滕惠琴 齊艷艷 張盛杰 王秀虹 劉 瑋 王麗鳳 明利平 成 揚(yáng) 陳建杰△

1.上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院二病區(qū)(上海，201299) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)為HBV 感染高發(fā)區(qū)，一般人群HBsAg 陽(yáng)性率為7.18%，核苷(酸)類(lèi)藥物已經(jīng)成為抗病毒治療的常用藥物，其中拉米夫定(LAM)使用時(shí)間最長(zhǎng)，而該藥物隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)其耐藥率也逐年升高，其1年、2年、3年耐藥變異發(fā)生率約為14%，38%，49%［1］。HBV 對(duì)拉米夫定耐藥后可導(dǎo)致肝病進(jìn)展惡化甚至肝衰竭。目前各國(guó)指南均明確指出針對(duì)拉米夫定耐藥建議加用阿德福韋酯(ADV)或替諾福韋(TDF)。中醫(yī)藥治療也是我國(guó)防治CHB 的主要措施，其辨證論治的個(gè)體化與CHB極具個(gè)體化的免疫發(fā)病機(jī)制非常契合。在我國(guó)CHB按照中醫(yī)的辨證分為5 型［2，3］。我院自擬疏肝健脾湯聯(lián)合阿德福韋酯治療拉米夫定耐藥肝郁脾虛型的CHB 患者，與不加用疏肝健脾湯治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10 月-2013年3 月我院門(mén)診及住院的CHB 患者80 例，其中已剔除了失訪(fǎng)的2 例。中醫(yī)辨證按照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂的CHB 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)辨證為肝郁脾虛證［4］，西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取的病例LAM 治療超過(guò)6 個(gè)月后HBV DNA 由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或大于治療前2lg copy/ml，或伴ALT 升高，或YMDD (酪氨酸-蛋氨酸-天門(mén)冬氨酸-天門(mén)冬氨酸)變異檢測(cè)陽(yáng)性。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表將入選病例隨機(jī)分為聯(lián)合疏肝健脾湯組和對(duì)照組各40例。聯(lián)合疏肝健脾湯組中男29 例，女11 例;年齡18～60 歲，平均(30.1 ±5.6)歲;病程18 月～15.5年，平均(6.5 ±3.6)年。對(duì)照組中男26 例，女14例;年齡21～57 歲，平均(32.4 ±4.2)歲;病程1.5～16年，平均(5.2 ±4.5)年。兩組病例中慢性肝炎輕度分別為26 例、28 例，中度14 例、12 例。均排除合并其他病毒如巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、HCV、HDV、HIV 重疊感染;肝硬化、肝功能衰竭、自身免疫性疾病、藥物性肝病，酒精性肝病以及肝癌;半年內(nèi)應(yīng)用過(guò)干擾素或免疫調(diào)節(jié)劑治療者。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組:拉米夫定片100mg/次，1次/d +阿德福韋酯片10mg/次，1 次/d。疏肝健脾湯組:在對(duì)照組使用的藥物基礎(chǔ)上加服疏肝健脾湯。藥物組成:柴胡、八月札、茯苓、苦參各12g，枳殼、炒白術(shù)、陳皮各9 g，炙黃芪15g (浦東新區(qū)養(yǎng)和堂連鎖藥房統(tǒng)一加工備置)，1 劑/ d，煎湯200ml，分兩次口服。兩組患者入組后均治療觀察12 個(gè)月，其中疏肝健脾湯組患者加用疏肝健脾湯治療12 個(gè)月停用，兩組均隨訪(fǎng)觀察6 個(gè)月。兩組患者在治療觀察12 個(gè)月后繼續(xù)使用拉米夫定+阿德福韋酯治療。兩組治療觀察期間均不加用降轉(zhuǎn)氨酶、其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)藥物。

1.3 觀察項(xiàng)目 肝功能(ALT，AST，TBiI)于治療前、治療后每3 個(gè)月、隨訪(fǎng)的第6 個(gè)月各檢測(cè)1 次;HBV DNA 于治療后每3 個(gè)月、隨訪(fǎng)第6 個(gè)月各檢測(cè)1 次;T 細(xì)胞亞群于治療前、治療后6 及12 個(gè)月、隨訪(fǎng)的第6 個(gè)月各檢測(cè)1 次;HBV 基因耐藥變異株于治療后6 及12 個(gè)月、隨訪(fǎng)第6 個(gè)月各檢測(cè)1 次;中醫(yī)癥候積分按總積分定為4 級(jí):正常(0～5 分)、輕度(6～10 分)、中度(11～15 分)、重度(16～20 分)。每3 個(gè)月統(tǒng)計(jì)積分1 次;于治療前、治療6個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能，記錄患者不良事件發(fā)生情況。

1.4 檢測(cè)方法 生化指標(biāo)的試劑由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供，采用雅培C8000 全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。HBV DNA 檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量法 (＜102copy/ml)，試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供，采用ABI7500 儀檢測(cè)。T 細(xì)胞亞群+NK 細(xì)胞的試劑由蘇州生物基因公司提供，采用BECKMAN COULTER 儀檢測(cè)。YMDD 耐藥變異株采用核酸擴(kuò)增、熒光標(biāo)記探針?lè)?，試劑由杭州博賽基因診斷技術(shù)有限公司提供，采用ABI3130 儀檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料結(jié)果以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能變化情況 疏肝健脾湯組患者的ALT 在治療后3、9、12 個(gè)月的改善優(yōu)于對(duì)照組，AST 在治療后6、9、12 個(gè)月的改善也優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者治療前后肝功能變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后肝功能變化比較(±s)

與對(duì)照組同時(shí)段比較，* P ＜0.05

2.2 兩組患者治療后HBV DNA 變化情況 疏肝健脾湯組患者治療后HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率雖然大于對(duì)照組，但治療后的3、6、12 個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，而在治療后9 個(gè)月、隨訪(fǎng)第6 個(gè)月兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者治療后HBV DNA 變化比較［n (%)］

2.3 兩組患者治療前后T 細(xì)胞亞群變化情況 疏肝健脾湯組患者在治療后6 個(gè)月外周血CD4+水平較治療前明顯上升，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在治療后12 個(gè)月、隨訪(fǎng)6 個(gè)月CD8+水平明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，治療后6、12 個(gè)月CD4+/CD8+比值雖有增高，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，而在隨訪(fǎng)后6 個(gè)月CD4+/CD8+比值兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者治療前后T 細(xì)胞亞群變化比較(±s)

表3 兩組患者治療前后T 細(xì)胞亞群變化比較(±s)

與對(duì)照組同時(shí)段比較，* P ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后癥候改善情況比較 疏肝健脾湯組臨床癥候積分下降明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組中醫(yī)癥候平均積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見(jiàn)表4)。

2.5 不良反應(yīng) 疏肝健脾湯組中有一過(guò)性胃腸道不適癥狀患者3 例，表現(xiàn)輕微，未停藥并調(diào)整中藥后癥狀緩解。兩組病例治療過(guò)程中無(wú)血常規(guī)及腎功能等其他異常改變。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

3 討論

眾所周知，拉米夫定是第一個(gè)臨床治療HBV 感染的口服核苷類(lèi)藥物。拉米夫定為雙脫氧核苷類(lèi)似物，為逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，最初用于治療HIV 感染，近10 多年來(lái)將其用于乙型肝炎的抗病毒治療。拉米夫定進(jìn)入HBV 感染細(xì)胞后磷酸化為三磷酸拉米夫定而發(fā)揮作用。三磷酸拉米夫定既是HBV 聚合酶的抑制劑，又是聚合酶的底物，作用靶位是HBV 聚合酶反轉(zhuǎn)錄活性區(qū)酪氨酸、蛋氨酸、門(mén)冬氨酸、門(mén)冬氨酸(YMDD)基因序列。拉米夫定的抑制作用持續(xù)整個(gè)治療過(guò)程，同時(shí)可使血清ALT 降至正常。長(zhǎng)期使用可顯著改善肝臟壞死、炎癥，減輕或阻止肝臟纖維化的進(jìn)展［6，7］。因其降低HBV DNA 水平確切而快速，且服用方便，不良反應(yīng)少，在CHB 抗病毒中發(fā)揮過(guò)重要作用，但隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，因出現(xiàn)YMDD 變異而耐藥的風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加［8～10］。阿德福韋酯口服后為腸黏膜細(xì)胞所吸收，并緩慢釋放入血，在血液或組織器官中迅速被酯酶酯化進(jìn)入人體后水解為阿德福韋，與三磷酸脫氧腺苷競(jìng)爭(zhēng)，從而抑制HBV 的逆轉(zhuǎn)錄酶，導(dǎo)致HBV DNA 鏈延長(zhǎng)終止。所以該藥上市后用于治療拉米夫定耐藥的療效已有較多的報(bào)道［11］。該藥物也有一定的局限性，一是抗HBV 的作用相對(duì)較弱，二是少數(shù)患者可出現(xiàn)腎功能損害。因此，尋找中藥聯(lián)合治療拉米夫定耐藥患者，對(duì)于提高臨床療效，防治耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭具有積極治療的意義。高月求［12］認(rèn)為，中藥治療一直是我國(guó)防治CHB 的主要措施，其辨證論治的個(gè)體化與CHB極具個(gè)體化的免疫發(fā)病機(jī)制非常契合。已有大量研究證實(shí)，中醫(yī)藥在抗肝臟炎癥、抗肝纖維化等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但在直接抑制病毒復(fù)制的近期療效方面與干擾素、核苷(酸)類(lèi)似物存在一定差距。進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治和整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)作用，從免疫調(diào)控方面研究中醫(yī)藥作用機(jī)制研發(fā)新藥，可能是提高中醫(yī)藥防治CHB 的突破口。古籍有云:“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”;“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。中醫(yī)認(rèn)為，肝為“剛臟”，性喜柔潤(rùn)，肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)。提示CHB 患者每易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，脾失運(yùn)化。在CHB 患者中有肝郁氣滯，又有脾虛的復(fù)雜證候者非常多見(jiàn)。我院陳建杰教授自行研制的疏肝健脾湯以疏肝理氣、健脾化濕為主，方中柴胡是疏肝解郁之要藥，枳殼和八月札加強(qiáng)柴胡的疏肝理氣的功能;茯苓、白術(shù)和黃芪健脾益氣化濕;苦參清中下焦之熱;陳皮理氣運(yùn)脾調(diào)中，共奏清熱解毒利濕、疏肝健脾扶正之功。有研究表明［13，14］:白術(shù)、黃芪、柴胡能提高機(jī)體免疫，黃芪能提升植物血凝素誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率，提高細(xì)胞免疫功能，同時(shí)能增加自然殺傷細(xì)胞和單核巨噬系統(tǒng)功能，誘生機(jī)體產(chǎn)生干擾素，從而抑制HBV 的復(fù)制。在張盛杰等［15］及婁萬(wàn)爽［16］的研究中，疏肝健脾方治療CHB 肝郁脾虛證的療效已得到了肯定。

通過(guò)本研究觀察經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理得出結(jié)論:加用疏肝健脾湯的治療組患者在肝功能復(fù)常、臨床癥候改善、HBV DNA 陰轉(zhuǎn)、增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能等方面均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)。由此提示中藥疏肝健脾湯聯(lián)合阿德福韋酯治療拉米夫定耐藥的肝郁脾虛型CHB 患者，不僅能改善其肝功能及臨床癥候，同時(shí)也通過(guò)提高機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)，增強(qiáng)了機(jī)體抑制HBV 復(fù)制的能力。

本研究對(duì)于此類(lèi)患者的遠(yuǎn)期療效及持續(xù)病毒應(yīng)答情況、病毒變異耐藥和停藥后反彈等情況均在進(jìn)一步地隨訪(fǎng)中，我們將進(jìn)一步證實(shí)疏肝健脾湯的療效，以期為此類(lèi)患者的治療提供新的選擇。

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