顧 雪

中期妊娠以往多采用鉗刮術、依沙吖啶、水囊引產(chǎn)等方法，因均為侵襲性操作，較易出現(xiàn)感染，宮頸損傷等并發(fā)癥。隨著米非司酮伍前列腺素藥物流產(chǎn)在臨床的成功應用，探索安全有效終止中期妊娠的藥物引產(chǎn)方法已經(jīng)成為計劃生育臨床工作者的重心。本文回顧2009年1月－2012年12月在本院采用米非司酮配伍米索前列醇和依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)的臨床資料，以探索最佳中期妊娠引產(chǎn)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月－2012年12月對98 例孕16～24 周來本院自愿要求終止妊娠的年齡15～38 周歲健康婦女，隨機分2 組:A 組為米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)，B組為依沙吖啶羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)。術前2 組患者簽藥物流產(chǎn)及終孕引產(chǎn)同意書，行常規(guī)婦科檢查，陰道分泌物常規(guī)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查、均無異常。B 超確定宮內(nèi)妊娠及胎盤位置，排除前置胎盤，并且無藥流及羊膜腔內(nèi)依沙吖啶引產(chǎn)禁忌證。

1.2 給藥方法 A 組:第1 天晚8 點口服米非司酮(25 mg/片)2 片，第2 天早8 點口服2 片，晚8 點服2 片，第3 天早6點常規(guī)消毒外陰，陰道后穹隆置入米索前列醇(200 μg/片)2片。(用藥前排空膀胱，用藥后臥床休息1 h。米非司酮總量150 mg，服藥前后2 h 禁食水)。觀察3 h 后如無腹痛或陰道流血，再次陰道后穹窿放置1 片米索前列醇，(陰道后穹窿放置米索前列醇片最多不超過4 次)。B 組:行羊膜腔穿刺注入依沙吖啶(50 mg/支)2 支。觀察宮縮、陰道流血、藥物不良反應及并發(fā)癥，出院前常規(guī)輔助清宮術。

1.3 觀察指標 規(guī)律宮縮至分娩時間，產(chǎn)時產(chǎn)后陰道出血量，胎盤胎膜殘留情況，宮頸管成熟情況，引產(chǎn)成功率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用±s表示，組間比較用t 檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 療效標準(1)引產(chǎn)成功:末次用米索前列醇24 h 內(nèi)妊娠物完全排出，陰道出血量少，以及24 h 內(nèi)部分妊娠物排出，陰道持續(xù)出血多于月經(jīng)量，但宮頸成熟好，易于鉗刮;羊膜腔注入依沙吖啶后72 h 內(nèi)胎盤胎膜完全排出，胎盤胎膜部分殘留行清宮術。(2)引產(chǎn)失敗:末次用米索前列醇24 h 內(nèi)無或少量陰道出血，無妊娠物排出且宮頸管成熟差，宮口未擴張;羊膜腔注入依沙吖啶后72 h 胎兒胎盤未排出。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 規(guī)律宮縮至分娩時間、產(chǎn)時產(chǎn)后陰道出血量、宮頸管成熟情況及胎盤胎膜殘留，2 組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P 值均＜0.05);2 組引產(chǎn)成功率接近，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 種方法的臨床療效比較(n，%)

2.2 藥物不良反應與并發(fā)癥 A 組有6 例出現(xiàn)惡心嘔吐，未做處理，2 例出現(xiàn)低熱，未超過38℃，未予以特殊處理。B 組有4 例出現(xiàn)惡心嘔吐，3 例出現(xiàn)宮頸裂傷，產(chǎn)后及時發(fā)現(xiàn)給予縫合。98 例中無出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后感染，藥物過敏性休克等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

米非司酮是一種類固醇抗孕激素制劑［1］，是孕酮的拮抗劑，直接作用于宮頸螺旋動脈上的雌激素受體［2］，影響子宮螺旋動脈胎盤血供，可使內(nèi)源性前列腺素合成增加導致蛻膜與絨毛膜分離，胎盤胎膜易于完全剝離［3］，影響妊娠的維持，并進一步促進宮縮和軟化宮頸，利于孕卵排出，米非司酮對抗孕酮作用，使子宮肌處于興奮狀態(tài)，并能提高其對前列腺素敏感性。米索前列醇是前列腺素的衍生物，對各期妊娠均有興奮作用，有抑制子宮頸膠原的合成［4］、擴張和軟化子宮頸的作用。依沙吖啶作用于胎盤組織，使其變性壞死，胎盤組織細胞破壞，溶酶體崩解釋放大量磷酸酯酶，使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列醇引起子宮收縮而致流產(chǎn)，但無軟化宮頸作用。依沙吖啶引產(chǎn)多在注藥24 h 后宮縮發(fā)動，48 h 內(nèi)胎兒及胎盤排出。2種藥物同時作用于蛻膜、子宮肌、子宮頸發(fā)揮其終止妊娠的作用從而達到良好的效果。故兩者序貫合用可顯著增高或誘發(fā)子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度，可提高完全流產(chǎn)率。

16～24 周妊娠引產(chǎn)成功與否與有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴張等綜合因素相關，宮頸達到一定程度的成熟，軟化，加上宮縮的發(fā)動，使宮口有效擴張，從而完成引產(chǎn)過程。雖然2 種方法的成功率相近，但依沙吖啶在用藥后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至分娩時間明顯比米非司酮配伍米索前列醇要長(P＜0.05)，痛苦較大，產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量明顯多于米非司酮配伍米索前列醇(P＜0.05)，胎盤、胎膜殘留率也明顯高于米非司酮配伍米索前列醇(P＜0.05)，其臨床療效明顯低于米非司酮配伍米索前列醇，本實驗結(jié)果與有關報道一致［5］。另外依沙吖啶引產(chǎn)致宮頸管不夠成熟，宮頸擴張的潛伏期延長，強烈的宮縮作用于不成熟的宮頸引起宮縮乏力，而產(chǎn)程延長易造成胎盤胎膜殘留，陰道出血增多，甚至宮頸裂傷，同時羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)是經(jīng)腹穿刺，是種有創(chuàng)性操作，易發(fā)生穿刺部位出血感染等并發(fā)癥。而米非司酮配伍米索前列醇，能有效的促進宮頸成熟，減少胎盤胎膜殘留以及宮頸裂傷，即使對于終止妊娠失敗者如及時行鉗夾術時大多無需擴宮及二次清宮，手術難度及損傷明顯變小，同時也避免了腹部穿刺操作?？紤]到16～24 周妊娠，孕囊已充滿宮腔，胎盤面積較大，蛻膜組織較厚，遂出院前常規(guī)輔助清宮術，以避免以往此方法終止妊娠蛻膜或胎盤胎膜排出不完全，使陰道流血時間延長，出血多，感染，月經(jīng)恢復慢等不適。

近年來應用米非司酮配伍米索前列醇終止較大孕周妊娠案例越來越多，尤其對臨床上較為棘手的特殊病例［6］而需終止妊娠者，如剖宮產(chǎn)術后2年內(nèi)妊娠者，其為羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)禁忌癥，以及近期行多次人流者、宮頸極度傾屈者、頸管細長堅韌及子宮畸形等特殊病例，因依沙吖啶引產(chǎn)易發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮，宮頸不成熟，胎兒易從薄弱部位娩出，造成軟產(chǎn)道損傷，而藥物流產(chǎn)效果臨床滿意值得推廣。

綜上所述，雖然2 種引產(chǎn)方法均無嚴重的藥物不良反應及術后并發(fā)癥，但米非司酮配伍米索前列醇行16～24 周妊娠引產(chǎn)較依沙吖啶更安全、有效、經(jīng)濟、可靠、痛苦小，因而值得臨床推廣使用。

［1］樂 杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:374.

［2］徐玉靜，歐陽振波，劉 萍，等.磁共振成像在子宮肌瘤動脈栓塞術中的應用價值［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(4):305-307.

［3］柏軒宇.米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)術用于中晚期妊娠的臨床觀察［J］.航空航天醫(yī)藥，2010，21(10):71.

［4］郁志娟.米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流產(chǎn)的臨床觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2008，5(33):34.

［5］王 群.米非司酮配伍米索前列醇用于終止中期妊娠的臨床效果［J］.中外醫(yī)學研究，2010，8(9):17.

［6］楊曉云，劉傳勇.米非司酮配伍米索前列醇用于終止高危及中期妊娠療效分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2005，21(12):1355-1356.