楊將領(lǐng) 王建麗 陳海平 張 斌

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科(上海，201203)

我國NAFLD 的發(fā)病率已與西方國家相接近，明顯超過病毒性肝炎及酒精性肝病的發(fā)病率，已成為最常見的慢性肝病，且呈低齡化趨勢［1］。其在肥胖人群的發(fā)生率已高達(dá)90%［2］。我們以疏肝理氣、祛瘀化痰的健肝方治療NASH 的痰瘀互結(jié)證36 例，取得了滿意臨床療效，現(xiàn)予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年2 月修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2006)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)證候辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NASH 的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合痰瘀互結(jié)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡18～65 周歲之間。

1.3 一般資料 2013年10 月-2014年4 月門診診斷為NASH 患者72 例，根據(jù)隨機(jī)分配原則分為兩組:治療組36例，男27 例，女9 例;平均(45.7 ±9.07)歲;肝/脾CT 比值脂肪肝分度:重度12 例、中度17 例、輕度7 例。對照組36 例，男25 例，女11 例;平均(45.2 ±8.76)歲;其中肝/脾CT 比值脂肪肝分度:重度9 例、中度18 例、輕度9 例。兩組患者在年齡、病程、血脂、肝功能水平、肝/脾CT 比值分度等基線指標(biāo)方面比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 治療組患者口服中藥健肝方，藥物為柴胡、茯苓、炒白術(shù)各15g，黃芩、青皮、陳皮、浙貝母各12g，丹參10g。1 劑/d，水煎藥液200ml，分兩次服用。對照組患者口服水飛薊素膠囊(商品名:利加隆，德國馬博士大藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20050094)，140mg/次，3 次/d。兩組患者在服藥基礎(chǔ)上還要控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動。兩組療程均為6 個月。

1.5 觀察項(xiàng)目 分別在治療前及治療3 個月、6 個月時觀察:①癥狀、體征變化情況;②肝/脾CT 比值變化情況;③肝功能變化情況 (GGT、ALT、AST);④血脂變化情況(TC、TG、HDL-C、LDL-C);⑤游離脂肪酸(FFA)、胰島素(Ins)變化情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的非酒精性脂肪性肝?。?］診療標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。臨床治愈:臨床癥狀、體征消失，肝功能、血脂恢復(fù)正常，肝/脾CT 比值＞1。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，肝/脾CT 比值改善1 個等級，肝功能、血脂恢復(fù)正?；蚋黜?xiàng)指標(biāo)比原值下降≥50% 。有效:臨床癥狀、體征改善，肝/脾CT 比值有所改善或無變化，肝功能、血脂未恢復(fù)正常但各項(xiàng)指標(biāo)比原值下降≥20%，但＜50%。無效:臨床癥狀、體征無改善或加重，肝/脾CT 比值無變化，肝功能、血脂無改善或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)描述，兩組比較用t 檢驗(yàn)，治療不同時期比較用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方差分析;計(jì)數(shù)資料，用率或構(gòu)成比描述，四格表采用χ2檢驗(yàn)，有序列聯(lián)表資料用非參數(shù)檢驗(yàn);P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀在兩組患者中的改善情況 見表1。

表1 主要癥狀改善在兩組患者間的比較(n)

2.2 兩組患者不同時段肝功能檢測情況 見表2。

表2 兩組患者不同時間段肝功能測定結(jié)果比較(±s，IU/L)

表2 兩組患者不同時間段肝功能測定結(jié)果比較(±s，IU/L)

與本組治療前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組同時段比較，△P ＜0.05

2.3 兩組患者不同時段血脂檢測結(jié)果 見表3。兩組患者治療3 個月與治療前比較，TG、TC、HDL-C、LDL-C 的變化均不明顯(P ＞0.05)。治療6 個月時，治療組患者TG 改善顯著變化(P ＜0.01)，對照組亦有變化(P ＜0.05)，但兩組比較差異不顯著(P ＞0.05);治療組患者TC 的改善明顯(P ＜0.01)，且優(yōu)于對照組(P ＜0.05);治療組患者HDL-C 的改善明顯(P ＜0.05)，優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

表3 兩組患者不同時段血脂測定結(jié)果比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者不同時段血脂測定結(jié)果比較(±s，mmol/L)

與本組治療前比較，* P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01;與對照組同時段比較，△P ＜0.05

2.4 兩組患者不同時段FFA 及Ins 檢測結(jié)果 見表4。

表4 兩組患者不同時段FFA 及Ins 檢測結(jié)果比較(±s)

表4 兩組患者不同時段FFA 及Ins 檢測結(jié)果比較(±s)

組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組患者治療不同時段肝/脾CT 比值情況 見表5。

表5 兩組患者治療不同時段肝/脾CT 比值比較(±s)

表5 兩組患者治療不同時段肝/脾CT 比值比較(±s)

與本組治療前比較，* P ＜0.05;與對照組同時段比較，△P ＜0.05

2.6 兩組患者臨床療效比較 見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較

3 討論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，伴隨著肥胖和糖尿病患者的增多，NAFLD 的患病率在逐年上升，已經(jīng)成為我國常見肝病之一，并呈現(xiàn)低齡化趨勢。但NAFLD 的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，而脂質(zhì)代謝異常成為關(guān)鍵的一環(huán)。目前，二次打擊學(xué)說作為NAFLD 的經(jīng)典發(fā)病機(jī)制，已經(jīng)被廣泛接受。脂類在肝臟細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的聚集(第一次打擊)觸發(fā)了一系列的細(xì)胞毒素事件(第二次打擊)，導(dǎo)致了肝臟的炎癥反應(yīng)。NAFLD 的發(fā)生與進(jìn)展主要包括胰島素瘦素抵抗，游離自由基的大量產(chǎn)生，內(nèi)臟脂肪的過多堆積，脂肪組織肝臟組織的炎癥反應(yīng)等［5］。目前對于脂肪肝的治療，尚無療效顯著的西藥，而基于中藥具有多靶點(diǎn)和多環(huán)節(jié)作用特點(diǎn)及療效穩(wěn)定持久以及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，可為NAFLD 的治療提供更多更有效的治療手段。

NASH 主要以乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛為癥狀或伴有肝脾腫大等體征，歸屬于中醫(yī)“積聚”、“脅痛”、“痞滿”、“痰濁”等病范疇?！鹅`樞·百病始生》篇中說:“肝之積，曰肥氣”。肥氣即膏脂積蓄之意，多因嗜肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕停滯，阻滯氣血而血瘀，痰瘀互結(jié)積于脅下?！蹲C治匯補(bǔ)·積聚》也提到，“壯實(shí)人無積，虛人則有之，皆因脾胃虛衰，氣血俱傷，七情悒郁，痰挾血液凝結(jié)而成”。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，此病由酒食不節(jié)，亦或感受濕邪，或嗜食肥甘等而導(dǎo)致。病理產(chǎn)物主要為痰、濁、瘀、濕。病位在肝，與脾胃關(guān)系密切。我們認(rèn)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)從而導(dǎo)致肝脾不和、痰瘀內(nèi)蘊(yùn)是此病發(fā)生的主要病因病機(jī)，從而得出疏肝理氣、健脾化痰為治療此病的基本治法。通過臨床觀察，大多數(shù)患者形體偏胖，舌苔厚膩，以痰瘀互結(jié)證型偏多，故擬健肝方治療。方中柴胡為君藥，疏肝理氣行郁，祛邪外出。茯苓、炒白術(shù)、丹參為臣藥，茯苓滲濕、健脾和胃;炒白術(shù)燥濕、健脾益氣;丹參活血祛瘀，止痛。陳皮、青皮、浙貝母為佐藥，陳皮理氣健脾，燥濕化痰;青皮疏肝破氣，消積化滯;浙貝母清熱化痰，散結(jié)。黃芩為使藥，黃芩清熱燥濕解毒。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡主要成分為柴胡皂苷，具有保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用，能顯著降低轉(zhuǎn)氨酶、血脂水平，并可以使膽固醇含量明顯下降［6］。白術(shù)可抗脂質(zhì)過氧化，改善氧化應(yīng)激，保護(hù)肝細(xì)胞。丹參則主要抑制內(nèi)源性膽固醇的合成。全方可顯著改善肝臟脂肪代謝，降低甘油三酯，抑制膽固醇合成，達(dá)到治療NASH 的目的。

結(jié)果提示，健肝方能明顯降低ALT、AST，顯著改善TC、TG、HDL-C 及CT 肝/脾比值，還能有效改善患者臨床癥狀。究其機(jī)制健肝方具有多靶點(diǎn)治療作用，是NASH 有效的治療方法。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)，第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:517-518.

［2］Abdelfattah El Ouaamari，Kaori Minehira.Nonalcoholic Fatty Liver Disease:Its Mechanisms and Complications ［J］.International Journal of Endocrinology，2013，98 (6):1 -4.

［3］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14 (3):136-164.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:96 -99.

［5］董姝，劉平，孫明瑜.非酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)制——二次打擊學(xué)說研究進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28 (7):553 -554.

［6］祖寧，李平.柴胡皂苷的生理作用及臨床意義［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12 (4):94 -96.