黃茂

前言
——老年呼吸系統(tǒng)感染診治進展

黃茂

黃茂 教授

呼吸系統(tǒng)感染是老年人最頻繁發(fā)生的感染，也是老年人最重要的死因之一。1901年，Osler就曾將肺炎描述為“老年人的朋友”。我國已于2000年步入老齡化社會。隨著老年人數(shù)量的增多，老年呼吸系統(tǒng)感染的相對數(shù)和絕對數(shù)都將大幅度增長，因此，正確、及時的診治刻不容緩。

隨著年齡增大，脊柱的解剖結構出現(xiàn)改變，脊柱彎曲度變大，致使老年人肺活量明顯下降。肺功能的下降、呼吸肌的力量減弱導致老年人在患有呼吸道疾病時更容易出現(xiàn)呼吸衰竭，而年齡越大，呼吸道的黏膜纖毛清除能力越差。老年人年齡增大可引起“炎性衰老”和“免疫衰老”。老年人社區(qū)獲得性肺炎的易感因素包括吸煙、酗酒、年齡、合并慢性病、體質量過輕或營養(yǎng)不良、性別、與兒童有規(guī)律接觸以及流感病毒感染等。老年人醫(yī)院獲得性肺炎的易感因素包括合并慢性疾病、使用廣譜抗生素、侵入性操作、住院時間長、長期臥床以及年齡等。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是老年人慢性支氣管炎的常見病原體，其中肺炎鏈球菌最常見。百日咳（百日咳博德特菌感染）、分支桿菌感染（鳥?胞內(nèi)分枝桿菌、其他非典型分枝桿菌和結核分枝桿菌）和由于反流導致的慢性吸入感染等呼吸系統(tǒng)感染，均可導致后天支擴。我國的研究發(fā)現(xiàn)，我國老年肺炎的主要病原菌是革蘭陰性桿菌。我國老年肺炎的病原體構成特點，與國外的老年肺炎病原體特點有差異。

老年人呼吸系統(tǒng)感染的臨床特點除了病原體多樣化外，還包括臨床癥狀不典型、常合并有多種基礎疾病、影像及實驗室檢查復雜多變、并發(fā)癥多、病情進展快、病程遷延以及預后不佳等。胸部影像及病原體檢查仍是老年肺部感染的主要診斷依據(jù)。反復多次痰培養(yǎng)，特別是入院3 d內(nèi)多次獲得相同的細菌，可視為有意義的致病菌。老年人出現(xiàn)不明原因的乏力、精神萎靡、食欲減退、呼吸困難、意識障礙等情況，無論是否伴有咳嗽、咳痰，應考慮肺部感染。除進行詳細的體格檢查和必要的輔助檢查，應重視和加強病史詢問。

治療老年呼吸系統(tǒng)感染時，應該正確理解和應用國內(nèi)外相關臨床指南，尤其不能照搬國內(nèi)外的一般成人診治指南沿用于老年人肺炎的診斷與治療。老年呼吸系統(tǒng)感染患者的合理用藥，必須綜合考慮老年人生理功能的特征性變化、基礎疾病合并用藥對抗菌藥物的影響、以及本地區(qū)病原菌分布和耐藥性等因素。老年人由于生理特點，導致藥物吸收改變；由于總體液和細胞外液與體質量的比例減少，可導致藥效或毒性增加；另外還存在肝臟代謝功能減弱，藥物清除逐漸降低，易發(fā)生藥物蓄積中毒等，應加以重視。

老年呼吸系統(tǒng)感染患者合并基礎病，要重視藥物間的相互作用對抗菌藥物的影響，尤其是藥動學方面的相互作用。影響口服藥物在胃腸道吸收的因素包括pH值、多價離子、胃腸運動、抗菌藥物的分布、代謝、經(jīng)腎排泄作用等因素。抗菌藥物的合理使用涉及藥物的選擇、給藥方案的制定（給藥途徑、用量、頻次、療程）、聯(lián)合用藥等。老年人抗菌藥物的合理使用還需考慮老年人生理、病理特點、基礎疾病及合并用藥的影響。其中老年重癥肺炎初始經(jīng)驗性治療要求“重錘猛擊”，后續(xù)靶向性治療采取“降階梯治療”。另外，還應根據(jù)藥效學／藥動學（PK／PD）特點優(yōu)化給藥方案，可根據(jù)病情適當增加抗感染治療療程，合理應用聯(lián)合用藥方案，也應注意對老年患者進行綜合治療以及支持治療。選取老年人的試驗性治療方案時，應兼顧抗微生物藥耐藥性。我國的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的耐藥狀況，均與國外報道有較大差別。應根據(jù)不同地區(qū)的病原體流行病學特點和耐藥現(xiàn)狀，合理選用抗感染治療方案。

2011年全國第六次人口普查（“六普”）發(fā)現(xiàn)，中國≥60歲人口為1.78億人，占13.26%，其中≥65歲人口為1.19億人，占8.87%，與2000年“五普”比較，分別上升了2.93%和1.91%。預計到2050年，我國≥60歲老年人占比將超過30%，社會進入深度老齡化階段。為了更好地診治老年人呼吸系統(tǒng)感染，同時受編輯部的委托，我們邀請了相關學科專家介紹了常見的、較多影響老年人生活質量的老年呼吸系統(tǒng)感染診治領域的最新進展，希望對廣大讀者有所裨益。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.001

2014?08?10）

江蘇省六大人才高峰課題（2010?WS?041）；江蘇省中醫(yī)藥局課題（LZ11090）；國家自然科學基金面上項目（81070025）；科技部重大專項?呼吸新藥臨床評價研究技術平臺（2011ZX09302?003?02）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科