黃茂

前言
——老年呼吸系統(tǒng)感染診治進(jìn)展

黃茂

黃茂 教授

呼吸系統(tǒng)感染是老年人最頻繁發(fā)生的感染，也是老年人最重要的死因之一。1901年，Osler就曾將肺炎描述為“老年人的朋友”。我國(guó)已于2000年步入老齡化社會(huì)。隨著老年人數(shù)量的增多，老年呼吸系統(tǒng)感染的相對(duì)數(shù)和絕對(duì)數(shù)都將大幅度增長(zhǎng)，因此，正確、及時(shí)的診治刻不容緩。

隨著年齡增大，脊柱的解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，脊柱彎曲度變大，致使老年人肺活量明顯下降。肺功能的下降、呼吸肌的力量減弱導(dǎo)致老年人在患有呼吸道疾病時(shí)更容易出現(xiàn)呼吸衰竭，而年齡越大，呼吸道的黏膜纖毛清除能力越差。老年人年齡增大可引起“炎性衰老”和“免疫衰老”。老年人社區(qū)獲得性肺炎的易感因素包括吸煙、酗酒、年齡、合并慢性病、體質(zhì)量過(guò)輕或營(yíng)養(yǎng)不良、性別、與兒童有規(guī)律接觸以及流感病毒感染等。老年人醫(yī)院獲得性肺炎的易感因素包括合并慢性疾病、使用廣譜抗生素、侵入性操作、住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床以及年齡等。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是老年人慢性支氣管炎的常見(jiàn)病原體，其中肺炎鏈球菌最常見(jiàn)。百日咳（百日咳博德特菌感染）、分支桿菌感染（鳥(niǎo)?胞內(nèi)分枝桿菌、其他非典型分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌）和由于反流導(dǎo)致的慢性吸入感染等呼吸系統(tǒng)感染，均可導(dǎo)致后天支擴(kuò)。我國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年肺炎的主要病原菌是革蘭陰性桿菌。我國(guó)老年肺炎的病原體構(gòu)成特點(diǎn)，與國(guó)外的老年肺炎病原體特點(diǎn)有差異。

老年人呼吸系統(tǒng)感染的臨床特點(diǎn)除了病原體多樣化外，還包括臨床癥狀不典型、常合并有多種基礎(chǔ)疾病、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展快、病程遷延以及預(yù)后不佳等。胸部影像及病原體檢查仍是老年肺部感染的主要診斷依據(jù)。反復(fù)多次痰培養(yǎng)，特別是入院3 d內(nèi)多次獲得相同的細(xì)菌，可視為有意義的致病菌。老年人出現(xiàn)不明原因的乏力、精神萎靡、食欲減退、呼吸困難、意識(shí)障礙等情況，無(wú)論是否伴有咳嗽、咳痰，應(yīng)考慮肺部感染。除進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，應(yīng)重視和加強(qiáng)病史詢問(wèn)。

治療老年呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，應(yīng)該正確理解和應(yīng)用國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南，尤其不能照搬國(guó)內(nèi)外的一般成人診治指南沿用于老年人肺炎的診斷與治療。老年呼吸系統(tǒng)感染患者的合理用藥，必須綜合考慮老年人生理功能的特征性變化、基礎(chǔ)疾病合并用藥對(duì)抗菌藥物的影響、以及本地區(qū)病原菌分布和耐藥性等因素。老年人由于生理特點(diǎn)，導(dǎo)致藥物吸收改變；由于總體液和細(xì)胞外液與體質(zhì)量的比例減少，可導(dǎo)致藥效或毒性增加；另外還存在肝臟代謝功能減弱，藥物清除逐漸降低，易發(fā)生藥物蓄積中毒等，應(yīng)加以重視。

老年呼吸系統(tǒng)感染患者合并基礎(chǔ)病，要重視藥物間的相互作用對(duì)抗菌藥物的影響，尤其是藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用。影響口服藥物在胃腸道吸收的因素包括pH值、多價(jià)離子、胃腸運(yùn)動(dòng)、抗菌藥物的分布、代謝、經(jīng)腎排泄作用等因素?？咕幬锏暮侠硎褂蒙婕八幬锏倪x擇、給藥方案的制定（給藥途徑、用量、頻次、療程）、聯(lián)合用藥等。老年人抗菌藥物的合理使用還需考慮老年人生理、病理特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病及合并用藥的影響。其中老年重癥肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求“重錘猛擊”，后續(xù)靶向性治療采取“降階梯治療”。另外，還應(yīng)根據(jù)藥效學(xué)／藥動(dòng)學(xué)（PK／PD）特點(diǎn)優(yōu)化給藥方案，可根據(jù)病情適當(dāng)增加抗感染治療療程，合理應(yīng)用聯(lián)合用藥方案，也應(yīng)注意對(duì)老年患者進(jìn)行綜合治療以及支持治療。選取老年人的試驗(yàn)性治療方案時(shí)，應(yīng)兼顧抗微生物藥耐藥性。我國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的耐藥狀況，均與國(guó)外報(bào)道有較大差別。應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的病原體流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，合理選用抗感染治療方案。

2011年全國(guó)第六次人口普查（“六普”）發(fā)現(xiàn)，中國(guó)≥60歲人口為1.78億人，占13.26%，其中≥65歲人口為1.19億人，占8.87%，與2000年“五普”比較，分別上升了2.93%和1.91%。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)≥60歲老年人占比將超過(guò)30%，社會(huì)進(jìn)入深度老齡化階段。為了更好地診治老年人呼吸系統(tǒng)感染，同時(shí)受編輯部的委托，我們邀請(qǐng)了相關(guān)學(xué)科專家介紹了常見(jiàn)的、較多影響老年人生活質(zhì)量的老年呼吸系統(tǒng)感染診治領(lǐng)域的最新進(jìn)展，希望對(duì)廣大讀者有所裨益。

R 563.1

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.001

2014?08?10）

江蘇省六大人才高峰課題（2010?WS?041）；江蘇省中醫(yī)藥局課題（LZ11090）；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81070025）；科技部重大專項(xiàng)?呼吸新藥臨床評(píng)價(jià)研究技術(shù)平臺(tái)（2011ZX09302?003?02）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科