慮發(fā)育性靜脈異?？赡?見(jiàn)圖5)，臨床診斷為“腦發(fā)育性靜脈異常并發(fā)顱內(nèi)海綿狀血管瘤”。患者入院后予以改善微循環(huán)、護(hù)腦等對(duì)癥處理后頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，予轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行顱內(nèi)海綿狀血管瘤伽馬刀治療。

圖1 頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)高密度灶

圖2 MRA未見(jiàn)明顯異常

圖3 MRI頭顱示左側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)大小約1.0×1.3cm結(jié)節(jié)狀混雜信號(hào)灶，周圍見(jiàn)環(huán)形低信號(hào)灶

圖4 SWI序列可見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)低信號(hào)改變，周圍隱約可見(jiàn)條狀血管影伸入，校正的相位圖像上見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)混雜信號(hào)灶

圖5 腦血管DSA示左側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)多發(fā)髓靜脈顯影，放射狀匯集呈一條擴(kuò)張的中央靜脈干，走行迂曲，向大腦大靜脈及直竇方向引流

病例2，患者，男，43歲，主因“頭頸部脹痛1月余”于2013年10月11日就診于本科?；颊哂?月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈頭頂及頸部間歇性脹痛，程度中等，可忍受，持續(xù)時(shí)間幾分鐘至數(shù)小時(shí)不等，無(wú)惡心嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀，遂于2013年10月11日收住本科住院治療。既往有吸煙史20余年，20支/d，余個(gè)人史無(wú)特殊。家人無(wú)類似癥狀。入院查體:體溫36.3℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓117/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)。精神可，心、肺、腹無(wú)陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚，言語(yǔ)流暢清晰，顱神經(jīng)檢查無(wú)明顯異常。腦膜刺激征未引出。四肢肌力、肌張力正常。四肢深淺感覺(jué)正常，腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)病理征未引出，跟膝脛運(yùn)動(dòng)正常，步態(tài)正常?；颊哂诒驹鹤≡浩陂g輔助檢查:血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、血脂、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)等正常，心電圖正常。頭部MRI(平掃+MRA+MRV+SWI)示右側(cè)基底節(jié)混雜信號(hào)灶，邊緣呈低信號(hào)環(huán)，診斷為顱內(nèi)海綿狀血管瘤。但其頭部SWI序列見(jiàn)混雜信號(hào)灶邊緣多支異常細(xì)小血管伸入，性質(zhì)不明(圖6～9)。遂予行股腦血管DSA檢查明確為腦發(fā)育性靜脈異常(圖10)。診斷為“腦發(fā)育性靜脈異常并發(fā)顱內(nèi)海綿狀血管瘤”?；颊呷朐汉笥枰孕涯X、護(hù)腦等對(duì)癥處理后病情好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)神外經(jīng)科行顱內(nèi)海綿狀血管瘤伽馬刀治療。

圖6 頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)見(jiàn)一直徑約2.1cm高低混雜信號(hào)灶，邊緣呈低信號(hào)環(huán)，右側(cè)基底節(jié)及右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)條狀異常信號(hào)影

圖7 MRA未見(jiàn)明顯異常

圖8 MRV未見(jiàn)明顯異常

圖9 SWI示右側(cè)基底節(jié)一直徑約2.1cm高低混雜信號(hào)灶，邊緣可見(jiàn)多支異常細(xì)小血管伸入，校正的相位圖像見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)混雜信號(hào)灶

圖10 腦血管DSA示相當(dāng)于右側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)多發(fā)髓靜脈顯影，放射狀匯集呈一條擴(kuò)張的中央靜脈干，走行迂曲，向直竇方向引流

2 討論

本報(bào)道2例患者，男(43歲)女(42歲)各1例，癥狀類似，均以頭痛發(fā)病，癥狀呈間歇性，間歇期無(wú)明顯癥狀，無(wú)伴隨癥狀，緩慢起病，病程1月～1年。2例均無(wú)家族遺傳史。神經(jīng)系統(tǒng)體查均無(wú)異常。1例患者頭部CT上見(jiàn)片狀高密度灶，其內(nèi)似可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶(圖1)。均行頭顱MRI-SWI證實(shí)病灶部位有呈“桑葚狀”或網(wǎng)格狀混雜信號(hào)團(tuán)，周圍環(huán)以低信號(hào)帶，與正常腦組織分界清晰(圖3、4，圖6、9)，支持海綿狀血管瘤的診斷，2例患者顱內(nèi)均為1個(gè)病灶，均分布于基底節(jié)(1例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)，呈近似對(duì)稱性)。

2例患者磁敏感成像(SWI)中可見(jiàn)混雜信號(hào)灶或低信號(hào)灶周圍多支異常小血管伸入(圖4，圖9)，性質(zhì)待定，頭部MRA或MRV未見(jiàn)明顯異常(圖2，圖7、8)，為進(jìn)一步明確診斷，遂予行腦DSA檢查。

本組2例患者DSA均表現(xiàn)為DVA的蜈蚣狀影像特征，即靜脈期示相當(dāng)于基底節(jié)可見(jiàn)多發(fā)髓靜脈顯影，放射狀匯集呈一條擴(kuò)張的中央靜脈干，走行迂曲，向大腦大靜脈或直竇方向引流(圖5，圖10)?？擅鞔_診斷為腦發(fā)育性靜脈異常。有研究報(bào)道，以上所述頭部MRI-SWI所見(jiàn)異常血管影為集合靜脈擴(kuò)張、粗大、流速相對(duì)較快所致。蜈蚣樣表現(xiàn)的病理解剖是因穿髓靜脈血管壁缺乏平滑肌及彈力纖維而出現(xiàn)管壁增生、纖維樣變性、異常擴(kuò)張、硬化，腔內(nèi)造影劑慢速流向粗大的集合靜脈，由于單支或多支穿髓靜脈擴(kuò)張顯影，出現(xiàn)蜈蚣樣或放射狀、輪輻狀并向集合靜脈會(huì)聚，形成水母頭或蜈蚣狀表像。但部分病例也可表現(xiàn)為雜亂的樹叢狀、網(wǎng)狀等不典型改變。靜脈引流方向因累及部位如幕上、幕下，淺髓、深髓靜脈等的不同而異，深部穿髓靜脈匯入橫竇、乙狀竇、基底靜脈、大腦大靜脈，淺髓引流靜脈流向皮質(zhì)進(jìn)入上矢狀竇，本組全部向深部引流。關(guān)于DVA的分布部位，有文獻(xiàn)報(bào)道額葉多見(jiàn)，占36%～56%、頂葉12%～24%、顳葉19%、枕葉4%、小腦14%～29%、基底節(jié)6%、丘腦和腦室11%、腦干5%［2］。本報(bào)道2例患者均分布于基底節(jié)，1例位于左側(cè)基底節(jié)，1例位于右側(cè)基底節(jié)。本組2例患者DSA影像上引流靜脈及擴(kuò)張的髓靜脈顯像清晰，與MRISWI序列相比，能清楚顯示血管數(shù)量及其走行。

DVA均可見(jiàn)于兒童及成人，以中年男性多見(jiàn)，研究發(fā)現(xiàn)DVA的發(fā)生率為2.5%～3%，占顱內(nèi)及脊髓內(nèi)血管畸形的63%，是常見(jiàn)的腦血管畸形［3～5］。有研究報(bào)道，大多數(shù)DVA患者無(wú)癥狀，多因其他疾病行CT或MR檢查而偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例以癲癇間、頭痛、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)，出血者僅占0.61%～1%［6～8］。組織學(xué)上DVA是由單個(gè)或多個(gè)擴(kuò)張的髓質(zhì)靜脈放射狀匯集到一支中心靜脈，穿過(guò)大腦半球或小腦半球，引流入淺靜脈或大腦大靜脈等深靜脈，最后進(jìn)入相鄰的靜脈竇，無(wú)明顯的供血?jiǎng)用}及直接的動(dòng)靜脈引流短路，DVA無(wú)增生能力，其散布于正常腦組織之中［9］。有部分相關(guān)研究顯示，DVA是繼發(fā)于妊娠期胎兒腦靜脈栓塞后的一種代償性發(fā)育結(jié)構(gòu)。但亦有研究認(rèn)為，DVA的發(fā)生與人類第1、9號(hào)染色體短臂的基因突變有關(guān)。DVA可能是多機(jī)制發(fā)病，其確切病因有待進(jìn)一步研究。CCM為內(nèi)皮細(xì)胞組成的擴(kuò)張的竇狀間隙，間隔膠原基質(zhì)，但缺乏彈性蛋白、平滑肌及其他血管壁成分，是以灶性出血和癲癇間發(fā)作為特點(diǎn)的腦內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤，其病灶在顱內(nèi)界限清楚。臨床分為兩類，即散發(fā)性海綿狀血管瘤(Sporadiccerebralcavernousmalformation，sCCM)、以常染色體不完全性顯性遺傳的家族性海綿狀血管瘤(familialcerebralcavernousmalformation，fCCM)。本報(bào)道2例患者顱內(nèi)均為單個(gè)病灶，且其家系調(diào)查中無(wú)類似病例，屬非家族性CCM［10，11］。CCM臨床表現(xiàn)多種多樣，隨部位而異。常見(jiàn)的臨床癥狀為頭痛、癲癇間發(fā)作、視力改變、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和腦出血，也可以無(wú)癥狀，以反復(fù)出血、癲癇間、頭痛多見(jiàn)，幕上病灶以癲癇間多見(jiàn)，幕下病灶以局部神經(jīng)功能障礙多見(jiàn)。本報(bào)道2例患者，臨床均表現(xiàn)為頭痛，第1例患者考慮為顱內(nèi)海綿狀血管瘤并發(fā)顱內(nèi)滲血所致，第2例患者頭痛考慮為腦內(nèi)血管異常所致緊張性頭痛。從臨床診斷來(lái)看，本2例患者均由于頭痛表現(xiàn)經(jīng)頭部MRI-SWI檢查先明確診斷為CCM，然后因磁敏感成像中見(jiàn)混雜信號(hào)灶或低信號(hào)灶周圍多支異常小血管伸入，進(jìn)一步行腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)DVA。DVA起病隱匿，臨床癥狀輕，且大部分可終身無(wú)癥狀，困此臨床上難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)于臨床上發(fā)現(xiàn)的CCM患者，若查頭部MRI-SWI發(fā)現(xiàn)異常血管影等異常影像，需進(jìn)一步完善腦血管造影檢查，以排除并發(fā)DVA可能。作為腦血管病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，腦血管造影應(yīng)作為DVA診斷的首選檢查，且檢查需密切觀察靜脈相早期或中期影像改變情況，以提高DVA檢出率。

DVA常合并海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及動(dòng)靜脈瘺，其中最常見(jiàn)的是海綿狀血管畸形。有研究顯示，DVA患者中合并海綿狀血管畸形比率為13%～40%［12］。且這些患者的腦出血發(fā)生率顯著高于單純海綿狀血管畸形患者［13］。關(guān)于DVA與sCCM發(fā)病機(jī)制之間的相互關(guān)系已成為近年來(lái)的一個(gè)研究熱點(diǎn)［14］，有研究者認(rèn)為，DVA、海綿狀血管畸形及毛細(xì)血管擴(kuò)張癥本質(zhì)上為同類疾?。?5］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)fCCM與DVA關(guān)系不密切，聯(lián)合出現(xiàn)的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于散發(fā)病例［16，17］，因此提出DVA并發(fā)CCM可能有基因外的發(fā)生機(jī)制。如Petersen等研究觀察到DVA改變?cè)谙龋蟪霈F(xiàn)CCM，因而認(rèn)為為引流靜脈狹窄、內(nèi)皮細(xì)胞損害、血細(xì)胞外滲導(dǎo)致CCM［3］。Larson等研究也提示同樣的機(jī)制［18］。Hong等報(bào)道21例DVA區(qū)域內(nèi)存在CCM病例，認(rèn)為大部分(97%)的CCM遠(yuǎn)端引流靜脈、髓靜脈彎曲、成角，引流靜脈狹窄，髓靜脈扭曲［19］，進(jìn)一步表明DVA血管因素可造成血流障礙，是DVA區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)sCCM的關(guān)鍵因素［14］。本報(bào)道2例患者DVA并發(fā)sCCM聯(lián)合出現(xiàn)，無(wú)顱內(nèi)放療史，發(fā)病前無(wú)MRI等記錄，難以分析兩者之間的先后或因果關(guān)系。對(duì)DVA并發(fā)CCM相鄰關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)2例患者sCCM病灶均發(fā)生在DVA區(qū)域，MRI-SWI可見(jiàn)DVA與CCM緊密相接，由(圖4，圖9)可見(jiàn)引流靜脈與CCM病灶呈成角彎曲，推測(cè)可能因血管引流不暢因素導(dǎo)致CCM形成，但其確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確。2例患者頭部MRI明確為顱內(nèi)海綿狀血管瘤，同時(shí)經(jīng)DSA檢查證實(shí)并發(fā)有靜脈異常，無(wú)供血?jiǎng)用}(圖5，圖10)，符合DVA并發(fā)海綿狀血管瘤診斷。

據(jù)DVA的自然發(fā)展史，大多數(shù)無(wú)癥狀病例可無(wú)需處理，但應(yīng)注意引流靜脈梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，且合并CCM時(shí)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。目前DVA尚無(wú)特殊性治療。DVA合并CCM的處理方法包括顯微外科手術(shù)切除或應(yīng)用立體定位放射治療CCM，但外科切除CCM時(shí)應(yīng)注意防范引流靜脈梗死等并發(fā)癥。當(dāng)病變位于重要功能區(qū)，尤其靠近腦干者，更需慎重。對(duì)于MRI顯示靜脈充血、急性或亞急性缺血梗死的巨大、復(fù)雜的DVA病例時(shí)，應(yīng)考慮予抗凝治療。關(guān)于DVA是否適合外科處理，目前研究意見(jiàn)尚不一致。

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