朱文芳 孫克偉 陳 斌 胡 莉 周 意

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院傳染科(湖南 長(zhǎng)沙，410007)

中醫(yī)藥治療HBV 相關(guān)肝衰竭多以黃疸為主辨證論治，我們?cè)诮甑难芯堪l(fā)現(xiàn)［1］，濕熱、血瘀、脾虛為其共同病機(jī)，病程中脾虛證候的變化是決定預(yù)后的關(guān)鍵。因此治療上主張?jiān)谇鍩崂麧?、涼血解毒的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)溫陽(yáng)健脾治療。本研究從腸道菌群、血漿內(nèi)毒素著手，對(duì)溫陽(yáng)解毒化瘀方治療HBV 相關(guān)肝衰竭進(jìn)行了初步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60 例患者為2011年1 月-2012年6月間在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科住院的HBV 相關(guān)性慢加亞急性肝衰竭早、中期，中醫(yī)辨證為“脾虛瘀黃”的患者。將60 例患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。4 周研究過(guò)程中兩組各有兩例患者因病情需要使用抗生素治療而剔除，56 例符合研究方案進(jìn)入臨床評(píng)價(jià)。治療組28 例，其中男18 例，女10例;年齡(46.4 ±10.2)歲，其中早期10 例，中期18 例;對(duì)照組28 例，男19 例，女9 例;年齡(44.9 ±10.6)歲，早期9 例，中期19 例。兩組患者在性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。所有標(biāo)本采取前均與患者簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制訂的《肝衰竭診療指南》中慢加急性(亞急性)肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)“脾虛瘀黃”辨證標(biāo)準(zhǔn)參照:主癥:①身目俱黃，黃色鮮明或晦暗;②舌質(zhì)淡紅或稍紅，或兼見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，或伴舌邊齒痕;舌苔白膩或厚膩或淡黃;③脈弦、或弦滑，或沉遲。次癥:①腹脹便溏，或惡心嘔吐;②口不干或口干不欲飲或飲不多;③乏力，納差。辨證要求:凡具備主癥3 項(xiàng)，或主癥2 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)，可定為本證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭;②合并其他病因(包括其他病毒感染、自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性、Wilson 病等代謝性疾病)導(dǎo)致的肝衰竭;③在慢性乙型肝炎或乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上重疊感染甲型肝炎病毒(HAV)、戊型肝炎病毒 (HEV)、丙型肝炎病毒(HCV)及丁型肝炎病毒(HDV)感染所致慢加急性(亞急性)肝衰竭者;④合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、結(jié)石及腫瘤等肝外梗阻性黃疸;⑤服用免疫抑制劑的患者;⑥所有患者在治療前均未服用抗生素、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、酸奶、胃腸道動(dòng)力藥物等可影響腸道菌群的制劑。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療，靜脈輸注前列地爾(凱時(shí))、還原性谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷、新鮮血漿與白蛋白，符合抗病毒者應(yīng)用核苷類藥物等。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)解毒化瘀方中藥湯劑口服治療。溫陽(yáng)解毒化瘀方藥物組成為:茵陳、薏苡仁各30g，白術(shù)、丹參各15g，制附片10g，赤芍60g，1 劑/d，由本院制劑室煎煮，100～150 ml/次，2 次/d。兩周為1 個(gè)療程，共兩個(gè)療程。于治療前1 天及治療結(jié)束后次日分別檢測(cè)以下各指標(biāo)。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

1.5.1 糞便檢測(cè) 取晨起糞便標(biāo)本收集于無(wú)菌杯，半h 內(nèi)接種;稱量第1 支已含有9ml 的稀釋液的管G1，取黃豆大小糞便標(biāo)本放置于其中稱重G2。標(biāo)本重G=G2 -G1;振蕩器上充分震蕩，用1ml 槍吸1ml于第2 管，然后逐次進(jìn)行倍比稀釋;取10-7和10-5各50μl，分別添加于腸球菌培養(yǎng)基(EC 培養(yǎng)基 自制)、腸桿菌培養(yǎng)基(中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基 青島)、乳酸桿菌培養(yǎng)基 (LBS 培養(yǎng)基 青島)、雙歧桿菌培養(yǎng)基(BLb 瓊脂培養(yǎng)基 青島)、擬桿菌培養(yǎng)基(KVB 培養(yǎng)基青島)平板。L 棒涂勻，從低濃度向高濃度，依次涂勻。將厭氧菌(乳酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌)置于厭氧箱中，并需氧菌(腸球菌、腸桿菌)一起置于37℃恒溫細(xì)菌培養(yǎng)箱。24h 后鑒定需氧菌，72h后鑒定厭氧菌。菌種鑒定:厭氧菌三級(jí)鑒定法，采用API 生物化學(xué)鑒定系統(tǒng)，將細(xì)菌鑒定到屬水平，檢測(cè)結(jié)果以每克糞便濕重中菌落形成單位的對(duì)數(shù)值表示(lg CFU/g)。

1.5.2 內(nèi)毒素檢測(cè) 采用動(dòng)態(tài)濁度法檢測(cè)，測(cè)定的靈敏度為0.036EU/ml，試劑盒由湛江博康海洋生物有限公司提供，操作按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.6 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①有效:治療后消化道癥狀明顯減輕，食欲增加，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)回升，黃疸明顯下降:血清總膽紅素(TBil)4 周后下降到171μmol/L 以下，或比治療前下降200μmol/L以上。②無(wú)效:療程結(jié)束，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 for Windows 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素的比較(±s)

與同組治療前比較，△P ＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，☆P ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腸道菌群的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腸道菌群的比較(±s，lgCFU/g)

表3 兩組患者治療前后腸道菌群的比較(±s，lgCFU/g)

與同組治療前比較，△P ＜0.05，* P ＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，☆P ＜0.05

3 討論

近年來(lái)腸道菌群失調(diào)、腸黏膜屏障功能在肝衰竭發(fā)病過(guò)程中備受關(guān)注。臨床已有報(bào)道［2，3］，慢性重型肝炎患者存在嚴(yán)重腸道微生態(tài)改變，雙歧桿菌、擬桿菌數(shù)量顯著減少，腸桿菌、酵母菌數(shù)量顯著增加。由于肝臟功能嚴(yán)重受損，通過(guò)改變膽汁的分泌、減少腸道的血供和蠕動(dòng)等多種因素，導(dǎo)致腸道菌群之間、腸道菌群與機(jī)體之間的微生態(tài)平衡被打破［4，5］。腸道菌群紊亂失調(diào)，腸黏膜細(xì)胞之間緊密連接下降、通透性增高，使腸黏膜的屏障功能減弱，造成大量腸源性內(nèi)毒素易位進(jìn)入門脈系統(tǒng)，同時(shí)慢性肝病時(shí)肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞的代謝和清除內(nèi)毒素的能力下降，從而導(dǎo)致血漿內(nèi)毒素水平的增高，加重了肝臟的打擊。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將肝衰竭歸屬于“急黃、瘟黃”范疇，以黃疸為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)辨證中不同的黃疸證患者的腸道菌群亦有不同的特點(diǎn)［6］:陽(yáng)黃證腸道菌群失調(diào)表現(xiàn)為腸球菌、腸桿菌的顯著增多;陰黃證腸道菌群失調(diào)表現(xiàn)為雙歧桿菌、乳酸桿菌減少。中醫(yī)“脾”在維持正常腸道菌群生態(tài)平衡方面有著重要的作用。

研究顯示［7～9］，健脾益氣、清熱利濕中藥具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。溫性藥物如砂仁，能使經(jīng)抗生素治療后腸道菌群失調(diào)的小鼠腸道中乳酸桿菌的數(shù)量再次恢復(fù)，成為優(yōu)勢(shì)菌群，增加腸道菌群多樣性。

溫陽(yáng)解毒化瘀方由附片、白術(shù)、茵陳、丹參、赤芍、薏苡仁組成。方中赤芍性味苦、微寒，重用之以清熱解毒、涼血化瘀;附片溫補(bǔ)脾腎，防苦寒傷胃，兩者寒溫并用為君藥;配伍茵陳、丹參為臣藥，以配合君藥加強(qiáng)清熱化濕，活血化瘀的功效;再佐以白術(shù)、薏苡仁以健脾燥濕，防諸藥損傷脾胃。全方在傳承對(duì)肝衰竭黃疸證“清熱利濕、涼血解毒、活血化瘀”治法的基礎(chǔ)上，重視溫陽(yáng)健脾。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)［10，11］:溫陽(yáng)解毒化瘀方可增加腸道sIgA 分泌;降低門靜脈及結(jié)腸內(nèi)毒素水平。本臨床研究結(jié)果顯示:治療組患者治療后腸道菌群發(fā)生明顯的改變，雙歧桿菌的菌落數(shù)增加，腸桿菌的菌落數(shù)下降，血清內(nèi)毒素較治療前明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明溫陽(yáng)解毒化瘀方能改善HBV 相關(guān)性肝衰竭患者腸道菌群失調(diào)，從而減輕內(nèi)毒素血癥，提高臨床療效，值得進(jìn)一步臨床運(yùn)用。其作用機(jī)理也仍有待于進(jìn)一步深入地研究與探討。

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