宋國林 譚旭宏 吳琴琴

·論 著·

老年患者床旁快速臨時起搏器安置術(shù)路徑的研究

宋國林 譚旭宏 吳琴琴

目的探討老年患者床旁快速臨時起搏器安置術(shù)路徑。方法回顧性分析2009年7月至2013年2月收治于本院ICU行床旁快速臨時起搏器安置術(shù)的老年患者（≥70歲）128例，其中右頸內(nèi)靜脈組25例、左鎖骨下靜脈組37例、右鎖骨下靜脈組27例和股靜脈組39例，比較各組間植入時間、起搏器電極脫落例數(shù)、并發(fā)癥等情況。結(jié)果各組間穿刺失敗和起搏器電極脫落例數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。左鎖骨下靜脈組成功植入時間明顯短于其余3組，右頸內(nèi)靜脈組總并發(fā)癥多于股靜脈組。結(jié)論從穿刺的并發(fā)癥方面、起搏失敗和起搏器電極脫落來說更趨向于經(jīng)股靜脈植入起搏器，如果出現(xiàn)植入困難或失敗后建議行左鎖骨下靜脈途徑。

老年人；臨時起搏器；路徑

老年患者心臟代償功能減弱，心血管病發(fā)病率較高，常合并有心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能障礙，臨時起搏器一般用于嚴(yán)重緩慢性心律失常的臨時搶救或預(yù)防性治療［1?2］。對于老年患者，由于血管基礎(chǔ)條件差，肺氣腫發(fā)生率高，穿刺失敗率和并發(fā)癥多，選擇植入起搏器途徑尤為重要，本研究探討老年患者在安裝床旁心臟臨時起搏器的不同路徑的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2009年7月至2013年2月我院收治的128例行床旁快速臨時起搏器安置術(shù)的老年患者，其中男78例，女50例，年齡70～91歲。按植入路徑分為右頸內(nèi)靜脈（RIJV）組25例、左鎖骨下靜脈（LSV）組37例、右鎖骨下靜脈（RSV）組27例和股靜脈（FV）組39例。

1.2 操作方法

1.2.1 RIJV組起搏器植入方法及起搏方式：植入臨時起搏器（Medtronic 5318型），臨時起搏器為普通二極電極，靜脈入路根據(jù)手術(shù)需要，頸內(nèi)靜脈組以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用Seldinger法穿刺術(shù)，植入6F動脈鞘管（Cordis公司生產(chǎn)），將二極電極（St.Jude Medical公司生產(chǎn)）經(jīng)動脈鞘沿靜脈逆行送入右心室（電極植入25～35 cm），在心電監(jiān)護(hù)上提示見完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R波寬大或有切跡，V1、V2呈現(xiàn)RS波，見頻發(fā)室性早搏或短陣室速時停送電極，將電極尾部的正負(fù)極與心臟臨時起搏器連接并開啟起搏器，調(diào)整起搏器感知靈敏度至2 mV，起搏電壓5 V，先以高于自身心率10～20次／min設(shè)定起搏頻率，檢查起搏器的感知和起搏情況，如起搏和感知功能良好，則將頻率設(shè)為50次／min。退出動脈鞘，并于穿刺部位縫合固定電極，穿刺部位紗布包扎。

1.2.2 LSV組和RSV組起搏器植入方法及起搏方式：以鎖骨中點(diǎn)下1～2 cm為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用Seldinger法穿刺術(shù)，植入6F動脈鞘管（Cordis公司生產(chǎn)），將二極電極（St.Jude Medical公司生產(chǎn)）經(jīng)動脈鞘沿靜脈逆行送入右心室（電極植入25～35 cm），其余步驟均同頸內(nèi)靜脈組。

1.2.3 FV組起搏器植入方法及起搏方式：以股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1 cm為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用Seldinger法穿刺術(shù)，植入6F動脈鞘管（Cordis公司生產(chǎn)），將二極電極（St. Jude Medical公司生產(chǎn)）經(jīng)動脈鞘沿靜脈逆行送入右心室（電極植入50～65 cm），其余步驟均同頸內(nèi)靜脈組。右股靜脈徑路者囑患者盡可能右下肢制動。術(shù)后如無抗凝禁忌證，常規(guī)低分子肝素抗凝，常規(guī)復(fù)查床旁X線胸片，起搏器放置時間不超過7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察4組患者臨時起搏器植入部位、植入時間、起搏器電極脫落、并發(fā)癥（血腫、感染、深靜脈血栓和氣胸）等發(fā)生情況。起搏器植入失?。菏中g(shù)30min內(nèi)不能植入起搏器，不能有效起搏為失敗，改為其他穿刺部位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較用方差分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 臨時起搏器植入老年患者共128例，其中緩慢性心律失常88例（其中嚴(yán)重竇性心動過緩12例、竇性停搏52例、房室傳導(dǎo)阻滯24例），快速性心律失常40例（室性心動過速15例、心室撲動9例、心室顫動16例）。心律失常原因包括急性心肌梗死22例、心肌炎3例、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂10例、阿?斯綜合征30例、對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常27例、外科術(shù)后36例。

2.2 不同途徑臨時起搏器植入后的情況 在臨時起搏器安植入路徑中，各組間的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；4組間植入時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中LSV組所需時間最少，其余3組間比較無差異性（P＞0.05）；RIJV組的總并發(fā)癥高于FV組（P＝0.038）；起搏器植入失敗和起搏器電極脫落比較各組間均無差異性（P＞0.05）。見表1。

表1 不同途徑臨時起搏器植入后的情況

3 討論

臨時心臟起搏方法有多種，包括心外膜起搏、心內(nèi)膜起搏及經(jīng)食管行心房、心室起搏等［4］，其中以經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏應(yīng)用最多，主要用于發(fā)病急、病情危重，不能搬動者，或外科手術(shù)需要起搏支持的，在沒有X線設(shè)備，而又需緊急起搏心腔時，在床旁安置臨時起搏器，能盡可能快速有效地?fù)尵然颊?，并能降低可能出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常致死并發(fā)癥，安置臨時起搏器為有心動過緩心臟病患者提供了一種安全保障措施［5?6］，對于圍術(shù)期置入保護(hù)性臨時起搏器可有效地提高心率，增加心排血量，改善心臟和其他重要臟器供血，防治術(shù)中和術(shù)后的緩慢性心律失常，為患者提供安全保障［7］。臨時起搏器是ICU必備設(shè)備之一，要求ICU醫(yī)生能熟練掌握，危重病的搶救要求爭分奪秒，需要ICU醫(yī)生快速準(zhǔn)確的判斷，掌握適應(yīng)證，短時內(nèi)及時安置臨時起搏器使患者渡過高危期，ICU尤其常見電解質(zhì)紊亂者，其出現(xiàn)惡性心律失常的變化極快，用藥較困難，需要高度警惕，根據(jù)適應(yīng)證情況盡早安置臨時起搏器，掌握安置技巧能在黃金時間內(nèi)予及時搶救，能大大提高搶救成功率。

從以往的研究多選用鎖骨下靜脈途徑，該靜脈粗大、變異小、距離心腔近，電極易到達(dá)右心室、穿刺處不易被污染、易于固定及調(diào)整電極等優(yōu)點(diǎn)。但老年患者由于血管基礎(chǔ)差，肺氣腫發(fā)生率高，體型消瘦者多，穿刺易失敗，并發(fā)癥多，通常認(rèn)為股靜脈放入臨時起搏器容易導(dǎo)致深靜脈血栓，但我們通過（1）臥床時抬高患肢；（2）術(shù)后鼓勵患者多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運(yùn)動；（3）囑多作深呼吸及咳嗽動作，定期翻身，變換體位，穿壓力梯度長襪等；（4）盡早解除臨時起搏器等方法后并未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。吳丹寧等［8］提出在危重癥急救中床邊經(jīng)股靜脈植入心臟臨時起搏器，方法便捷，可提高搶救成功率，不影響其他搶救措施進(jìn)行，無嚴(yán)重并發(fā)癥，這點(diǎn)和本研究顯示相同，但同時需警惕其他如肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［9］。我們所有植入臨時起搏器都未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前報道較多的是采用漂浮導(dǎo)管電極，認(rèn)為其操作簡便、時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但漂浮導(dǎo)管較軟，可操縱性差，價格昂貴，又需要充氣及放氣，有時可引起球囊破裂及空氣栓塞，如遇到三尖瓣嚴(yán)重反流，導(dǎo)管難以通過三尖瓣到達(dá)右心室。另外采用氣囊漂浮電極安置臨時起搏器不宜操作，耗時較長［10］，不利于心肺復(fù)蘇搶救，過去曾認(rèn)為普通電極插入帶有盲目性，但近年來有學(xué)者認(rèn)為用普通電極于床旁緊急臨時心臟起搏更有利于搶救危重患者［11?12］。而普通電極硬度較大，操縱性好，起搏參數(shù)穩(wěn)定，操作時根據(jù)心臟大小及穿刺點(diǎn)沿上腔靜脈?心房?心尖部的距離，適當(dāng)塑形電極頭端彎度成C形，緩慢送入，動作輕柔，只要送入過程中無明顯阻力，在預(yù)設(shè)長度下大部分可到達(dá)右室心尖，若在預(yù)設(shè)長度下未見心室起搏信號，則退出5 cm左右再適當(dāng)調(diào)整方向送入，或者拔出電極重新塑形送入。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)或心電圖出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯寬大畸形QRS波可判斷進(jìn)入右心室，并依據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)起搏圖形的電軸情況估測電極位置［13?14］，一般要求電極放置于右室心尖部易于固定，但也不必強(qiáng)求，只要起搏參數(shù)穩(wěn)定即可，本研究選擇的為普通電極。從本研究結(jié)果中顯示：LSV組穿刺時間是這4組中最快的，但在并發(fā)癥血腫、感染、血栓和氣胸方面，股靜脈植入起搏器的并發(fā)癥比起其他組有減少趨勢，而起搏失敗和起搏器脫落情況無差異，所以從穿刺部位來說，更趨向于經(jīng)股靜脈植入起搏器，如果出現(xiàn)植入困難或失敗后建議行左鎖骨下途徑。

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Study on implantation path of rapid bedside tem porary pacemaker in elderly patients

SONG Guo?lin，TAN Xu?hong，WU Qin?qin．Department of ICU，the Second Affiliated Hospital ofGuiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550003，China

ObjectiveTo investigate the implantation path of rapid bedside temporary pacemaker for elderly patients.M ethodsRetrospective analysis of the clinical data of 128 elderly patients（age≥70 years）whowere implan?ted with temporary pacemaker in ICU from July 2009 to February 2013 was conducted.25 patientswere implanted via right internal jugular vein（RIJV），37 patientswere implanted via left subclavian vein（LSV），27 cases and 39 patientswere im?planted via right subclavian vein（RSV）and femoral vein（FV）respectively.We evaluated the difference of operating time，the number of failure cases and complication rate between the four groups.ResultsNo differencewas found in the num?ber of puncture failure and pacemaker shedding cases between four groups.Implanting time of LSV group was shorter than that in the other three groups.More complications occurred in the right internal jugular vein group than the femoral vein group.ConclusionsPacemaker implantation via femoral vein has the inclination of less occurrence of puncture compli?cation，pacing failure and pacemaker shedding.Left subclavian vein path is recommended when the implantation is difficult or fails.

aged；temporary pacemaker；path

R 541.7

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.006

2014?02?26）

550003貴州省貴陽市，貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU