楊祖愔 車曉艷 濮紅萍

功能訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床觀察

楊祖愔 車曉艷 濮紅萍

目的探討功能訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽困難改善情況。方法將120例腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例，試驗(yàn)組給予高壓氧結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練、針灸及中醫(yī)中藥治療，對(duì)照組給予針灸及中醫(yī)中藥治療。分別在治療后的1、2、3、4周進(jìn)行療效的判斷。結(jié)果試驗(yàn)組患者癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論功能訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙是一種有效的方法。

高壓氧；功能訓(xùn)練；腦卒中；吞咽困難

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱腦血管意外，是指腦血管疾病的患者，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。其病因較多、發(fā)病較快、病情復(fù)雜、病程較長、康復(fù)較慢、致殘率高。吞咽障礙是卒中患者的臨床表現(xiàn)，有時(shí)甚至是唯一的癥狀［1］。根據(jù)評(píng)估的時(shí)機(jī)和方法不同，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%［2］。本研究采用合適的功能鍛煉結(jié)合高壓氧、針刺等治療卒中后吞咽障礙，為改善患者預(yù)后，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象

選取我院康復(fù)科及中醫(yī)科腦卒中后吞咽困難患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組60例，男34例，女26例，年齡45～85歲，平均（53.4±4.5）歲，病程（27.5±4.1）d。對(duì)照組60例，男36例，女24例，年齡60～74歲，平均（65.40±7.1）歲，病程（30±6.8）d。2組患者在性別、年齡、發(fā)病情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例符合第四屆全國腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床診斷及CT或MRI檢查。吞咽困難評(píng)級(jí)采用洼田吞咽能力評(píng)定法為1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽。

2 研究方法

2.1 試驗(yàn)組

2.1.1 高壓氧療法：高壓氧艙壓力2～2.5個(gè)大氣壓，穩(wěn)壓吸氧1 h，1次／d，10 d為1個(gè)療程。

2.1.2 功能恢復(fù)訓(xùn)練：（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣擊、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運(yùn)動(dòng)、按摩等。頜運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，唇運(yùn)動(dòng)可以改善食物或水從口中漏出。（2）促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺子或壓舌板給予阻力。（3）感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。（4）吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸反射調(diào)節(jié)較常用。（5）聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖。（6）喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動(dòng)牽引力。（7）咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。（8）空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動(dòng)作，有吸入危險(xiǎn)的病人則做空吞咽動(dòng)作。（9）頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。（10）呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣—憋氣—咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射［3］。

2.1.3 特殊的吞咽技術(shù)［4］：（1）空吞咽與交互吞咽：該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。（2）側(cè)方吞咽：該技術(shù)可能除去梨狀隱窩部的殘留食物。（3）點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。（4）聲門上吞咽［5］：該技術(shù)適用語言反射延遲或減低、聲門閉合遲緩而發(fā)生吞咽前或吞咽時(shí)吸入的病人。（5）超聲門上吞咽［6］：這一吞咽技術(shù)有助于閉合喉前庭入口，增加舌根后縮的力量，清除會(huì)厭谷內(nèi)存留的食物。

2.1.4 針刺：（1）操作方法：常規(guī)消毒，選直徑0.3 mm，長40～50 mm毫針，針與頭皮呈15°～20°夾角，將針快速刺入頭皮下，指下阻力減小后與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，達(dá)到針刺該穴的深度后快速捻轉(zhuǎn)1～2 min，留針30 min，1次／d，10次為1療程。（2）體針選穴，主穴以內(nèi)關(guān)、水溝、風(fēng)府、風(fēng)池、啞門、廉泉為主，上肢取患側(cè)肩、曲池、合谷，下肢取患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、太沖等穴。常規(guī)消毒，選刺內(nèi)關(guān)，進(jìn)針30 mm，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min，其他穴位施平補(bǔ)平法留針30 min，1次／d，10次為1療程。

2.1.5 中藥治療：用通竅活血湯加減治療卒中后吞咽障礙者，體弱年齡較大者可用［7］。黃芪、桃仁、地龍、川芎、節(jié)菖蒲、桔梗、膽星、天麻、枳殼各15 g，莪術(shù)、焦白術(shù)、甘草、水蛭各10 g，1劑／d。

2.2 對(duì)照組 僅選用針刺和中藥治療的方法。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 吞咽功能分級(jí)：1級(jí)（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下；2級(jí)（良）：≥2次咽下，不嗆咳；3級(jí)（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）：≥2次咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

2.3.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。分別在1、2、3、4周進(jìn)行療效的判斷。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組吞咽功能比較 試驗(yàn)組56例患者是有效的，評(píng)分均為1級(jí)（優(yōu)），4例患者符合5級(jí)，屬經(jīng)治療無效。對(duì)照組48例患者是有效的，評(píng)分為1級(jí)（優(yōu)），12例患者符合5級(jí)，屬經(jīng)治療無效。

3.2 2組療效比較 2組對(duì)吞咽障礙的恢復(fù)均有效，但是相比較而言，試驗(yàn)組的總有效率高出對(duì)照組33.3%，試驗(yàn)組前2周恢復(fù)較快，而對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間較長，以第4周為主。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組療效均顯著增高（P＜0.01），見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間療效比較（n＝60）

4 討論

腦卒中是老年人的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病和死亡都與年齡有十分密切的關(guān)系［8］。隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年腦卒中的醫(yī)療和康復(fù)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。腦卒中后吞咽功能障礙更是給患者帶來巨大的生活負(fù)擔(dān)。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人有一定療效，但現(xiàn)代吞咽康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)上有一定的局限性，如需要病人主動(dòng)配合做吞咽器官的運(yùn)動(dòng)，病情嚴(yán)重、認(rèn)知障礙、精神情緒障礙的病人難以配合；有冠心病的腦卒中病人禁忌做聲門上吞咽手法［9］。而高壓氧治療可以彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)。把高壓氧治療與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于臨床，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發(fā)癥?？祻?fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，促進(jìn)病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細(xì)胞進(jìn)行功能重組或代償。高壓氧與康復(fù)醫(yī)學(xué)在適應(yīng)證上有相同的疾病譜，高壓氧與康復(fù)訓(xùn)練兩者結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙，在功效上起到了互補(bǔ)和加強(qiáng)。兩者結(jié)合能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，利于受損腦細(xì)胞修復(fù)，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，促進(jìn)舌下、舌咽、迷走神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于改善吞咽功能。需注意的是高壓氧治療和康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)的選擇。腦梗死病人確診后即可開始；腦出血病人在出血停止，病情穩(wěn)定1～2周，經(jīng)CT檢查無活動(dòng)性出血或血腫擴(kuò)大后即可開始高壓氧治療［10］。康復(fù)訓(xùn)練要盡早開始，康復(fù)訓(xùn)練越早，腦的可塑性越大，功能恢復(fù)也就越好［11?12］。WHO推薦康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為病人生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展48 h后［13］。本研究也證實(shí)，在病人生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展48 h后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的。

本研究結(jié)果表明：腦卒中后吞咽障礙病人采用高壓氧治療結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，病人飲水試驗(yàn)評(píng)分及吞咽療效評(píng)估總有效率均明顯優(yōu)于單純吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高壓氧治療結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練比中醫(yī)中藥結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練療效更好，能明顯改善病人的吞咽功能，提高病人的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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Clinical observation of functional training combined w ith hyperbaric oxygen therapy in patientsw ith dysphagia fol?low ing a stroke

YANGZu?yin．Department of ICU；CHE Xiao?yan，PU Hong?ping．Department ofAndrology，Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College，Nanjing University，Nanjing 210008，China

ObjectiveTo discuss the effect of functional training combined with hyperbaric oxygen therapy on the swallowing difficulty of patients who have developed dysphagia following a stroke.M ethods120 patients who suffered from dysphagia following a stroke were random ly divided into 2 groups，the experimental group and the control group（n＝60）.The experimental group was treated with hyperbaric oxygen，swallowing function training，acupuncture and traditional Chinesemedicine（TCM）.The control group was only treated with acupuncture and TCM.The therapeutic effectswere ex?amined 1，2，3 and 4 weeks after treatment respectively.ResultsCompared with control group，the clinicalmanifesta?tions were significantly improved in experimental group.The differences between 2 groups at 4 time points had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionsFunctional training combined with hyperbaric oxygen therapy is an effective method in treating dysphagia following a stroke.

hyperbaric oxygen；functional training；stroke；swallowing difficulty

R 493

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.008

2014?01?24）

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院內(nèi)課題（SR167）

210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院ICU（楊祖愔）；男科（車曉艷，濮紅萍）

車曉艷，Email：chexiaoyan000＠yahoo.cn