綦利平 張 平 張建廷 魏崇健

1.湖北武警總隊醫(yī)院消化內科(湖北 武漢，430060) 2.湖北武警總隊醫(yī)院導管室

隨著介入放射技術的普及，急診介入栓塞已經成為肝癌破裂出血的首選治療方法［1］。巨塊型肝癌破裂出血病死率高達33%～67%［2］，臨床處理較為棘手。筆者選取2006年12月-2014年2 月在我院住院的30 例巨塊型肝癌破裂出血患者行介入栓塞治療的臨床資料，觀察單純用明膠海綿栓塞和栓塞時加化療藥物灌注治療的術后不良反應、并發(fā)癥、病死率發(fā)生情況，探討巨塊型肝癌破裂出血行急診介入栓塞治療時的最好栓塞方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按栓塞方法不同將30 例病例資料分為單純組(單純給予明膠海綿栓塞)15 例、聯合組(栓塞時聯合化療藥物灌注)15 例。其中單純組男10 例，女5 例;年齡最小25 歲，最大68 歲，平均(46.34 ±2.32)歲。聯合組男8例，女7 例;年齡最小24 歲，最大69 歲，平均(45.98 ±2.29)歲。所有患者經腹部CT 明確診斷為巨塊型肝癌(癌腫最大直徑＞10cm)破裂出血，診斷符合陳灝珠主編《實用內科學》中的診斷標準［3］。

1.2 方法 全部病例于入院后24h 內確診并接受血管介入栓塞治療。2% 利多卡因腹股溝股動脈處局部麻醉，采用Seldinger 技術，經股動脈穿刺插管行肝總動脈或迷走肝動脈造影，觀察腫瘤染色并尋找破裂出血部位。將導管超選至相應肝動脈分支或腫瘤供血動脈，先用直徑較小 (560～710μm)的明膠海綿顆粒栓塞出血動脈，再用直徑較大(1～2mm)的明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈。單純組僅予明膠海綿進行栓塞;聯合組栓塞腫瘤供血血管時應用夾心療法(明膠海綿+碘油化療藥混懸乳劑+明膠海綿)栓塞;栓塞后行數字減影血管造影(DSA)，確認無造影劑滲漏或異常腫瘤染色消失后結束治療。術后常規(guī)給予保肝、抗感染及繼續(xù)抗休克、預防肝衰竭等治療。

1.3 觀察項目 觀察兩組患者術中、術后的不良反應，比較兩組患者術后ALT、GGT、TBil、CR (肌酐)升高情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數及計量資料分別采用χ2及t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。應用統(tǒng)計學軟件SPSS 11.2 對所得數據進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 栓塞成功情況 兩組患者均1 次栓塞止血成功，住院期間無復發(fā)破裂出血。但聯合組有1 例患者因并發(fā)癥而死亡。

2.2 兩組患者術中術后不良反應發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者出現的不良反應比較［n (%)］

2.3 兩組患者治療3 天后肝腎功能檢測情況 見表2。

表2 兩組患者治療3 天后肝腎功能指標結果比較（±s)

表2 兩組患者治療3 天后肝腎功能指標結果比較（±s)

與聯合組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

2.4 兩組患者術后嚴重并發(fā)癥及病死率情況 單純組無1 例患者出現嚴重并發(fā)癥;聯合組有1 例患者出現肝功能衰竭，1例出現消化道大出血。單純組無1 例患者死亡;而聯合組死亡1 例。兩組在嚴重并發(fā)癥、病死率方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

巨塊型肝癌患者的腫瘤巨大，內部缺血壞死，壓力升高，極易出現破裂出血，為臨床危急重癥。既往以外科手術治療為主。但肝癌的血供復雜，存在著異位供血和多支供血的可能，單純結扎肝動脈有時無效。且當肝動脈結扎后，側支循環(huán)在一定時間內建立可造成再出血。因此，現在的治療多選用血管介入栓塞。血管介入栓塞是在血管造影的指導下，采用栓塞劑將出血動脈和腫瘤供血動脈全部栓塞，有效防止了側支循環(huán)的建立，有效保留正常肝組織，達到完全可靠、迅速有效的止血目的［4］。本文30 例肝癌破裂出血患者經栓塞后全部止血成功。

目前，大多數學者認為，對臨床癥狀較輕的患者，可同時使用化療藥物灌注后栓塞;對臨床癥狀較重的患者，通常僅實施單純血管栓塞治療，而不進行藥物化療灌注，從而降低肝腎功能衰竭的發(fā)生率，緩解肝臟負擔［5］，待患者病情穩(wěn)定后再行后續(xù)治療。本文中聯合組15 例病例進行化療灌注栓塞后肝功能損害較單純組重，且出現1 例肝功能衰竭死亡病例?？紤]原因之一，可能由于巨塊型肝癌多數已屬中晚期，其破裂出血量大而猛，臟器缺血可能性大，若栓塞同時加化療藥物灌注可能會加重患者肝腎負擔。再之，不同患者對化療藥物反應不同，術后若出現化療藥物相關副反應如骨髓抑制等可能進一步加重患者病情。

我們體會，巨塊型肝癌破裂出血行血管介入栓塞時應注意:①強調超選技術。微導管盡量超選至肝癌供血動脈及出血動脈，一般至少栓塞到肝左右動脈的2～3 級分支血管，這樣才能最大程度地保留正常肝組織不被栓塞。超選擇技術對預防過度栓塞后門靜脈高壓、上消化道出血、肝腎功能衰竭至關重要。②栓塞劑采用明膠海綿顆粒，可根據腫瘤供血血管的直徑大小自行制備，將供血腫瘤的細小動脈全部栓塞，有效防止了局部出血部位側支循環(huán)的建立，達到完全可靠的止血目的，且控制出血后，明膠海綿2～3 周可被吸收，血管可再通，為后期腫瘤經栓塞治療提供可能。③適當栓塞。如發(fā)現門脈主干或門脈左、右支癌栓，或者有肝動脈-門靜脈瘺，栓塞前一定要仔細分析，確定栓塞治療后余肝有足夠血供。適當栓塞才能達到止血的同時又防止肝腎功能衰竭的目的。

因此，筆者認為，巨塊型肝癌破裂出血急診行血管介入栓塞時宜給予單純明膠海綿栓塞，其栓塞效果好，安全可靠，術后并發(fā)癥少。

［1］程傳虎，王革.肝癌破裂出血早期肝動脈栓塞治療的價值［J］.中國介入影像與治療學，2006，3 (1):42 -45.

［2］Yoshida H，Onda M，Tajiri T，et al.Treatment of sponteneous ruptured of hepatocellular carcinoma ［J］.Hepatogastroenterology，1999，46 (1):2451 -2453.

［3］陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2012.

［4］梁文昭.急診肝動脈栓塞治療中晚期肝癌破裂出血的療效分析［J］.當代醫(yī)學，2011，17 (3):43 -44.

［5］鄭家生.自發(fā)性肝癌破裂出血的急診動脈栓塞治療［J］.介入放射學雜志，2009，15 (4):228 -229.