徐 寧 張 千 李先鋒

Moyamoya血管網為腦底出現異常毛細血管網及側支循環(huán)，是moyamoya病和moyamoya綜合征的發(fā)病基礎。Moyamoya綜合征與moyamoya病不同，moyamoya綜合征的造影表現與moyamoya病相似，但前者有明確的病因，如繼發(fā)于某些系統(tǒng)疾病(如動脈粥樣硬化或感染性疾病)［1］，而moyamoya病病因不明。目前認為moyamoya病可能與血流動力學損傷及異常血管網側支循環(huán)代償有關。相比之下，moyamoya綜合征的發(fā)病機制尚不夠明確［1］。本研究試圖通過觀察動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄后繼發(fā)建立的顱底異常血管網來探討moyamoya綜合征的可能發(fā)病機制及側支循環(huán)特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入本院2010年8月～2013年12月收治的31例一側MCA近端慢性狹窄且經DSA證實的病例。排除原因不明(n=4)或血管炎性(n=1)的狹窄病例，剩下的26例患者均為動脈粥樣硬化所致的moyamoya綜合征，其中男15例，女11例，年齡38～74歲。所有患者未行搭橋手術?；颊哳i內動脈末端均無狹窄。依據患者其余部位動脈粥樣硬化表現及至少一個動脈粥樣硬化危險因素，可將26例均視為動脈粥樣硬化所致的MCA，其中有癥狀者20例，無癥狀者6例。有癥狀患者中出現短暫性腦缺血發(fā)作史9例，腔隙性腦梗死11例。26例MRI檢查均未提示有大范圍的梗死(直徑＞30mm)。慢性閉塞定義為無癥狀患者中檢查發(fā)現血管閉塞，或有癥狀患者出現癥狀1月后發(fā)現閉塞。

1.2 DSA評估

26例均行DSA檢查(SiemensAtirsZeero)。檢查結果由兩位神經介入醫(yī)師獨立評估，探討后達成最后結果，且不告知其患者信息。對下列信息進行評估:(1)MCA梗死側及部位;(2)在MCA梗死側是否出現moyamoya狀血管網;(3)大腦前動脈(ACA)或大腦后動脈(PCA)是否狹窄或閉塞;(4)前交通動脈是否開放;(5)ACA與閉塞側MCA之間吻合處所在節(jié)段。充分代償的脈絡膜前動脈側支循環(huán)定義為連通至M1或M2段;代償不足定義為僅到達M3段或無側支循環(huán)。將Willis環(huán)狹窄或閉塞處視為動脈粥樣硬化灶;將管徑統(tǒng)一的小血管(發(fā)育 不全)或近端ACA及后交通動脈未顯影視為正常變量。將近端ACA分為正常、消失、變小。在動脈粥樣硬化處狹窄程度百分比定義為最狹窄處腔徑與正常遠端腔徑比值;狹窄＞50%視為顯著性。

1.3 動脈粥樣硬化危險因素

收集患者行DSA住院期間的臨床資料及危險因素(表1)。高血壓病定義為≥140/90mmHg，或使用降壓藥。糖尿病定義為空腹血糖水平≥126 mg/dL，或使用胰島素，或使用降糖藥。血脂異常定義為低密度脂蛋白水平＞140mg/dL，高密度脂蛋白水平＜40mg/dL，或甘油三酯≥150mg/mL，或使用降脂藥。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。以有無moyamoya血管網將患者分為moyamoya綜合征組及非moyamoya綜合征組，采用Mann-WhitneyU檢驗及χ2檢驗分析。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 納入病例的臨床資料(n=26)

2 結果

26例患者中moyamoya綜合征組17例，非moyamoya綜合征組9例。在20例出現癥狀的患者中2組間從癥狀出現至行DSA時間無顯著差異(moyamoya綜合征組5月，非moyamoya綜合征組4月;p=0.79)。moyamoya綜合征組較多見于女性(P=0.003)、高血壓病(P=0.03)者、不吸煙者(P=0.03)(表2)。

表2 moyamoya綜合征組與非moyamoya綜合征組動脈粥樣硬化危險因素

由表3可見，moyamoya綜合征組4例患者在MCA閉塞側A1段表現為細小或缺如，而非moyamoya綜合征組9例A1段表現正常。moyamoya綜合征組11例在MCA一側或對側的ACA上發(fā)現動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞病變，而非moyamoya綜合征組未發(fā)現上述病變(P=0.004)。非moyamoya綜合征組所有患者均顯示自ACA到達M1或M2節(jié)段足夠的軟腦膜側支循環(huán)，而moyamoya綜合征組僅有8例(P=0.012，圖1)。moyamoya綜合征組11例中有7例側支循環(huán)僅到達M3段，4例無側支循環(huán)。2組間自PCA發(fā)出的軟腦膜側支循環(huán)無顯著差異。

表3 moyamoya組和非moyamoya組造影結果

圖1、2為病例14的頸動脈造影前后位片 箭頭處提示左側大腦前動脈A1段閉塞;左側MCA遠端閉塞側出現異常血管網重建 圖3、4為病例13的遠端MCA通過moyamoya血管網增強顯影 圖3箭頭所示為右側A1、A2段狹窄;圖4箭頭處提示moyamoya血管網對側大腦前動脈A1段狹窄

3 討論

本研究結果顯示，(1)moyamoya血管網與多種顱內狹窄閉塞病灶表現有關;(2)慢性MCA閉塞患者軟腦膜側支循環(huán)代償欠佳。先前的PET研究顯示moyamoya綜合征和moyamoya病可能與嚴重的血流動力學損傷有關［2］。該研究結果還顯示，moyamoya血管網與梗死側MCA皮層區(qū)氧攝取分數升高有關［2］。moyamoya綜合征患者除了ACA近端發(fā)育不全外，還合并有ACA動脈粥樣硬化性的病灶。此前的另一項PET研究顯示，慢性MCA閉塞及閉塞的MCA區(qū)域出現血流動力學改變后，更可能繼發(fā)其他部位顱內血管病變，尤其是與側支循環(huán)相關的路徑［3］。在MCA閉塞的情況下如ACA逆行至軟腦膜動脈的交通存在，軟腦膜血管吻合將發(fā)展為主要的側支循環(huán)。ACA狹窄或閉塞病灶進而引起軟腦膜動脈壓減少，導致血流動力學改變。此時，moyamoya血管網建立作為側支循環(huán)進行代償。煙霧病患者在頸內動脈末端狹窄進展過程中形成煙霧血管，而繼發(fā)于動脈硬化的煙霧綜合征患者則隨著狹窄進展在顱內多個分支血管形成煙霧血管。Moyamoya血管網是診斷moyamoya病和moyamoya綜合征的必要條件，但亦有說法認為僅僅是在前循環(huán)供血不足時出現的側支循環(huán)過度代償現象［4］。

值得注意的是，本研究部分病例ACA病灶不通過逆流的側支循環(huán)連通MCA病灶側區(qū)域。在前交通動脈缺如的情況下病變ACA對側的血管不直接影響閉塞MCA區(qū)域的血流動力學。此外，本研究發(fā)現moyamoya綜合征組有6例患者ACA及PCA顯影正常。目前尚未清楚這部分患者moyamoya血管網形成的確切機制。一個可能的原因是本研究的moyamoya綜合征組合并高血壓病的病例較多。Ovbiagele等的研究顯示，高血壓病史及收縮壓升高是急性腦部大動脈閉塞后側支循環(huán)成功建立的危險因素［5］。因此，本研究中合并高血壓病的病例更有可能出現軟腦膜側支循環(huán)建立欠佳的情況，進而引起moyamoya血管網的代償性生成。

本研究moyamoya綜合征組女性病例多于男性，且該組中不吸煙者亦為女性為主。目前已知moyamoya病女性多發(fā)，但國內最近研究顯示男女間無明顯差異，moyamoya綜合征是否如此尚未清楚［6］。研究顯示，女性高發(fā)可能主要由于MCA閉塞后出現病變ACA在女性更常見有關。此外，moyamoya綜合征女性高發(fā)，可能還與顱內動脈粥樣硬化在女性更常見有關。然而本研究受單中心研究的局限，尚有待多中心更大樣本的病例證實。

目前動脈粥樣硬化所致moyamoya綜合征的治療尚缺乏統(tǒng)一意見。外科搭橋血管重建有可能改善顱內腦血管血流動力學，進而減少moyamoya發(fā)展為缺血性腦卒中的風險［7］。與moyamoya病相比，動脈粥樣硬化所致的moyamoya綜合征年齡更大，且常合并全身器官損傷。是否行外科治療需在考慮個體危險因素及血流動力學損傷程度的基礎上綜合權衡。但本院尚未開展外科血管搭橋術，所有的moyamoya綜合征目前主要進行抗血小板聚集等治療。將來需前瞻性研究進一步明確該綜合征的最優(yōu)化處理。

綜上所述，單側MCA閉塞的病例出現moyamoya血管網較少見。動脈粥樣硬化所致的moyamoya綜合征與兩側ACA和MCA閉塞有關，且往往軟腦膜側支循環(huán)建立不佳。動脈粥樣硬化所致的moyamoya血管網重建可能與軟腦膜側支循環(huán)建立不佳有關。部分臨床變量可能影響moyamoya血管網的建立。

本研究尚存部分缺陷:(1)因病例數有限，無法建立多因素分析模型;(2)本研究為橫斷面研究，因此從出現癥狀至行DSA的病程中可能出現的病情發(fā)展未能評估。但有研究顯示moyamoya血管網可能出現在癥狀出現后數月至數年。

1 Scott RM，Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome.N EnglJMed，2009，360(12):1226-1237.

2 Kato H，Shimosegawa E，Oku N，et al. Cerebral hemodynamics and oxygen metabolism in patients with moyamoya syndrome associated with atherosclerotic steno-occlusive arterial lesions. Cerebrovasc Dis，2008，26(1):9-15.

3 Tanaka M，Shimosegawa E，Kajimoto K，et al. Chronic middle cerebral artery occlusion:a hemodynamic and metabolic study with positron-emission tomography. AJNR Am J Neuroradiol，2008，29 (10):1841-1846.

4 Shuaib A，Butcher K，Mohammad AA，et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke:a potential therapeutic target. Lancet Neurol，2011，10(10):909-921.

5 Ovbiagele B，Saver JL，Starkman S，et al. Statin enhancement of collateralization in acute stroke. Neurology，2007，68(24):2129-2131.

6 Duan L，XY Bao，WZ Yang，et al. Moyamoya disease in China: its clinical features and outcomes. Stroke，2011，43(1):56-60.

7 Gross BA，Du R. Adult moyamoya after revascularization. Acta Neurochir (Wien)，2013，155(2):247-254.